Varicocele y Fertilidad: Una Guía Completa
El varicocele testicular es una patología frecuente, sobre todo en hombres adolescentes, que puede afectar a la producción de espermatozoides y, por tanto, a su fertilidad. En concreto, el varicocele consiste en la dilatación de las venas del cordón espermático que causa una acumulación de sangre en los vasos de los testículos, llamados plexo pampiniforme. Esta dilatación se produce cuando las válvulas de las venas impiden que la sangre fluya correctamente.
¿Qué es el Varicocele?
Se denomina Varicocele a la dilatación y elongación anormales de las venas del cordón espermático (várices del cordón espermático). El varicocele es la dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme, una red de venas encargadas de drenar la sangre sin oxígeno de los testículos. Se asemeja a las varices en las piernas y ocurre con mayor frecuencia en el lado izquierdo del escroto debido a diferencias anatómicas en el sistema venoso.
El varicocele se presenta en adultos masculinos con una frecuencia aproximada de 10-16%, esta frecuencia es mayor en pacientes atendidos en las clínicas de infertilidad con una prevalencia aproximada de 25-44%. Es este sistema de venas el que se dilata y forma el Varicocele.
El varicocele es una enfermedad benigna que consiste en la aparición de unas varices (venas dilatadas, igual que las varices de las piernas) en la parte superior del testículo, en una zona llamada el plexo pampiniforme.
Tipos de Varicocele
Según las características clínicas y las causas puede haber dos tipos principales de varicocele:
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- Varicocele secundario o sintomático: es muy poco frecuente y se presenta en varones con obstrucción venosa por causas orgánicas: embolias y trombos de tumor renal (en venas renales y cava inferior) y las compresiones venosas extrínsecas producidas por grandes uronefrosis y tumores retroperitoneales.
- Varicocele primario (idiopático o esencial): es el más común y se observa principalmente en los varones adolescentes o adultos. Su incidencia es menor en niños prepuberales.
Grados de Varicocele
Dependiendo de su tamaño existen varios grados de varicocele:
- Varicocele grado III: cuando las venas dilatadas son claramente visibles en la piel escrotal y fácilmente palpables.
- Varicocele grado II: cuando las venas dilatadas son palpables, pero no visibles.
- Varicocele grado I: cuando no se ven ni se palpan, excepto cuando el hombre realiza maniobras que aumenten la presión intrabdominal.
- Varicocele subclínico: cuando la dilatación es sólo observada por la termografía escrotal o una ecografía-doppler.
Causas del Varicocele
La causa de dicha dilatación es el aumento de presión hidrostática en las venas espermáticas, sobre todo la izquierda y las dificultades para que se produzca el drenaje por varias causas. El varicocele es una patología específica del hombre y está relacionado con la bipedestación (La posición erecta del cuerpo y el incremento de la presión intrabdominal).
Se presenta preferentemente en el lado izquierdo en el 90% de los casos. Esta tendencia estaría favorecida por las diferencias anatómicas de ambos sistemas venosos:
- La vena espermática izquierda ingresa en la vena renal formando un ángulo recto, en cambio la vena espermática derecha lo hace en la vena cava inferior mediante un ángulo agudo, por lo que disminuiría la incidencia de reflujo venoso derecho.
- La vena espermática izquierda es de mayor tamaño que la derecha (entre 8 y 10 cm más larga) y debe soportar una mayor columna de presión hidrostática.
- Las venas espermáticas izquierdas carecen de válvulas en el 40% de los casos, mientras que del lado derecho ocurre sólo en el 23%.
- La hipertensión sanguínea de la vena renal izquierda al ser comprimida por el compás aortomesentérico (ángulo formado entre las arterias mesentéricas superior y aorta), especialmente cuando el paciente está de pie.
- Los componentes genético y hereditario seguramente tienen un rol importante, ya que con frecuencia se observan antecedentes varicosos en familiares directos (várices de miembros inferiores en mujeres y varicocele o hemorroides en varones). También es común la asociación de varicocele y hemorroides en el mismo hombre.
El recorrido que lleva a la sangre por las venas cuando sale de los testículos hasta que llega a la vena final de gran calibre (vena cava) es muy largo y en contra de la gravedad. Esto puede hacer que aumente la presión y las venas se dilaten produciendo estas varices.
Síntomas del Varicocele
Habitualmente, los hombres con varicocele no tienen síntomas y lo más frecuente es que se les diagnostique durante un estudio de fertilidad. Alrededor de un 40% de varones con problemas de infertilidad tienen varicocele. Si el varicocele produce síntomas, generalmente serían sensación de pesadez o dolor en el escroto o hemiescroto.
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Este dolor aumenta al estar mucho tiempo de pie o haciendo ejercicio que implique aumento de la presión intrabdominal, por un aumento de la estasis de sangre venosa local. Como mismo ocurre en las varices de las piernas. En ocasiones, el varicocele es asintomático, pero de grandes dimensiones, por lo que el varón acude al médico porque se ve o palpa un aumento de volumen por encima de los testículos o un hemiescroto más grande que el otro.
La sensación al palparlo es similar a la de «una bolsa de gusanos». Un menor número de pacientes consultan porque detectan un testículo más pequeño que el otro (el afectado por el varicocele puede ser más pequeño). Otros síntomas incluyen:
- Dolor testicular.
- Sensación de pesadez o molestia que empeora al estar de pie, después de actividades físicas o al final del día.
- Atrofia testicular.
- Hinchazón o sensación de “bolsa de gusanos”.
- Infertilidad.
Es importante destacar que el grado de los síntomas no siempre se correlaciona con la severidad del varicocele.
Diagnóstico del Varicocele
Los 2 elementos principales para el diagnóstico son: El examen físico (palpación) y la ecografía-doppler escrotal. Con menos frecuencia se pudieran necesitar más datos y entonces se puede solicitar una tomografía axial computarizada del abdomen y la pelvis.
Habitualmente el Andrólogo/Urólogo lo explora tumbado y de pie, pidiendo que «haga fuerza» para aumentar la presión intrabdominal, hacer más evidente la dilatación de las venas dentro del escroto y así poder palparlas mejor.
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Las pruebas diagnósticas incluyen:
- Exploración física.
- Ecografía Doppler: Una prueba no invasiva que confirma la presencia de varicocele y mide el grado de dilatación venosa.
- Análisis de semen: Evalúa la calidad del esperma, incluyendo la concentración, movilidad, morfología y fragmentación del ADN.
- Pruebas hormonales.
Varicocele e Infertilidad
La relación entre el varicocele y la fertilidad masculina ha sido objeto de numerosos estudios y debates en el ámbito médico. El varicocele puede conducir a la infertilidad de diversas maneras. La elevación de la temperatura testicular debido a la acumulación de sangre puede afectar negativamente la producción y calidad de los espermatozoides.
La acumulación de sangre venosa aumenta la concentración de sustancias tóxicas producidas por el metabolismo y que tendrían que ser drenada por el flujo hemático normal. Por lo tanto, el diagnóstico temprano se convierte en un factor crucial.
Aunque el mecanismo exacto del efecto del varicocele sobre la fertilidad masculina es una cuestión muy debatida, en general los datos de los últimos estudios parecen demostrar que los varicoceles afectan negativamente al proceso de formación y maduración de los espermatozoides (espermatogénesis).
Así pues, un porcentaje considerable de varones con varicocele (tras haber sido descartadas otras causas) pueden mostrar parámetros seminales alterados. En el seminograma del varón con varicocele se hallan anomalías en un 50% a 70% de los casos en la morfología espermática, concentración y movilidad.
El varicocele puede conducir a la infertilidad de diversas maneras:
- Aumento de la temperatura testicular.
- Estrés oxidativo.
- Desequilibrio hormonal.
- Alteraciones seminales: Baja concentración de espermatozoides (oligozoospermia), Problemas de movilidad espermática (astenozoospermia), Fragmentación del ADN espermático.
Tratamiento del Varicocele
El tratamiento del varicocele tiene como objetivo mejorar la fertilidad, aliviar los síntomas y prevenir complicaciones. Por lo general, no es necesario tratar el varicocele. En casos leves y asintomáticos, se puede optar por un seguimiento regular, especialmente si no hay planes inmediatos de concepción.
Si un hombre consulta por infertilidad, tiene alteraciones de los parámetros seminales y además se le diagnostica un varicocele; la cirugía para corregirlo puede formar parte del plan de tratamiento.
El tratamiento mediante cirugía se puede considerar si:
- Existen alteraciones de los parámetros seminales (seminograma).
- Existe una asimetría en tamaño entre ambos testículos (disminución de tamaño del testículo del lado del varicocele).
- Dolor mantenido que no mejora con analgésicos habituales y en ausencia de otras causas de dolor testicular.
Opciones de tratamiento
- Cirugía (Varicocelectomía): Es el tratamiento más común y efectivo en casos de infertilidad o dolor significativo. La cirugía consiste en ligar las venas afectadas para redirigir el flujo sanguíneo hacia venas sanas.
- Embolización percutánea: Es una técnica mínimamente invasiva donde se utiliza un catéter para bloquear las venas afectadas. Ofrece una recuperación más rápida y menos molestias postoperatorias.
Según investigaciones publicadas, los mejores resultados y la menor tasa de complicaciones (recidivas, lesión arterial, hidrocele, etc) se logran mediante el abordaje subinguinal con ayuda de microscopio quirúrgico (microcirugía). Es una cirugía ambulatoria y generalmente con anestesia local.
Tratamientos Alternativos
Cuando los tratamientos quirúrgicos o conservadores no logran mejorar significativamente la calidad del esperma o las tasas de embarazo, los avances en reproducción asistida ofrecen una alternativa efectiva para superar los problemas de fertilidad masculina relacionados con el varicocele.
- Inseminación Artificial: La inseminación artificial es una técnica sencilla y menos invasiva que puede ser una opción en casos leves a moderados de infertilidad causada por el varicocele. La inseminación artificial es más efectiva en parejas donde la concentración y movilidad de los espermatozoides, aunque reducida, sigue siendo suficiente para alcanzar el óvulo.
- Fecundación In Vitro (FIV): La fecundación in vitro es una técnica altamente eficaz que permite lograr un embarazo incluso en casos de varicocele severo con alteraciones significativas en el semen. En los casos en los que la concentración o movilidad de los espermatozoides es muy baja, se puede combinar la FIV con la microinyección espermática (ICSI).
¿Qué esperar después del tratamiento?
Según lo expuesto anteriormente, podríamos pensar que tratando quirúrgicamente el varicocele (varicocelectomía) se mejoraría la calidad seminal. Sin embargo, esta afirmación es muy controvertida. Algunos autores afirman que en la mayoría de los hombres, la cirugía del varicocele se traduciría en una mejora de los parámetros seminales.
Se debe tener en cuenta que aunque un determinado porcentaje de varones muestran una mejoría en su calidad seminal tras la varicocelectomía, no somos capaces de predecir qué pacientes responderán positivamente a la intervención. Así pues, la decisión de intervenir quirúrgicamente un varicocele a un varón que además presenta infertilidad, dependerá de los síntomas clínicos que presente y del grado de alteración de los parámetros seminales.
La varicocelectomía mejora el seminograma en un 60% a 70% de los varones. Los porcentajes de embarazo oscilan entre un 20% y 69%, con una media cercana al 35%. La varicocelectomía correctamente efectuada elimina posteriores daños a la función hormonal testicular, en la mayoría de los pacientes mejora la espermatogénesis y la función de las células de Leydig.
A mayor varicocele, mayor mejoría postquirúrgica; y cuanto más joven es el paciente más mejoría testicular presentará con la cirugía. Nuestros resultados muestran una tasa de embarazos cercana al 60%, es evidente la mejoría en la cifra de espermatozoides, y en la movilidad progresiva tras la varicocelectomía. La mejoría en la morfología espermática es algo menor. Todo ello nos reafirma en la superioridad de ésta técnica frente a las demás.
Preguntas Frecuentes sobre el Varicocele
- ¿El varicocele siempre causa infertilidad? No siempre. Aunque el varicocele es una de las principales causas de infertilidad masculina, no todos los hombres con esta afección experimentan dificultades para concebir.
- ¿Siempre se necesita cirugía para el varicocele? No, la cirugía o embolización están indicadas principalmente en casos donde el varicocele afecta la calidad del esperma, causa dolor persistente o atrofia testicular.
- ¿Puede el varicocele reaparecer después del tratamiento? Sí, aunque es poco común. La recurrencia del varicocele ocurre en un 12-15% de los casos tratados, especialmente si las venas afectadas no fueron completamente selladas.
- ¿Es doloroso el tratamiento del varicocele? El tratamiento de varicocele, ya sea quirúrgico o mediante embolización, se realiza bajo anestesia (local o general), por lo que no genera dolor durante el procedimiento.
- ¿Se puede prevenir el varicocele? No, el varicocele no se puede prevenir, ya que sus causas principales están relacionadas con factores anatómicos y genéticos, como el mal funcionamiento de las válvulas venosas.
- ¿El varicocele puede desaparecer sin tratamiento? Es poco probable que el varicocele desaparezca sin intervención médica. En la mayoría de los casos, tiende a mantenerse estable o a empeorar con el tiempo.
- ¿El varicocele está asociado con el cáncer testicular? No, el varicocele es una afección benigna y no está asociado con el cáncer testicular.
Recomendaciones Adicionales
Algunos cambios en el estilo pueden ayudar a aliviar el dolor:
- Evitar la obesidad (controlar el peso).
- No permanecer de pie mucho tiempo ni realizar ejercicios mantenidos que aumenten la presión intrabdominal.
Si por el tamaño (peso) del varicocele el escroto cuelga en exceso, es recomendable utilizar calzoncillos algo ajustados para que los testículos “reposen” y no tiren tanto del cordón espermático. Para el dolor se pueden utilizar analgésicos.
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