Anemia Fetal: Causas y Tratamiento
El cansancio suele ser un síntoma del embarazo, pero si se acompaña de fatiga, palidez o taquicardia pueden ser señal de anemia durante la gestación. Algo que puede ser muy normal porque las necesidades de hierro aumentan en esta etapa. Pero a veces la anemia ya estaba presente en el organismo de la madre.
¿Qué es la anemia?
Los niveles bajos de glóbulos rojos o de hemoglobina en la sangre producen anemia. Esta enfermedad dificulta el transporte del oxígeno desde los pulmones hasta todos los puntos de nuestro cuerpo. Es normal que durante un embarazo los niveles de hemoglobina y glóbulos rojos disminuyan, y que las necesidades de oxígeno aumenten.
Síntomas de la anemia en el embarazo
Cansancio, fatiga y poca resistencia al ejercicio físico son los síntomas principales, que a veces pasan desapercibidos porque se consideran normales dentro del embarazo. Su sangre está preparada para compensar niveles bajos de oxígeno. Sin embargo, si la anemia es muy prolongada y grave se retrasará su crecimiento, incluso puede aparecer sufrimiento fetal.
Causas de la anemia en el embarazo
Para mantener un número adecuado de glóbulos rojos en sangre con una hemoglobina adecuada se necesitan vitaminas y minerales que participan en su producción. Pero durante el embarazo las necesidades de hierro aumentan y en ocasiones la dieta no es suficiente. La falta de hierro es la causa más común de la anemia, pero no es la única. También se puede desarrollar anemia si no se toma la cantidad suficiente de ácido fólico o vitamina B12, si la mujer pierde mucha sangre, o debido a ciertas enfermedades o trastornos de la sangre hereditarios como son la anemia drepanocítica o de células falciformes.
Falta de ácido fólico y vitamina B12. Provocan las llamadas anemias megaloblásticas, pero es mucho más frecuente el déficit de ácido fólico. De vitamina B12 existen reservas hasta para un año entero en un cuerpo sano. Este nutriente no es sólo necesario para la correcta formación de glóbulos rojos, sino que también se necesita para el buen desarrollo del sistema nervioso del embrión y su déficit provoca enfermedades como la espina bífida.
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También es importante tener en cuenta que en ocasiones la anemia real es algo menor de lo que marcan las analíticas, ya que durante el embarazo aumenta la cantidad de líquido en la sangre y se produce un fenómeno de “hemodilución”.
Diagnóstico de la anemia en el embarazo
A lo largo del embarazo, cada vez que el médico te manda hacer unos análisis de sangre (en general, uno por trimestre) prestará mucha atención a los niveles de hemoglobina, al número de hematíes o glóbulos rojos presentes en tu sangre y a la cantidad de hierro que tienes almacenada. La anemia es la complicación hematológica más común en Obstetricia. Es la disminución en la concentración de hemoglobina en sangre, con reducción del valor del hematocrito.
¿Cómo saber si la embarazada está anémica? La anemia puede provocar cansancio y fatiga, así como palidez y taquicardia. Todo esto es debido a que al haber menos glóbulos rojos que puedan transportar oxígeno por la sangre, el corazón debe trabajar más aumentando la frecuencia cardíaca. Sin embargo, también es posible que la embarazada no tenga ningún síntoma, especialmente si se trata de una anemia leve. Para salir de dudas, el ginecólogo hace un análisis de sangre en la primera consulta prenatal que le permite detectar una posible anemia.
Tratamiento de la anemia en el embarazo
La embarazada debe consultar con el médico si sufre alguno de los síntomas antes descritos de manera continuada a lo largo del día, durante mucho tiempo. La falta de hierro, ácido fólico y vitamina B12 se corrigen con suplementos vitamínicos. En el caso del suplemento de hierro, hay que tener en cuenta que puede provocar náuseas y vómitos. Se debe consultar con el médico si así ocurre y tomarlo siempre que sea posible con zumo de naranja, porque aumenta su absorción. Lo ideal es prevenir estas carencias con una dieta completa y análisis de sangre frecuentes.
La dosis de hierro recomendada en el embarazo es de 30 mg diarios, es decir más del 30% de la dosis habitualmente indicada. Si los análisis indican que existe anemia, los médicos recetan un suplemento de hierro de 60 a 120 mg por día o más. Para absorber la mayor cantidad de hierro posible, lo mejor es tomar las tabletas de hierro con el estómago vacío, ya sea con agua o con zumo de naranja (la vitamina C ayuda a la absorción).
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Comer alimentos ricos en hierro en el embarazo te ayudará a prevenir la anemia ferrópenica que a menudo sufren las gestantes. Para cubrir la dosis de hierro adecuada a todas las mujeres embarazadas se les recomienda comer alimentos ricos en hierro. La carne roja es la mejor opción, aunque la carne de ave (carne oscura), otras carnes y los mariscos también son buenas fuentes.
Entre los alimentos ricos en hierro que no provienen de animales se encuentran los siguientes: legumbres, tofu, pasas, dátiles, ciruelas, higos, albaricoques, patatas (con piel), brócoli o brécol, remolachas, vegetales de hoja verde, panes integrales y cereales fortificados con hierro.
El bebé cubre su necesidad de hierro tomando su parte antes de que la madre tome la suya. Sin embargo, las embarazadas que estén anémica durante los dos primeros trimestres, corren más riesgos de tener un parto prematuro o un bebé de bajo peso.
Transfusiones de sangre intrauterinas en anemia fetal por isoinmunización a Rh
La enfermedad hemolítica del recién nacido, que correspondía a unas de las causas frecuentes de mortalidad perinatal, es cada vez menos frecuente y su mortalidad está casi erradicada gracias al mayor conocimiento de su fisiopatología, el desarrollo de herramientas sensibles de diagnóstico, un adecuado y efectivo programa de profilaxis, y la posibilidad de tratamiento intraútero mediante transfusión sanguínea fetal.
Fue a comienzos de los años sesenta cuando Lilley realizó las primeras transfusiones intraperitoneales bajo visión de rayos X. Posteriormente, en los años ochenta, Rodeck publicó la realización de la primera transfusión intravascular a través de una aguja colocada en la arteria umbilical, procedimiento guiado bajo visión fetoscópica.
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Aunque la isoinmunización a Rh corresponde a la indicación más frecuente para realizar una transfusión sanguínea intraútero, otras causas de anemia, como isoinmunización por otros antígenos irregulares, infección por parvovirus B-19, alfatalasemias y la anemia por hipovolemia secundaria a muerte de un gemelo en gestaciones monocoriales, también se tratan de forma satisfactoria con esta técnica.
Diagnóstico de sospecha y seguimiento de fetos anémicos
A partir de los estudios de Mari et al7 se ha remplazado a la amniocentesis como prueba de diagnóstico de esta condición. Ésta se realizaba para medir la bilirrubina en el líquido amniótico como expresión de la destrucción de glóbulos rojos en la anemia hemolítica por isoinmunización a Rh. Actualmente, el diagnóstico de sospecha y seguimiento de los fetos anémicos se realiza midiendo la velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media (VSP-ACM) mediante el uso de Doppler en ecografía.
En el caso de isoinmunización eritrocitaria, los fetos con riesgo de anemia, en pacientes con una historia previa de embarazos gravemente afectados o en pacientes con títulos de anticuerpos > 15 U/ml (equivalente a una dilución de 1/128) son valorados con VSP-ACM cada 1 a 2 semanas y se indica la realización de una cordocentesis para medir la concentración de hemoglobina en aquellos fetos en los cuales se encuentra una VSP-ACM elevada por encima de 1,5 desviaciones estándar (DE) sobre la media o en aquellos con ascitis.
Si se demuestra anemia fetal en la cordocentesis, definida como hemoglobina fetal por debajo del percentil 5 de la normalidad, se procede en el mismo momento a la transfusión intrauterina.
Consideraciones para transfusiones posteriores
Para calcular la necesidad de transfusiones posteriores se debe tener en cuenta que aunque VSP-ACM es útil en identificar fetos anémicos antes de la primera transfusión, su utilidad es más débil en fetos ya transfundidos, aumentando en este caso los falsos positivos de esta prueba. De este modo, el momento de una nueva transfusión va a depender de la concentración de hemoglobina fetal postransfusional y se calculará estimando la tasa promedio de descenso diario de hemoglobina fetal que es 0,4g/dl tras la primera transfusión y 0,3g/dl tras la segunda.
Resultados de un estudio sobre transfusiones sanguíneas intrauterinas
Durante un período de 25 meses, desde agosto de 2007 hasta septiembre de 2009, se realizaron en la unidad de medicina fetal del hospital Virgen de las Nieves de Granada 53 transfusiones de sangre fetales por isoinmunización a Rh en un total de 15 pacientes. Se realizaron 5 transfusiones intracardíacas fetales entre las semanas de gestación 19 y 22 + 6 días, debido a dificultades técnicas en estos casos para el acceso al cordón umbilical. Todas transcurrieron sin complicaciones relacionadas con el procedimiento. El resto de las transfusiones se realizaron en cordón umbilical.
Antes de la primera transfusión, el porcentaje de anemias graves descritas como déficit de hemoglobina ≥ 6g/dl con respecto a la media fue del 73,3% (11/15) y de anemias moderadas, descritas como déficit de hemoglobina ≥ 4g/dl y < 6g/dl fue del 13,3% (2/15). Antes de la segunda transfusión, el porcentaje de anemias graves fue del 53,8% (7/13) y moderadas del 30,7% (4/13). Antes de la tercera y sucesivas transfusiones, dichos porcentajes fueron 16% (4/25) y 56% (14/25), respectivamente.
Globalmente, en un 82,7% de los casos con anemia fetal, la VPS-ACM estaba sobre 1,5 DE sobre la media y en 1,8% de las ocasiones la velocidad de la cerebral estaba aumentada y el feto presentaba una hemoglobina normal.
Al seleccionar sólo los casos antes de la primera transfusión (n=15), todos los fetos presentaban elevación de la VSP-ACM y todos menos un caso presentaron anemia. Posteriormente, 13 casos fueron sometidos a una segunda transfusión. La tasa de detección de anemia fetal de la VPS-ACM en estos casos fue de un 85% y no se detectaron falsos positivos. Después de dos o más transfusiones, la detección descendió a un 72% y se mantuvo la ausencia de falsos positivos.
De los 53 procedimientos realizados se produjo un único accidente que correspondió a un trombo en el cordón umbilical que provocó bradicardia fetal mantenida, tras pérdida de la conciencia materna durante la transfusión. El embarazo estaba de 33 + 3 semanas de gestación y se realizó una cesárea de urgencia; se obtuvo un recién nacido de 2.330g, una puntuación en la prueba de Apgar de 5/7, que evolucionó posteriormente con normalidad.
La edad gestacional promedio a la cual se realizó la primera transfusión fue 26,2 (19,1-32,4) semanas. La segunda transfusión se realizó en una edad gestacional promedio de 27,1 (20,3-32,8) semanas, mientras que tres o más transfusiones se realizaron a las 29,7 (22,3-35) semanas como promedio.
Lamentablemente, sólo 13 fetos sobrevivieron. Hubo un caso de muerte fetal intraútero de causa desconocida en una paciente derivada a nuestro centro por sospecha de anemia fetal y que seguimos desde las 18 semanas. Se produjo además una muerte neonatal en una paciente referida a nuestro centro, que tenía un antecedente de muerte intraútero por isoinmunización anti-D en la semana 28.
Tabla 1. Tipos de anticuerpos maternos encontrados y frecuencia
| Tipo de anticuerpo | Frecuencia |
|---|---|
| Anti-D | X |
| Anti-C | Y |
| Anti-Kell | Z |
Tabla 2. Edad gestacional al parto y supervivencia fetal
| Variable | Valor |
|---|---|
| Edad gestacional al parto | Promedio: A semanas |
| Supervivencia fetal | 13/15 |
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