Análisis de TSH en el Embarazo: Valores Normales y Consideraciones Clave
La Tirotropina, conocida como TSH, es una hormona fundamental producida en la glándula hipófisis o pituitaria, cuya función principal es estimular la actividad de la glándula tiroides. Su acción permite la producción de dos hormonas tiroideas esenciales: la Tiroxina (T4) y la Triyodotironina (T3). La TSH se encarga de regular los niveles de T4 y T3 en la sangre, permitiendo que se mantengan dentro de un rango saludable. En algunas enfermedades, sin embargo, los niveles de T4 y T3 pueden variar independientemente de la TSH.
El análisis de TSH es una herramienta clave para diagnosticar y monitorear trastornos tiroideos, facilitando la identificación temprana y la gestión de estas condiciones. Para realizar esta prueba no es necesaria una preparación especial, aunque es esencial informar al médico sobre cualquier medicamento en uso, ya que algunos pueden interferir con los resultados de la TSH.
Es importantísimo también determinar los niveles de TSH (hormona producida por la hipófisis y que estimula la glándula tiroidea) junto con los de la hormona tiroidea T4L (libre en plasma) y los anticuerpos antitiroideos nada más conocer que estás embarazada: cuanto antes lo sepamos mejor, tras test gestación positivo.
Valores de Referencia de TSH Durante el Embarazo
Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos en la glándula tiroidea materna. Puesto que el tiroides del feto no inicia su actividad hasta la semana 18-20 de la gestación, la glándula tiroidea materna debe realizar un esfuerzo de adaptación ante un incremento de los requerimientos de yodo y de la producción de hormonas tiroideas.
Debido a las importantes modificaciones de las concentraciones de las hormonas tiroideas y de la TSH que se producen a lo largo de la gestación, los valores de referencia para estas hormonas deberían establecerse no solo para cada trimestre de la gestación, sino además para cada zona/población y con las técnicas propias, e idealmente en una muestra amplia de población gestante con una nutrición de yodo óptima y autoinmunidad tiroidea negativa.
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Cuando no se disponga de estos valores de referencia propios, diversas sociedades científicas han establecido las siguientes recomendaciones para el diagnóstico de normofunción tiroidea en mujeres embarazadas:
- La Endocrine Society de forma conjunta con otras sociedades científicas internacionales declara que el límite superior de TSH durante el primer trimestre de gestación debe ser inferior a 2,5mUI/L e inferior a 3,0mUI/L durante el segundo y tercer trimestres.
- La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) en su guía para el diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación considera como adecuados valores de TSH inferiores a 2,5mUI/L durante el primer trimestre de gestación y menores de 3,0mUI/L durante el segundo y tercer trimestres.
- La American Thyroid Association en sus guidelines for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum de 2011:
- Recomienda los siguientes valores de referencia:
- Primer trimestre de gestación: 0,1< TSH<2,5mUI/L.
- Segundo trimestre de gestación: 0,2
- Tercer trimestre de gestación: 0,3
- Tercer trimestre de gestación: 0,3
- Define el HC durante la gestación cuando los valores de TSH se encuentran por encima de 2,5mUI/L junto a los de tiroxina libre (T4L) disminuidos. En las mujeres que presenten TSH ≥10mUI/L, con independencia de los valores de T4L, se consideran afectas de HC.
- Define el HSC durante la gestación cuando los valores de TSH se encuentran por encima de 2,5mUI/L y los de T4L son normales.
- Recomienda los siguientes valores de referencia:
El acuerdo de la mayoría de sociedades en establecer como normales en el primer trimestre de gestación valores de TSH inferiores a 2,5mUI/L, no solo se fundamenta en la proximidad de este punto de corte al percentil 97,5 sino en la mayor morbilidad materno-fetal asociada a valores superiores a dicho límite.
Por tanto, un valor de TSH dentro del habitual rango de referencia (0,4-4,0mUI/L) puede diagnosticar de forma errónea como «normal» a una mujer embarazada afecta de un HSC, por lo que la mayoría de sociedades han ratificado dichos puntos de corte en las guías publicadas durante 2012. Muy recientemente, el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la SEEN, de forma conjunta con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, ha publicado un documento de consenso para el cribado universal de la disfunción tiroidea en la población gestante, para cuyo desarrollo e implantación en el ámbito nacional requiere, entre otras condiciones, la homogenización de los valores de referencia de TSH durante la gestación entre los distintos laboratorios clínicos de nuestro país.
Interpretación de los Niveles de TSH
- Niveles elevados de TSH: Generalmente indican hipotiroidismo, siendo la tiroiditis crónica (o Enfermedad de Hashimoto) una causa común.
- Niveles bajos de TSH: Pueden estar asociados con hipertiroidismo o, en menor medida, con alteraciones en la glándula pituitaria que limitan la producción de TSH.
Los valores de referencia para la TSH pueden variar ligeramente según el laboratorio y el método de análisis. Es importante recordar que estos valores pueden ajustarse dependiendo de la edad, el estado de embarazo o condiciones específicas del paciente.
Implicaciones Clínicas del Análisis de TSH
- Confirmación del diagnóstico: Aunque la TSH regula la actividad tiroidea, sus niveles no siempre reflejan por completo el estado de la tiroides.
- Detección de condiciones subclínicas: En el hipotiroidismo y el hipertiroidismo subclínico, la TSH puede estar fuera de rango mientras que T4 y T3 permanecen normales.
- Distinción de causas hipofisarias o tiroideas: En casos de alteración en la hipófisis, los niveles de TSH pueden no reflejar adecuadamente la función de la tiroides.
- Evaluación de la conversión de T4 a T3: La mayoría de la T3 proviene de la conversión de T4.
Hipotiroidismo Subclínico y Tratamiento Durante el Embarazo
El hipotiroidismo materno clínico y el subclínico tienen consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. Incluida en el banco de preguntas el 06/11/2019. Una pregunta similar se contestó en 2017 (ver abajo). Se ha actualizado la búsqueda y tras la revisión realizada podemos resumir que para iniciar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo habría que tener en cuenta las cifras de TSH y la presencia de anti-TPO, sin que exista un total consenso en los diferentes documentos seleccionados.
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El SE de BMJ Best Practice sobre el hipotiroidismo primario explica que en la mujer embarazada se recomienda el tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo subclínico cuando la TSH es mayor del rango de referencia específico para el embarazo y los anti-TPO son positivos.
En nuestro medio, el documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición sobre el manejo de la disfunción tiroidea en la gestación (2015) considera hipotiroidismo subclínico en el embarazo la presencia de T4 normal con TSH <10 y >P 97,5 de los valores de referencia propios. Cuando se ha detectado el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina si anti-TPO positivos; en caso de anti-TPO negativos sugieren iniciar tratamiento ante TSH >4 μUI/ml; también plantean iniciar tratamiento si TSH > P97,5 independientemente de los niveles de anti-TPO.
En cuanto a las dosis de inicio recomiendan: TSH > P97,5 y < 5 μU/ml (o en su defecto 2,5-5): 25-50 μg; TSH 5-8 μU/ml: 50-75 μg; TSH > 8 μU/ml: 75-100 μg. Como alternativa sugieren iniciar a dosis media de 1,2 μg/kg. Y considerar un inicio progresivo en caso de que el tratamiento se vaya a iniciar a dosis altas (≥ 100 μg/día).
El tratamiento para el hipotiroidismo se basa en proporcionar a la mujer esa hormona que le falta. Esto se hace mediante una hormona tiroidea sintética llamada levotiroxina, idéntica a la que produce el cuerpo de forma natural y que ayuda a corregir esos niveles bajos en sangre. Junto a esta hormona, es conveniente modular el sistema inmune a través del descanso, la actividad física o la alimentación, como vimos cuando hablamos sobre hipotiroidismo y fertilidad.
Recomendaciones de Tratamiento Según Niveles de TSH y Anti-TPO
| Condición | Recomendación | Calidad de la Evidencia |
|---|---|---|
| TSH por encima del rango específico para el embarazo y anti-TPO positivos | Tratar con levotiroxina | Moderada |
| TSH > 10 mU/L y anti-TPO negativos | Tratar con levotiroxina | Baja |
| TSH entre 2,5 mU/L y el límite superior para el embarazo con anti-TPO positivos | Considerar levotiroxina | Moderada |
| TSH entre el límite superior específico en el embarazo y 10mU/L con anti-TPO negativos | Considerar levotiroxina | Baja |
| TSH normal (o menor de 4 mU/L si los valores de referencia del embarazo no están disponibles) con anti-TPO negativos | No dar levotiroxina | Alta |
Consideraciones Adicionales
Lo ideal sería programar la gestación y asegurar niveles adecuados antes de quedar embarazada, así como conocer si existen anticuerpos tiroideos positivos o no. Este dato es muy importante pues muchas mujeres tienen anticuerpos, manteniendo los niveles de la hormona tiroidea dentro de los límites normales. Estas pacientes, al quedar embarazadas, necesitarán mucha más cantidad de dicha hormona y no serán capaces de fabricarla, por lo que los endocrinos suelen tratarlas con hormona tiroidea nada más conocer su estado.
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Toda mujer en edad fértil debería tomar sal yodada y si desea gestación, comenzar tratamiento con yodo un año antes y valorar la hormona tiroidea tras dos o tres meses del inicio de la toma del yodo. Hay mujeres que curiosamente al empezar dicha toma, ya sea con la sal o con medicamentos que lo contienen, desarrollan un efecto contrario al que se desea unas pocas semanas después de ingerirlo: es decir, disminuyen la formación de la hormona tiroidea. Este efecto es pasajero y no debe ocurrir precisamente cuando la mujer se acaba de quedar embarazada porque puede tener consecuencias deletéreas sobre el desarrollo del cerebro del embrión.
Las pacientes con diagnostico establecido de hipotiroidismo deben ser instruidas para aumentar su dosis habitual de yodo un 50 por ciento desde que la prueba de embarazo sea positiva. Estas pacientes deben ser posteriormente remitidas al endocrinólogo para su control. No debemos esperar a que les den cita para tratarlas ya que ésta puede demorarse unas semanas, que pueden ser cruciales para el desarrollo cerebral del embrión.
Recomendaciones prácticas:
- Antes de la semana 20 de embarazo:
- Si T4L > 9 y TSH < 2,5 no tratar.
- Si T4L < 9 y/o TSH entre 2,5-3,5: iniciar tratamiento con 50 microgramos de hormona tiroidea y remitir al endocrinólogo.
- Después de la semana 20 de embarazo:
- Si TSH < 3 no tratar.
El tratamiento con hormona tiroidea se debe administrar en ayunas y separado de la administración de hierro y calcio.
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