Desprendimiento de Placenta: Maniobras y Complicaciones

30.10.2025

El desprendimiento prematuro de placenta (DPP), también conocido como abruptio placentae o separación de la placenta, consiste en un despegamiento de esta estructura de su lugar normal de implantación en la pared uterina antes de que se haya producido el parto. De forma normal, la placenta se expulsa después de que lo haya hecho el feto durante el alumbramiento.

La placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta son las complicaciones más comunes de este órgano, imprescindible para la vida intrauterina del bebé. Entendemos por placenta previa el hecho de que la placenta esté insertada en la parte baja del útero, lejos de su lugar habitual, que es el fondo del útero. Esta anomalía de la inserción placentaria se presenta entre un 0,4-0,5% de los embarazos.

A lo largo del embarazo son muchas las pruebas que se realizan para ver que está todo en perfecto estado. Aun así, pueden ocurrir complicaciones durante el embarazo, como es el caso del desprendimiento de placenta. Generalmente, la placenta se encuentra situada en la parte superior del útero y se mantiene adherida a la pared uterina de manera firme hasta después del nacimiento del bebé. En el caso de sufrir un desprendimiento de placenta, la placenta se desprende de la pared uterina de manera prematura. Por ello se produce una hemorragia uterina que llega a reducir el suministro de sangre y nutrientes al feto.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que el desprendimiento de placenta puede ser incompleto o completo. El desprendimiento de placenta en el primer trimestre es muy peligroso, ya que el feto no está lo suficientemente desarrollado por lo que puede producirse la muerte fetal. También cabe la posibilidad que el desprendimiento al inicio del embarazo sea incompleto, es decir, que la placenta solo se separe una parte de la pared uterina. Durante el tercer trimestre del embarazo es muy frecuente el desprendimiento de la placenta.

La madre también puede sufrir problemas graves en su cuerpo, como puede ser la pérdida importante de sangre, problemas con la coagulación de la sangre, insuficiencia renal o de otros órganos por la pérdida de sangre… Por todo ello, es importante que la madre reciba una trasfusión de sangre de forma rápida. Así que, como hemos podido ver, el desprendimiento de placenta es peligroso tanto para la madre como para el bebé.

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Incidencia y Momento de Ocurrencia

La incidencia del desprendimiento de placenta es de 1 de cada 100 embarazos y lo habitual es que ocurra en el tercer trimestre de gestación, aunque puede darse en cualquier momento después de la semana número 20 de embarazo aproximadamente. Se trata, por tanto, de una complicación gestacional poco frecuente.

Síntomas del Desprendimiento de Placenta

Puesto que la placenta es la responsable de conducir al feto el alimento que le proporciona la madre, si ésta empieza a desprenderse puede suponer un cuadro grave tanto para la vida de la madre como la del feto. El bebé puede dejar de recibir el oxígeno y los nutrientes necesarios; mientras que la madre puede sufrir una hemorragia que puede poner en peligro su vida.

Los síntomas de abrupción placentaria dependen del nivel de desprendimiento, así como de la cantidad de sangre perdida. Lo más probable es que el desprendimiento placentario no ocurra a las 5 semanas, sino que se de en el tercer trimestre del embarazo.

Las principales señales del desprendimiento de placenta son la hemorragia vaginal y contracciones uterinas de gran intensidad. La cantidad de sangrado variará según la magnitud de placenta desprendida. Por ejemplo, si se produce un desprendimiento de placenta leve, el sangrado será ligero. En cambio, si se produce un desprendimiento de placenta elevado, el sangrado será abundante.

A continuación, se enumeran otros síntomas que se asocian al desprendimiento de la placenta en el embarazo:

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Hemorragia vaginal: la hemorragia se produce en el lugar en el que la placenta se separa.
Dolor abdominal.
Caída de la presión arterial.
Sensibilidad uterina.
Dolor abdominal y dolor de espalda: se trata de un dolor abdominal repentino que pueden darse tanto de forma constante como en forma de calambres o cólicos. Puede irradiarse este dolor a los muslos o la espalda.
Sentir menos los movimientos del bebé.

En ocasiones, las embarazadas no sienten molestias pese a estar sufriendo un desprendimiento de la placenta. En estos casos, la separación placentaria se detecta casualmente cuando se realiza una ecografía.

Causas y Factores de Riesgo

La causa exacta del desprendimiento de placenta se desconoce, aunque existen algunos factores de riesgo para que se separe la placenta antes de tiempo.

Las causas por las que se puede producir el desprendimiento de placenta no son bien conocidas, pero se suele asociar a varios factores tales como: la hipertensión materna gravídica o previa al embarazo, rotura prematura de ciertas membranas de sujeción, traumatismos externos, consumo de cocaína o la presencia de miomas uterinos.

Estos son algunos de los factores de riesgo que pueden ocasionar un desprendimiento de la placenta.

Otros factores de riesgo para esta complicación gestacional son los siguientes:

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Desprendimiento de placenta previo.
Infección dentro del útero.
Edad de la mujer superior a los 40 años.
Tabaquismo.
Falta de oxígeno a la placenta.

Además, las anomalías en útero, los trastornos en la coagulación sanguínea y un elevado número de partos previos también incrementan el riesgo de que ocurra un desprendimiento prematuro de la placenta.

Clasificación del Desprendimiento de Placenta

El desprendimiento de la placenta puede ser total o parcial, en función de si la placenta se separa de la pared uterina en toda su base de implantación o sólo por una parte. Ante este hecho, el espacio que queda hueco es ocupado por un hematoma o acúmulo de sangre que puede quedar retenido sin generar hemorragia o salir a través del cuello uterino y dando lugar a un sangrado vaginal. Generalmente, el sangrado vaginal que se produce por el desprendimiento de la placenta suele ser de color muy oscuro.

Con todo ello, es obvio que el mayor riesgo para el feto que comporta este incidente es que con el desprendimiento placentario se interrumpa el intercambio sanguíneo con la madre, mediante el cual le llegan los nutrientes al pequeño. Por tanto, cuando el desprendimiento placenta es total se produce inevitablemente la muerte del feto.

Por el contrario, el mayor riesgo para la madre es que se produzca una gran hemorragia intrauterina que tarde en ser diagnosticada y tratada y si, además, se alteran los mecanismos de coagulación sanguínea el riego es grave.

En cuando a los tipos de desprendimientos de placenta según la severidad de los síntomas se encuentran:

Desprendimiento de placenta de grado 0: embarazadas asintomáticas cuyo diagnóstico se produce tras el parto.
Desprendimiento de placenta de grado 1: caracterizado por un leve sangrado, pero sin suponer peligro ni para la vida de la madre ni del bebé.
Desprendimiento de placenta de grado 2: se produce sangrado, pero no hay choque de presión arterial. Además, la frecuencia cardíaca del feto aumenta.
Desprendimiento de placenta de grado 3: ocurre una hemorragia de gran intensidad, además de una caída de la presión arterial intensa y termina con la muerte fetal.

Sin embargo, el desprendimiento de placenta más habitual es el de grado 1; mientras que el menos común y que solo ocurre raras veces es el de grado 3. En cualquier caso, si la embarazada siente cambios o algún sangrado, deberá comunicarlo al especialista médico de manera inmediata.

Diagnóstico y Tratamiento

Tanto el diagnóstico como el tratamiento deben ser realizados por un profesional médico. En el caso de que el médico sospeche en la evaluación, puede ayudarse mediante una ecografía en el embarazo para ver si hay desprendimiento de placenta prematura y confirmar el diagnóstico.

El desprendimiento prematuro de la placenta se diagnostica mediante diferentes pruebas de imagen y análisis de sangre, aunque el principal signo de esta condición es sufrir una hemorragia.

El principal tratamiento para una embarazada con desprendimiento de placenta varía en función del grado. Algunas ocasiones con tan solo reducir la actividad y hacer total reposo en cama es suficiente. Por otro lado, uno de los tratamientos para embarazos avanzados es el parto prematuro.

Una vez que se ha producido y diagnosticado la separación de la placenta, no se puede volver a adherir a la pared uterina. Sin embargo, existen algunas formas de tratamiento para esta complicación gestacional dependiendo de las circunstancias de cada embarazo.

Provocar el parto en estos casos es debido a que el sangrado empeora o no para, así como la frecuencia cardíaca del feto no es anormal por lo que el feto puede estar recibiendo poca cantidad de oxígeno o cuando el embarazo esté en sus últimas semanas (37 semanas o más). Cuando el desprendimiento de la placenta ocurre hacia el final del embarazo y la fecha probable de parto está cerca, se inducirá el parto. En el caso de que sea un desprendimiento de placenta leve, se podrá llevar a cabo un parto natural. De lo contrario, el especialista realizará una cesárea.

En cambio, si el desprendimiento de la placenta no sucede hacia el final de la gestación, será necesario valorar su severidad. Si la separación placentaria es leve, la frecuencia cardíaca fetal no aumenta y el sangrado se detiene, la embarazada deberá hacer reposo. Sin embargo, si fuera necesario el nacimiento del bebé de manera prematuro, la mujer deberá tomar ciertos medicamentos para ayudar a la maduración del bebé.

Por último, cuando el sangrado es de gran intensidad y no cesa, la mujer será hospitalizada y probablemente requiera una transfusión sanguínea. No obstante, cada embarazo y cada situación es diferente, por lo que se deben seguir las recomendaciones médicas en todo momento.

Hemorragia Postparto

La hemorragia postparto es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir en el puerperio. Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de fármacos oxitócicos, han hecho que su incidencia no supere el 5% (los análisis estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%), si bien hay que tener en cuenta que estas cifras corresponden a estadísticas realizadas en países desarrollados.

Existe una ausencia de uniformidad de criterio a la hora de definir la hemorragia post-parto, aceptándose varias definiciones en cuanto a diferentes parámetros se estimen. Una de las más universalmente aceptadas es aquella que define la hemorragia postparto como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. Esta definición clásica presenta el inconveniente de la subjetividad del clínico, quien tiende a subestimar estas cifras.

Es por ello que se hace necesario y recomendable añadir que la hemorragia postparto es, además de un sangrado excesivo, aquella que repercute en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia.

A su vez, es necesario distinguir entre hemorragia postparto precoz y tardía. La hemorragia postparto precoz es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto. La tardía es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el mismo.

Causas de la Hemorragia Postparto

Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación.

Atonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP. Factores de riesgo: sobredistensión uterina (por gestación múltiple, hidramnios o feto macrosoma), agotamiento muscular (por parto excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad), corioamnionitis (fiebre, RPM prolongada). Conviene recordar la premisa: «Un útero vacio y contraído no sangra».
Retención de tejido placentario y/o coágulos: la salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta. El acretismo placentario es poco frecuente (1/2.500 partos) aunque en los últimos años se está registrando una incidencia ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices uterinas. Si a pesar del control ecográfico hay dudas sobre la localización de la placenta, debería realizarse una RNM con el fin de descartar la existencia de una placenta pércreta.
Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas. Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados.
Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más frecuente. Otros factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales, grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia / hiperestimulación uterinas.
Dehiscencia uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la dehiscencia se define como la separación de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa.
Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente que se atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo uterino (Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual.

Además de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo como son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber sufrido una HPP en una gestación anterior.

Manejo de la Hemorragia Postparto

Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial. Se recomienda disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al personal de la maternidad. El obstetra ha de ser capaz de identificar si una determinada maniobra para la corrección de la hemorragia es exitosa o por el contrario insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicación de medidas sucesivas sea la mínima posible.

La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos). En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente. En tales circunstancias, si se administran 5 ó más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco congelado para reducir el impacto de la coagulopatía dilucional. Deben administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo de 20.000 o si hay una disfunción plaquetaria.

Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2) han de ser monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos. Consideraremos detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8 gr/dl (hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación (TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control. Simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis.

Manejo Específico según la Fase

Las hemorragias postparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la placenta) son poco frecuentes. En este caso, debe procederse a su extracción con una tracción suave y mantenida del cordón. Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma. En el primer caso se procede a una exploración manual del útero.

La extracción manual de la placenta se efectúa introduciendo una mano enguantada en la cavidad uterina y controlando el fondo con la otra mano. Se sigue el cordón umbilical hasta su inserción y se identifica el borde inferior de la placenta para proceder a su separación mediante un movimiento de sierra. Cuando se ha desprendido por completo, se tracciona de las membranas hacia el exterior mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza un masaje con un movimiento rotacional. Si esto no fuese suficiente y aún permaneciesen restos intracavitarios, debería realizarse un legrado.

En casos de placentación anormal (acretismo placentario) puede resultar imposible extraer toda la placenta sin dañar el útero (provocando, por ej., una inversión uterina). En tales circunstancias, si el sangrado es controlable farmacológicamente, es preferible dejar parte de la placenta en la cavidad.

Si ocurriese una inversión uterina, el primer paso sería detener la infusión de fármacos uterotónicos. Si el reemplazamiento manual es insatisfactorio, hay que recurrir a la administración de sustancias que relajen el útero y reintentarlo, siendo de elección la nitroglicerina (50-500 µg iv). Otras opciones son la terbutalina (0,25 mg iv) o el sulfato de Mg (4-6 g a administrar en 15-20 minutos). Si estas medidas fracasan, el siguiente paso es la recolocación quirúrgica mediante laparotomía, siendo el procedimiento más empleado la técnica de Huntington. La colaboración con el anestesista es esencial para conseguir la total relajación del útero, siendo preferible la anestesia general con gases como halotano o enflurano, que a su vez son buenos útero-relajantes.

Se reconoce HPP verdadera cuando el alumbramiento de la placenta ya ha tenido lugar. En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina. Para corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.

Fármacos Uterotónicos

Oxitocina (Syntocinon): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de primera elección en la actualidad.
Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia).
PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis).
PG E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre.
Carbetocina (Duratobal): 0,1 mg iv en bolo lento en dosis única. Se trata de un análogo sintético de la oxitocina, pero de vida media más larga recientemente comercializado en España, por lo que su rango de acción es más prolongado (>1 hora). Se elimina vía hepática por lo que está contraindicado en insuficiencia hepática, además de epilepsia, eclampsia/preeclampsia, y trastornos cardiovasculares graves. Equivale a la administración de 50 UI de oxitocina con un perfil de seguridad similar a ésta pero con la ventaja de un menor riesgo de pérdida hemática >200 ml y una menor necesidad de masaje uterino y administración extra posterior de oxitocina. No se recomienda su administración conjunta con PG ni con oxitocina. No se han descrito interacciones con fármacos anestésicos usados tanto en anestesia epidural como raquídea. En caso de sobredosis puede producir hipertonía y tetania (que pueden conducir a una rotura uterina y HPP) e hiponatremia (que puede llegar a provocar una verdadera intoxicación acuosa con somnolencia, cefalea, convulsiones y coma). El tratamiento consiste en la administración de O2, regular el balance hidroelectrolítico con inducción de diuresis y administración de anticonvulsivantes si precisa.

Otras Medidas y Técnicas Quirúrgicas

La primera de estas medidas es el taponamiento uterino. Existen balones específicamente diseñados para este propósito como es el balón de Bakri, pero si no está disponible puede usarse una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore. Ambos modelos se basan en un mecanismo de actuación por compresión (se rellenan con aprox. 500 ml de suero salino) una vez han sido introducidos correctamente a través del canal cervical. Así mismo disponen de orificios para el drenaje sanguíneo. Actualmente es un procedimiento poco usado y más como «puente» a la espera de una cirugía resolutiva que como método definitivo para detener la HPP. No obstante, en ocasiones puede suponer por sí solo una medida eficaz en el control de la HPP, evitando recurrir a técnicas quirúrgicas.

El siguiente paso es la embolización arterial selectiva mediante cateterización por radiología intervencionista. El cateterismo se realiza de forma retrógrada hasta llegar a la bifurcación aórtica. El objetivo de esta técnica es disminuir de forma transitoria y no permanente el flujo sanguíneo de modo que los mecanismos fisiológicos de coagulación actúen por sí solos. El inconveniente de este procedimiento es su escasa disponibilidad.

De este modo, la ligadura arterial pasa a ser una de las maniobras más utilizadas ya que es fácil y rápida de realizar y por supuesto es accesible cualquiera que sea el centro donde se practique. La ligadura uterina bilateral ha pasado a ser la técnica de primera elección, desplazando a un segundo plano la ligadura de las arterias ilíacas internas (arterias hipogástricas), debido a su mejor accesibilidad y a su localización no tan próximas a uréteres o venas ilíacas, lo que le confiere un mayor porcentaje de éxito al disminuir complicaciones iatrogénicas. La principal causa de fracaso son las inserciones placentarias anómalas; aun así, la eficacia es superior al 90%. También se puede realizar una ligadura arterial progresiva que, como su nombre indica, consiste en devascularizar los pedículos vasculares aferentes al útero de manera escalonada, de modo que si tras 10 minutos la hemorragia no se cohíbe, se pasa al siguiente pedículo.

Por último, antes de recurrir a la histerectomía, puede recurrirse a la plicatura. La plicatura es una técnica que se basa en la compresión del útero mediante suturas transmurales, siendo la más conocida y aplicada la plicatura de B-Lynch. Ésta consiste en una sutura continua que «abraza» el útero en su longitud. La indicación más frecuente para su realización es la atonía uterina postcesárea. El resultado es similar al que obtendríamos con una compresión manual continuada del útero.

La histerectomía es el último recurso ante una HPP. Gracias a las técnicas anteriormente descritas, actualmente no es tan frecuente tener que recurrir a ella, salvo fracaso de las medidas anteriores.

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