Cáncer de Mama y Embarazo: Una Guía Detallada
El cáncer de mama es el tumor maligno que con mayor frecuencia aparece en mujeres embarazadas, tras el parto o durante la lactancia. Durante la edad reproductiva la mujer puede padecer diversos tipos de cáncer, y el de mama es el más comúnmente diagnosticado durante el embarazo.
Introducción
Cáncer de mama asociado a embarazo se define como todo cáncer de mama diagnosticado durante el periodo del embarazo y hasta 1 año tras el alumbramiento.
El concepto de cáncer de mama asociado al embarazo incluye no solamente las neoplasias malignas que son diagnosticadas durante la gestación, sino también las que aparecen un año después del parto.
A pesar de que cada vez tenemos más información en este tema, los datos disponibles siguen siendo débiles.
En este artículo nos proponemos compartir la información más relevante respecto al estudio y el tratamiento de esta compleja asociación entre cáncer de mama y embarazo.
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Epidemiología
Hay algunas estimaciones de la incidencia de cáncer de mama en embarazo. Smith et al reportaron una incidencia de 13 casos/100,000 nacidos vivos en Estados Unidos. Un reporte europeo informa de que esta entidad ha incrementado entre 1963 y 2000 de 16.0 a 34.4 casos/100,000 nacidos vivos.
Diagnóstico y Etapificación
No se conocen factores de riesgo específicos de cáncer de mama en el embarazo. Se conocen en general los factores de riesgo de cáncer de mama no asociado a embarazo.
Las portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 no tienen especial riesgo de cáncer de mama en el embarazo, solo el riesgo intrínseco de cáncer de mama en general.
Durante el embarazo, las mamas sufren un cambio fisiológico importante, como es el aumento de tamaño y densidad. Esto puede dificultar la detección de masas anormales de pequeño tamaño, demorándose el diagnóstico de cáncer de mama.
El cuadro clínico más común está dado por un nódulo o tumor en la mama, muchas veces confundido y subestimado por los cambios propios del embarazo, como hipertrofia, mamas congestivas y con mayor volumen, causa frecuente del retardo en el diagnóstico.
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Por eso durante el embarazo el cáncer de mama es diagnosticado en etapas localmente avanzadas y con pronóstico menos favorable.
En los casos de cáncer metastásico, el cuadro clínico depende del sitio de daño específico, similar al cáncer de mama no asociado a embarazo.
Durante la gestación se deben realizar revisiones periódicas con el ginecólogo, y si este detecta cualquier alteración en la exploración física de la mama, es preciso realizar las pruebas diagnósticas necesarias sin retrasarlas hasta después del parto.
Uso de Imágenes
La ultrasonografía es el método de elección para el estudio inicial tanto de la mama como para evaluación de metástasis axilares, en cuello o en hígado. La ultrasonografía no emite radiación y ayuda a distinguir si el nódulo es de naturaleza sólida o quística, así como las características de bordes, etc. Es un método de gran utilidad para la detección de ganglios axilares en un 90% de los casos.
La mamografía supone un riesgo mínimo de exposición a radiación para el feto, siempre que se emplee la protección adecuada. La mamografía podría utilizarse con protección adecuada al feto, emite 0.4 mrad (5 rad es el nivel conocido como causante de posibles malformaciones congénitas). En caso de utilizar este método, será porque el resultado cambie la decisión respecto al abordaje de tratamiento.
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La mamografía es la única técnica que puede determinar la presencia y extensión de posibles microcalcificaciones.
Es posible realizar con tranquilidad ecografía abdominal y radiografía de tórax, con protección sobre el feto.
La resonancia magnética (RM) puede ser utilizada durante el embarazo. Cuando con ultrasonido no tenemos los datos suficientes, la RM hace su papel, siempre y cuando los resultados obtenidos por el estudio cambien una decisión clínica respecto a un procedimiento diagnóstico o de tratamiento.
Aunque no emite radiación, hay dudas sobre el potencial tóxico del gadolinio.
La gammagrafía ósea (o rastreo óseo) no se considera indispensable como estudio de extensión o etapificación del cáncer de mama durante el embarazo. Se prefieren otros métodos como la RM para el rastreo de algún sitio específico donde se sospecha daño.
Se debe evitar la realización de TAC/PET-TAC, debido a la elevada radiación que puede recibir el feto.
Respecto a la tomografía por emisión positrónica (PET), al momento no contamos con información útil disponible respecto a cáncer de mama y embarazo. Por otra parte, aún no es un estándar para el estudio de cáncer de mama en general, a excepción de casos muy específicos. La disponibilidad de TC-PET en nuestro medio es mínima.
Es el diagnóstico definitivo de la lesión y se puede realizar de manera segura con una punción aspiración de aguja fina (PAAF) o con una biopsia de la zona guiada por ecografía. La biopsia de corte es sin duda el estudio estándar y definitivo para confirmación diagnóstica.
En nuestros días es indispensable que sea método de corte, ya que el tejido obtenido es útil para el estudio de biomarcadores por inmunohistoquímica, como receptores hormonales para estrógeno y progesterona, HER2neu (C-Erb-2), Ki-67, p53 u otros.
Asimismo este estudio nos da información valiosa para el pronóstico, como el grado de diferenciación y la permeación vasculolinfática, entre otros.
Tratamiento
Antes de aplicar cualquier tipo de tratamiento, tanto el feto como la madre deben ser evaluados cuidadosamente por un médico obstetra con experiencia en embarazo de alto riesgo para determinar crecimiento del feto, líquido amniótico, función placentaria y estado de la madre. Siempre debe llevar a cabo el tratamiento un grupo multidisciplinario con las especialidades básicas de la oncología más un médico especializado en obstetricia y un pediatra neonatólogo.
El tratamiento del cáncer de mama estará condicionado, esencialmente, por la edad gestacional en el momento del diagnóstico.
Cirugía
La cirugía se puede llevar a cabo de forma segura durante cualquier periodo del embarazo. El tratamiento quirúrgico puede ser realizado en cualquier momento del embarazo. Los procedimientos por anestesiología son seguros, los fármacos anestésicos son seguros para el feto y la madre.
El tipo de cirugía que se recomiende debe seguir los mismos criterios que en la mujer no embarazada, favoreciendo el uso de cirugías conservadoras siempre que sea posible. El tipo de cirugía para el cáncer de mama durante el embarazo debe seguir en general los mismos lineamientos que para pacientes no embarazadas.
Tanto la mastectomía como la cirugía conservadora de mama son factibles con mínimo riesgo postoperatorio. La cirugía conservadora de mama ya no es una contraindicación durante el embarazo, siempre y cuando se elija apropiadamente a las pacientes para este tipo de procedimiento.
El equipo multidisciplinario oncológico, en conjunto con el médico anestesiólogo, el obstetra y el neonatólogo, deberá tomar el cuidado y la atención de cualquier complicación materna (dolor, sangrado, fiebre, infección, trombosis, etc.) o fetal (hipoxia, hipotensión, hipoglucemia, etc.).
Si se realiza la técnica del ganglio linfático centinela, debe evitarse el colorante azul (Patent Blue®) ya que conlleva un pequeño riesgo de reacción anafiláctica materna y de sufrimiento fetal subsiguiente. Respecto a la aplicación de la técnica de ganglio centinela, esta no es recomendable usando azul patente, por la alta posibilidad de reacciones anafilácticas en la madre, con posible repercusión en el feto.
Algunos reportes avalan la seguridad del procedimiento con el uso de radiocoloide; la radiación emitida por este elemento es 0.1-0.2 Gy, y llegan al campo del abdomen y el feto solo 0.00045 Gy. Sin embargo, el procedimiento debe ser discutido por el equipo multidisciplinario y la paciente.
Posiblemente, hasta que no se demuestre de manera definitiva la seguridad de estas técnicas, sería más recomendable efectuar una linfadenectomía axilar reglada.
Radioterapia
En las mujeres embarazadas con cáncer de mama, deben sopesarse cuidadosamente los beneficios y los inconvenientes de la radioterapia, teniendo también en cuenta los posibles riesgos fetales. El uso de radioterapia no se hace indispensable en la gran mayoría de los casos de cáncer de mama en embarazo, debido a que la cirugía y el tratamiento sistémico son las modalidades frecuentemente aplicadas en este periodo.
En general la radioterapia no se recomienda durante el embarazo, y debe postergarse si está indicada después del alumbramiento.
La sensibilidad a la radiación de los tejidos fetales y los riesgos de toxicidad relacionados con la radiación dependen de la edad gestacional.
En cuanto a las indicaciones paliativas, las metástasis en la región pélvica y en el abdomen bajo suelen estar demasiado cerca del feto. Para todas las indicaciones posibles, las estimaciones de dosis deben individualizarse en función de la anatomía individual de la paciente embarazada, calculando con precisión la dosis estimada que se administrará al feto, incluida la influencia del blindaje protector aditivo, y optimizando las técnicas de tratamiento y los parámetros relacionados con la infraestructura de tratamiento.
La radioterapia, obligatoria tras cualquier cirugía conservadora, está formalmente contraindicada durante el embarazo por sus posibles efectos nocivos sobre el feto, tales como retrasos de crecimiento, anormalidades neurológicas, mutaciones cromosómicas, etc.
Tratamiento Sistémico
Quimioterapia
Actualmente hay suficientes datos que avalan el uso de quimioterapia durante el embarazo. Sin embargo, los efectos citotóxicos dependerán de la edad gestacional en que se aplique.
Durante los primeros 10 días del embarazo (periodo de fertilización e implantación), se determina el desarrollo normal del embrión. En este periodo no se recomienda el uso de quimioterapia.
Asimismo, durante el periodo de organogénesis (embriogénesis) entre el octavo día y la décima semana de la concepción, no se debe utilizar quimioterapia debido a la alta posibilidad de malformaciones congénitas, básicamente durante el primer trimestre.
Durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, ocurre esencialmente crecimiento y maduración; en general, en este periodo es muy segura la aplicación de quimioterapia, no se asocia a anomalías fetales.
A pesar de eso, algunos autores han reportado restricción en el crecimiento, prematuridad y supresión hematopoyética.
Los lineamientos para la aplicación de quimioterapia son iguales que para pacientes no embarazadas, dependen de la etapa clínica y características biológicas específicas del cáncer. En el plan integral del tratamiento, deberá de considerarse el momento oportuno para la cirugía y la radioterapia.
La aplicación de quimioterapia puede ser en plan adyuvante, neoadyuvante o paliativo, según corresponda el caso y la etapa clínica de la enfermedad, siempre y cuando sea después del primer trimestre del embarazo. Pueden ser utilizados esquemas estándar como son adriamicina y ciclofosfamida (AC), epirubicina y ciclofosfamida (EC), 5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida (FAC), 5-fluorouracilo, epirubicina y ciclofosfamida (FEC) y taxanos (paclitaxel semanal o docetaxel cada 3 semanas).
Estos medicamentos, que son la base del tratamiento del cáncer de mama, no tienen riesgos especiales para la madre ni para el feto. Es posible usar dosis densas de quimioterapia si así se considera.
Otros medicamentos activos contra cáncer de mama pueden ser utilizados también durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, como los platinos (cisplatino y carboplatino), otros antimetabolitos (capecitabina y gemcitabina) y vinorelbina, entre otros.
Algunos autores resaltan la importancia que tienen los cambios farmacocinéticos de los medicamentos durante el embarazo; entre otros, cambios en el incremento del sistema hematopoyético, aumento en la tasa de filtrado glomerular y cambios hormonales y en la función hepática.
Para variedades especiales como el cáncer inflamatorio, se sabe que la respuesta clínica es igual que en pacientes no embarazadas, pero no se ha analizado gran número de casos en este contexto.
Las dosis de quimioterapia deben ser calculadas de la misma manera que para pacientes no embarazadas, basadas en la superficie corporal total. Son pocos los reportes del paso de medicamentos citotóxicos a través de la barrera placentaria.
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