Situación Fetal Indiferente: Definición y Relevancia en el Embarazo
La situación fetal es un término médico que hace referencia a la posición del feto dentro del útero materno en relación con el eje longitudinal de la madre.
El conocimiento de la situación fetal es crucial para la planificación del parto.
Tipos de Situación Fetal
La situación longitudinal es la más común y puede ser de dos tipos:
- Cefálica: cuando la cabeza del feto se dirige hacia el canal del parto.
- Podálica: cuando los pies del feto se dirigen hacia el canal del parto.
La situación transversal se da cuando el eje largo del feto se sitúa perpendicular al de la madre. Esta situación es menos común y generalmente se asocia a partos complicados.
La situación oblicua es una posición intermedia entre la longitudinal y la transversal, y es aún menos común.
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Diagnóstico de la Situación Fetal
El diagnóstico de la situación fetal se realiza normalmente mediante una exploración física y puede confirmarse mediante una ecografía.
Durante la exploración física, el profesional de la salud puede palpar el abdomen de la madre para determinar la ubicación del feto.
Por ejemplo, un feto en situación cefálica longitudinal normalmente puede ser entregado a través de un parto vaginal, mientras que un feto en situación transversal o podálica puede requerir una cesárea para garantizar una entrega segura.
La Ecografía en la Determinación de la Situación Fetal
En los tiempos actuales, la ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo entre las exploraciones que se han incorporado en los últimos años a la práctica obstétrica diaria.
No resulta fácil encontrar un método diagnóstico tan útil, práctico y rentable como los ultrasonidos.
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En obstetricia, se empezó a utilizar en España hacia el año 1969, y hoy día es una exploración imprescindible.
Nadie se imagina controlar un embarazo sin "ver" el feto en la pantalla del ecógrafo.
Es habitual que a todas las gestantes se practique una media de 4-5 exploraciones durante el embarazo.
Es evidente que, en los últimos 30 años, la ecografía ha revolucionado y ha creado una nueva obstetricia.
Esta técnica, año tras año, ha sido objeto de constante renovación y actualización y, en la actualidad, se dispone de aparatos de gran resolución que, al incorporar la exploración en color, el efecto Doppler y la "visión" en 3 y 4 dimensiones ofrecen una gran calidad de imagen.
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Así, los obstetras nos hemos ido familiarizando con las estructuras encefálicas, cardíacas y digestivas, con el desarrollo del sistema urinario y genital, con los movimientos habituales del feto y hasta con el intrincado árbol vascular placentario y umbilical.
¿Cuándo y Cómo Debe Realizarse la Ecografía Durante el Embarazo?
La sistematización de las exploraciones ecográficas durante el embarazo está perfectamente establecida desde hace años.
En sus protocolos, la SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) recomienda realizar de forma sistemática 3 ecografías durante la gestación, una en cada trimestre del embarazo, más concretamente, la primera en la semana 10-14, la segunda en las semanas 16-18 y la tercera en las semanas 32-34.
La Ecografía del Primer Trimestre
La primera se debe realizar con sonda vaginal y tiene como objetivos principales la observación de la forma, la localización y el tamaño de la vesícula gestacional, así como su contenido, en el que cabe destacar principalmente la medición del tamaño del embrión, la denominada CRL (del inglés crown rump length), que es la distancia que media entre el cráneo y el cóccix, la forma y el tamaño del saco vitelino secundario, el lugar de asentamiento placentario y el espesor de la denominada translucencia nucal (TN), marcador orientativo de una posible cromosomopatía fetal.
La exploración permite también establecer la concordancia o la discordancia de la biometría fetal con las semanas de amenorrea y establecer otros diagnósticos, como es el caso de los embarazos múltiples y molares, así como cualquier otra enfermedad quística o tumoral de origen uterino u ovárico.
En esta edad gestacional y con sonda vaginal, también es posible hacer un diagnóstico temprano de un sinfín de malformaciones congénitas, principalmente de las que deforman la silueta fetal y el perfil característico de cada órgano o sistema.
La alta resolución que alcanzan los ecógrafos modernos, dotados de sistemas de exploración de alta resolución, facilitan estos diagnósticos, en los que además se requieren una gran experiencia y rigurosidad por parte del ecografista.
El cribado ecográfico de las malformaciones estructurales y la orientación proporcionada para descartar cromosomopatías es quizás el punto más importante del seguimiento del embarazo en los primeros 3 meses, sobre todo si tenemos en cuenta que la incidencia global de todas estas anomalías congénitas alcanza aproximadamente a un 4% de todas las embarazadas.
Se ha sistematizado y generalizado sobremanera esta exploración en toda la población de gestantes, y se ha llenado de contenido, actualidad y responsabilidad.
No nos equivocamos al afirmar que la ecografía es la prueba generalizada de forma más amplia por su sencillez, inocuidad y eficacia para la detección temprana de las anomalías congénitas.
Hoy día somos capaces de diagnosticar la mayor parte (65-75%) de todas las malformaciones que complican todos los embarazos.
En esta ecografía, hay que buscar con detenimiento los denominados marcadores de cromosomopatía. Estos son manifestaciones ecográficas que no suponen en sí una malformación, pero que indican la posibilidad de una alteración cromosómica.
No perdamos de vista que también pueden estar presentes en la población normal.
Es un momento perfecto para detectarlos, puesto que nos permite realizar técnicas de diagnóstico prenatal invasivas ante cualquier hallazgo patológico, tiene menos repercusión psicológica para los progenitores que en etapas más avanzadas y permite la interrupción legal del embarazo en un momento menos peligroso para la gestante, si se confirmara la cromosomopatía.
El más estudiado de todos ellos, el que tiene más validez porque se le considera un marcador de primer orden, es la ya mencionada traslucencia nucal.
Se realiza cuando el embrión mide entre 45 y 84 mm de longitud cráneo caudal (CRL), en un corte sagital del embrión en actitud indiferente y separado de la pared uterina.
Se puede utilizar la sonda abdominal o la vaginal.
Todos los fetos en estas semanas presentan una acumulación fisiológica de líquido entre la piel y los tejidos blandos en la parte posterior del cuello.
La medida de este grosor está tabulada para cada CRL.
Si este parámetro se encuentra por encima de lo normal, se incrementa el riesgo que el feto esté afectado de una cromosomopatía.
Al combinar este parámetro con la medición de 2 sustancias en plasma materno (b-HCG y PAPP-A) y con la edad materna, obtenemos un riesgo individual para cada feto de presentar fundamentalmente el síndrome de Down: es lo que llamamos cribado bioquímico del primer trimestre.
Otros marcadores del primer trimestre indicadores sospechosos de un síndrome de Down son: ausencia o hipoplasisa del hueso nasal, una onda de flujo a nivel del ductus venoso (DV) de Arancio, con presencia de una onda A positiva, y la denominada regurgitación tricuspídea.
A pesar de la detección de marcadores de esta índole, aún quedan muchas malformaciones y anomalías que no son debidamente diagnosticadas a estas edades de gestación, y ello por varias razones: porque su expresividad ecográfica es baja, porque aparecen de forma tardía durante el embarazo o porque pueden pasar desapercibidas para el ecografista, que puede ver limitada su observación por múltiples motivos, entre los que se pueden mencionar una posición fetal inadecuada, una transmisión mala de los ultrasonidos por parte de paciente, malformaciones menores, escasa experiencia del ecografista, recursos inadecuados o simplemente una mala sistematización de los campos a explorar.
Este proceder y la realización sistemática de la ecografía de la semana 20, que ahora veremos, ha supuesto un salto espectacular en el diagnóstico y el seguimiento del embarazo.
La Ecografía de las Semanas 18-20
El objetivo principal de esta ecografía, que se realiza por vía abdominal, es procurar un diagnóstico anatómico fetal completo y temprano, que permita asegurar la integridad fetal y descartar anomalías estructurales de cualquier índole.
La realiza un especialista y, si se cuenta con ecógrafos de gran resolución, pueden pormenorizarse detalles anatómicos y vasculares realmente magníficos.
Si, al contrario, se ha diagnosticado una malformación, se puede iniciar la conducta más apropiada y hasta recomendar la interrupción legal del embarazo, válida en España hasta la semana 22, si la anomalía entra dentro de los supuestos legales.
Esta ecografía se ha popularizado tanto que, en este momento, su realización sistemática resulta imprescindible y es demandada por todas las gestantes.
La Ecografía del Tercer Trimestre
La ecografía del tercer trimestre se realiza entre las semanas 32 y 36. Fundamentalmente, sirve para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal.
La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable.
Las variables ecográficas que se utilizan para el control de la talla y el peso fetales son la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur (LF).
Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal.
El mejor control se hace con mediciones seriadas a las semanas 24, 28, 32 y 36 de amenorrea, la determinación específica de estas variables entre las semanas 32 y 34 en los casos de embarazos de riesgo bajo suele ser suficiente para hacer un pronóstico de la evolución del crecimiento.
Nosotros recomendamos estos 3: la CC, la CA y la LF.
Entre las semanas 16 y 22, el DBP crece aproximadamente 3,5 mm por semana y desde la 23 a la 32, unos 3 mm a la semana.
Hasta la semana 36, el DBP es superior al DAT.
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