Antibióticos y Lactancia Materna: Guía Detallada para Madres Lactantes
La lactancia materna ofrece numerosos beneficios tanto para el lactante como para la madre. Sin embargo, muchas mujeres que amamantan necesitan tomar medicamentos, incluidos antibióticos, lo que genera dudas sobre la seguridad para el bebé. Este artículo proporciona información esencial sobre el uso de antibióticos durante la lactancia, abordando desde el tratamiento de infecciones comunes como la mastitis hasta consideraciones farmacocinéticas y recursos para obtener información confiable.
Introducción
Los beneficios de la lactancia materna para el lactante, la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad están bien documentados. Cada vez más mujeres amamantan y durante más tiempo. Más del 90% de ellas toman medicamentos durante el periodo de lactancia y el temor a efectos secundarios en el lactante es causa frecuente de supresión de la lactancia.
Desaconsejar la lactancia debe basarse en el principio científico del riesgo comprobado que un fármaco tenga en la salud del lactante o de la madre y no en información no referenciada o en prejuicios clínicos. En la práctica, son muy pocos los fármacos que contraindican la lactancia.
Farmacocinética de los Fármacos y la Leche Materna
Para que una sustancia tomada por la madre pueda afectar al lactante o a la lactancia, debe interferir con la producción láctea o llegar a la leche a partir del plasma sanguíneo materno. Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina: alcaloides del ergot, estrógenos, anticolinérgicos, el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de seudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.
Los medicamentos alcanzan el torrente circulatorio de la madre generalmente a partir de absorción intestinal o por inyección parenteral. Esto no sucede con medicamentos de uso tópico. Aplicados sobre la piel, la mayoría de las sustancias alcanzan niveles pequeños en la dermis y el tejido celular subcutáneo, pero insignificantes o nulos en plasma sanguíneo. Medicamentos de aplicación ótica no tiene absorción sistémica y muy escasa los de aplicación oftálmica.
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Factores que influyen en el paso de fármacos a la leche materna:
- Peso molecular: Moléculas con pesos moleculares menores de 200 daltons atraviesan bien el epitelio alveolar, a partir de 500 empiezan a tener problemas y por encima de 1.000 daltons se considera prácticamente imposible que puedan llegar a leche.
- Fijación a proteínas plasmáticas: Las moléculas que tienen una elevada fijación a proteínas plasmáticas, superior al 85-90%, tienen dificultades para llegar a leche.
- Liposolubilidad e Ionización: El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias ácidas en un plasma discretamente menos ácido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles.
- Volumen de distribución: Finalmente, volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche.
Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica (algunas hormonas, inmunoglobulinas, vacunas, etc.) y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante.
Muchos medicamentos que llegan a leche no solo lo hacen en cantidad pequeña, poco o nada significativa clínicamente, sino que además sus efectos secundarios son mínimos. Si son de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causarán problema por recibirlos a dosis subterapéuticas a través de la leche de la madre.
Datos Conocidos sobre Fármacos y Leche Materna
Cuando hay publicaciones que informan de la cantidad excretada en leche materna de un medicamento, podemos saber la dosis que recibe un lactante que toma esa leche teniendo en cuenta la concentración del fármaco en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150ml de leche por kilogramo de peso corporal. Así, multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante.
Se considera seguro cuando la dosis recibida es inferior al 10% de la dosis habitual recomendada para ese medicamento. Si el medicamento no es de uso pediátrico, la comparación se hace con la dosis habitual materna ajustada en mg/kg/día asumiendo un peso medio materno de 60kg.
Consideraciones farmacocinéticas y de metabolismo
El periodo neonatal y la prematuridad implican mayor riesgo por la peor capacidad de metabolización hepática y el menor aclaramiento renal propio de este periodo. No es lo mismo un lactante pequeño, que depende exclusivamente de la leche de su madre, que uno mayor con diversificación alimentaria. Determinadas anomalías metabólicas (déficit de glucosa 6PD, madres que metabolicen de forma rápida la codeína) pueden hacer que un medicamento tenga más riesgo de causar problemas. Es de menos riesgo la utilización puntual o aguda de una medicación que su uso crónico. Son preferibles los medicamentos de vida media corta.
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Tratamiento Antibiótico y Lactancia: Enfoque en la Mastitis
En casos de mastitis puerperal leve y menos de 24-48 horas de evolución, no se recomienda el tratamiento antibiótico (ATB). En casos de mastitis puerperal que no mejora en 24-48 horas o ante signos de empeoramiento del malestar general se recomienda cefadroxilo oral (1 g cada 12-24 horas, 10-14 días) o cloxacilina oral (500 mg cada 6 horas, 10-14 días). En mujeres con mastitis puerperal con abceso mamario se recomienda derivación hospitalaria para intervención quirúrgica.
Continuar lactancia o incluso aumentar la frecuencia de tomas masajeando la zona afectada en dirección al pezón para asegurar el vaciado máximo de la mama. La toma de muestras no está indicada de forma rutinaria.
Para el tratamiento empírico de las mastitis agudas que no responden a las medidas conservadoras, se recomienda utilizar cefalosporinas de primera generación (en este caso cefalexina o cefadroxilo), o en su caso cloxacilina, durante 10 a 14 días. Si la madre es alérgica a los betalactámicos, se indica que se puede utilizar clindamicina aunque añade que cuando el lactante tenga más de 4-6 semanas de vida puede utilizarse también TMP-SMX.
Como *S. aureus* es el patógeno más común, se deberían utilizar antibióticos con actividad contra estafilococos y plantea que, si se puede excluir mediante cultivo infección por SARM o si el SARM no es localmente prevalente, la opción inicial sería dicloxacilina, cloxacilina o flucloxacilina (según la disponibilidad) por vía oral durante 10 a 14 días. Indica que también se puede considerar cefalexina pero que esta tiene un amplio espectro de cobertura y es más probable que promueva el desarrollo de SARM.
En caso de sospecha de infección por SARM se considera necesario valorar los patrones de resistencia local. En mujeres con mastitis lactacional debida a infección por SARM adquirida en la comunidad, que por lo demás están sanas y carecen de factores de riesgo tradicionales para SARM adquirida en el hospital, la clindamicina o TMP-SMX pueden ser opciones de tratamiento apropiadas. No obstante, se ha de tener en cuenta que no se debería administrar TMP-SMX si la madre está amamantando a un bebé con ictericia (debido al riesgo de kernicterus), a un bebé prematuro o a un bebé menor de 2 meses.
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En caso de infección no grave (pacientes con signos clínicos típicos de mastitis infecciosa [p. ej., dolor, enrojecimiento, fiebre, mialgia], que están hemodinámicamente estables, son inmunocompetentes y no han sido tratados previamente con antibióticos para la mastitis) y ausencia de factores de riesgo de SARM se ofrecería dicloxacilina o flucloxacilina o cefalexina (todos en dosis de 500 mg por vía oral cuatro veces al día).
Otros Medicamentos Comunes y Lactancia
Además de los antibióticos, otros medicamentos comunes y su seguridad durante la lactancia incluyen:
- Analgésicos: Medicamentos como el paracetamol y el ibuprofeno son generalmente considerados seguros.
- Antidepresivos: Algunos antidepresivos, como la sertralina y el fluoxetina, se consideran seguros durante la lactancia.
Importancia de la Microbiota Intestinal Infantil
Un estudio internacional liderado por el Instituto de Agroquímica y Tecnología de Alimentos (IATA), del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), demuestra que la lactancia materna exclusiva durante el primer mes de vida tiene un efecto protector frente a la aparición de bacterias portadoras de genes de resistencia a los antibióticos. Esto se debe al impacto que ejerce la lactancia sobre la composición de la microbiota intestinal infantil, el conjunto de microorganismos que habita en el intestino, y a la presencia de bifidobacterias, asociadas a una menor carga de este tipo de genes y otros microorganismos patógenos.
Los resultados revelan que la lactancia favorece la presencia de bacterias del género *Bifidobacterium*, que desempeñan un papel clave en la protección del intestino infantil frente a aparición de bacterias que presentan genes relacionados con la resistencia a los antibióticos. “Una alta presencia de bifidobacterias en el intestino infantil se asocia con un conjunto genes del microbioma que confieren resistencia a los antimicrobianos, lo que llamamos resistoma, menos diverso y con menor carga de genes de resistencia”, revela Mª Carmen Collado, investigadora del IATA-CSIC que lidera el trabajo.
Otro hallazgo importante del estudio es que el crecimiento de bifidobacterias asociado a la lactancia materna exclusiva podría paliar efectos adversos del nacimiento por cesárea, que interfiere en la transferencia natural de bacterias beneficiosas durante el parto e implica una exposición temprana a los antibióticos.
En cambio, la interrupción de la lactancia antes de los seis meses de vida, el periodo mínimo aconsejado por la OMS para mantener esta práctica, se asoció con un aumento sostenido de genes relacionados con la resistencia a los antibióticos, lo que podría dificultar el tratamiento de futuras infecciones.
Consideraciones Adicionales
Las radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, con o sin contrastes (contrastes yodados o compuestos de gadolinio), son compatibles con la lactancia. Las exploraciones con contraste radiactivos (gammagrafías) obligan a suspender la lactancia durante el tiempo que dure el radionúclido en el cuerpo de la madre y su periodo de semidesintegración, extrayendo la leche para desecharla. Es aconsejable acumular reservas de leche extraída previamente para administrarla al bebé durante ese periodo.
Dónde Consultar
Normalmente, ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademecum nos van a ser de utilidad. Podemos obtener información fidedigna de 3 maneras:
- En la página PubMed de la US National Library of Medicine (www.pubmed.com) con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or milk or lactation or colostrum or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar.
Tabla Resumen de Antibióticos y Lactancia
| Antibiótico | Consideraciones |
|---|---|
| Cefadroxilo | Generalmente seguro para el tratamiento de mastitis. |
| Cloxacilina | Opción de primera línea para mastitis, considerar disponibilidad. |
| Dicloxacilina | Opción de primera línea para mastitis, considerar disponibilidad. |
| Flucloxacilina | Opción de primera línea para mastitis, considerar disponibilidad. |
| Cefalexina | Considerar su uso debido a un espectro de cobertura amplio y riesgo de SARM. |
| Clindamicina | Opción para infecciones por SARM adquirida en la comunidad. |
| TMP-SMX | Evitar en bebés con ictericia, prematuros o menores de 2 meses. |
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