Simulador de Cólicos para Hombres: Funcionamiento y Aplicaciones
La ecografía se ha convertido en una herramienta diagnóstica accesible para el médico de familia (MF) en el abordaje de enfermedades abdominales, incluyendo aquellas que afectan a los grandes vasos abdominales, como la aorta abdominal (AA) y la vena cava inferior (VCI).
Ecografía de los Grandes Vasos Abdominales
Los grandes vasos abdominales son fácilmente evaluables mediante ecografía debido a sus características estructurales y su ubicación en el abdomen. Estos vasos, al ser estructuras lineales que contienen líquido, se visualizan en la ecografía como estructuras anecoicas. Además, facilitan la identificación de los distintos órganos abdominales por su relación con ellos.
Técnica de Exploración
Se recomienda un ayuno de al menos 6-8 horas para minimizar la presencia de gas en el intestino, que podría dificultar la visualización completa de los vasos. El paciente debe estar en decúbito supino sobre la camilla. Los cortes ecográficos se realizan longitudinalmente, ligeramente a la izquierda de la línea media abdominal para la exploración de la AA, y ligeramente a la derecha para la exploración de la VCI. El estudio se complementa con cortes transversales, similares a los utilizados para evaluar el páncreas a nivel de la línea media abdominal en el epigastrio, deslizando la sonda hasta el hipogastrio siguiendo el trayecto craneocaudal de los vasos.
La AA recorre el abdomen longitudinalmente desde su entrada a través del hiato diafragmático hasta su bifurcación a nivel caudal en las dos arterias ilíacas. A lo largo de su recorrido, da lugar a varios vasos identificables mediante ecografía en orden craneocaudal: tronco celíaco, arteria mesentérica superior, arteria renal izquierda y derecha, y arteria mesentérica inferior. Su sección es casi circular, y su diámetro mayor en el abdomen no debe exceder los 3 cm. Un diámetro superior a esta cifra es indicativo de aneurisma.
La VCI se forma por la confluencia de los troncos venosos ilíacos y recorre el abdomen en dirección caudocraneal, a la derecha de la aorta. Las venas renales izquierda y derecha, y las venas suprahepáticas, son los vasos tributarios de la VCI visibles en ecografía.
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Escenarios Clínicos y Evidencia en Atención Primaria
Según la evidencia científica, el cribado de aneurisma de AA (AAA) es el escenario clínico ideal para la ecografía abdominal de grandes vasos realizada por el MF. La ecografía abdominal ha demostrado ser el método de imagen diagnóstico de elección para el diagnóstico del AAA, con una alta sensibilidad y especificidad.
Diferentes estudios multicéntricos y metaanálisis han demostrado la efectividad del cribado de AAA mediante ecografía abdominal, incluyendo la disminución de la mortalidad por AAA. La US Preventive Services Task Force recomienda la realización de ecografía abdominal de cribado de AAA en hombres de entre 65 y 75 años que alguna vez hayan fumado.
Algunos estudios han correlacionado el calibre de la VCI y su modificación durante la inspiración con la volemia, los datos hemodinámicos del ventrículo derecho y la presión intratorácica. En pacientes con depleción de volumen, el diámetro de la VCI está disminuido y su grado de colapsabilidad (índice cava) está aumentado en comparación con pacientes normovolémicos o con aumento del volumen intravascular.
Utilidad en Atención Primaria
La ecografía abdominal ha demostrado ser un método diagnóstico muy sensible y específico para el cribado del AAA en pacientes varones de entre 65 y 75 años con antecedentes de tabaquismo, cuando es realizada por MF entrenados y formados para ello. El cribado en AP de esta entidad ha demostrado ser costo-eficiente y posiblemente sea la única forma de realizar este cribado sin sobrecargar los servicios hospitalarios.
La ecografía abdominal puede ser considerada como un buen método para estimar la existencia de hipovolemia en pacientes no críticos y puede ser utilizada por el MF en AP, sobre todo en el ámbito de urgencias, para valorar el estado volémico y monitorizar la respuesta a diuréticos de los pacientes crónicos complejos.
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Ecografía Clínica del Bazo
Aunque la TC y la RM son las técnicas de elección para evaluar el bazo y las estructuras que lo rodean, la ecografía es particularmente útil en su estudio. Debido a que su ecogenicidad es muy uniforme, las anomalías de su parénquima destacan claramente, así como las colecciones líquidas periesplénicas.
Técnica de Exploración
El bazo se sitúa intraperitoneal, por debajo del ángulo costofrénico izquierdo y por encima del riñón izquierdo, del ángulo esplénico del colon, cola del páncreas y del estómago. Una referencia útil para localizarlo es la vena esplénica, que además identifica el hilio, en cuya estrecha vecindad se localiza la cola del páncreas, de modo que el bazo es una perfecta ventana ecográfica para localizarla.
No es necesaria ninguna preparación, pero el ayuno facilita su estudio. El paciente estará en decúbito supino, y realizaremos un abordaje oblicuo intercostal a nivel de línea axilar posterior izquierda, con el que obtenemos una sección coronal del órgano, suficiente para evaluar su interior y su tamaño. Es habitual encontrar sombras por la interposición de los arcos costales, que evitamos rotando el eje mayor de la sonda paralelo al espacio intercostal. A veces es necesario un abordaje subcostal o en línea axilar anterior con el paciente en decúbito lateral derecho, favorecido por una inspiración profunda y mantenida.
El tamaño del bazo se puede determinar mediante corte longitudinal y transversal, así como midiendo el área en sección longitudinal por planimetría. Se consideran normales medidas <12cm en longitudinal (superiores a 12 o 13cm según la constitución del sujeto se consideran claramente patológicas), <5cm en transversal y un área longitudinal <50-55cm2. Su ecogenicidad es muy uniforme, y algo mayor que la del hígado, aunque este último parezca más denso por su mayor contenido en vasos reflexivos.
Escenarios Clínicos y Evidencia en Atención Primaria
La ecografía del bazo puede ser útil al MF en todas aquellas situaciones en las que se precise diagnosticar o excluir una anomalía esplénica (por ejemplo, confirmar una esplenomegalia detectada en la exploración física), así como en aquellas en las que forma parte de la exploración sistematizada del abdomen, en los traumatismos toracoabdominales y en el seguimiento de lesiones conocidas. Su exploración minuciosa se requiere también en pacientes con linfoma. El estudio ecográfico del bazo puede además mostrar otros hallazgos como quistes, abscesos o infartos esplénicos.
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La ecografía clínica se ha mostrado útil para la valoración de la esplenomegalia tanto mediante uso de equipos ecográficos convencionales como de bolsillo con una elevada correlación entre radiólogos y otros especialistas, incluso por médicos residentes, aunque existen estudios que muestran una menor concordancia entre MF y ecografistas expertos en cuanto a la valoración del bazo respecto a otros órganos abdominales. En el seguimiento de hepatopatías conocidas también es útil la evaluación esplénica.
Utilidad en Atención Primaria
Dado que el bazo se suele comportar como un «órgano mudo» que rara vez es protagonista del cuadro clínico que lo afecta, es necesario incluir su estudio en todas las exploraciones abdominales de forma sistemática. Los hallazgos permitirán al MF un enfoque diagnóstico rápido e inmediato de la normalidad y las alteraciones morfológicas, le permitirá orientar la causa y motivar la solicitud de nuevas exploraciones y derivaciones a otros especialistas, así como justificar el empleo de circuitos de priorización o atención urgente en el ámbito hospitalario.
Ecografía Clínica del Riñón y las Vías Urinarias
Para la visualización de los riñones y de la vejiga urinaria utilizamos una sonda convex de 3,5 a 5MHz, con el paciente en decúbito supino. La valoración de la vejiga exige además su repleción por orina, para lo que basta la ingesta de unos 2-3 vasos de agua una hora antes de la exploración.
Técnica de Estudio
El riñón derecho se estudia situando la sonda perpendicular a las costillas, a nivel de la línea axilar anterior derecha. El hígado nos será útil como ventana acústica. Se debe valorar su longitud y después rotar la sonda para obtener una proyección transversal (eje corto) y angular, con la sonda recorriendo los planos para medir sus dimensiones y realizar una visualización completa.
El riñón izquierdo, en general de tamaño algo mayor, suele estar ubicado más alto que el derecho y parcialmente oculto por las costillas: es más difícil su valoración debido al aire de la cámara gástrica y de las asas intestinales del colon transverso y del ángulo esplénico del colon. Su abordaje ecográfico es más fácil a nivel de línea axilar posterior izquierda, en un corte intercostal o subcostal oblicuo.
Para mejorar la visualización de los riñones es muy útil que el paciente mantenga una inspiración profunda, con la que el riñón desciende y evita la sombra de las costillas y gases del tubo digestivo. Otra opción es colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho (para estudiar el riñón contralateral) o mejorar la ventana situando la sonda entre las últimas costillas.
El riñón sano mide 10-12cm de longitud y 4-5cm de anchura (se relaciona con peso y talla); el izquierdo es discretamente mayor que el derecho. Es significativa una diferencia >1,5-2cm de longitud entre ambos riñones. En el eje transverso el riñón tiene forma de letra C, abierta hacia el hilio renal, útil para evaluar la posible dilatación del sistema excretor, así como los vasos renales. El grosor cortical normal mide alrededor de 1,1 ± 0,9cm y disminuye con la edad y con las situaciones que ocasionan pérdida de nefronas.
La ecogenicidad del parénquima se valora comparando los del riñón derecho e izquierdo con los de hígado y bazo, respectivamente; el riñón sano es menos ecogénico (menos brillante) que dichos órganos. Con la edad, el riñón se vuelve más hiperecogénico, presumiblemente debido a fibrosis parenquimatosa.
La médula renal está constituida fundamentalmente por pirámides que no conectan entre sí, cuyo vértice apunta hacia la pelvis renal, que es menos ecogénica que la corteza. En una ecografía, estas estructuras se denominan parénquima renal y engloban la corteza y las pirámides medulares.
El seno renal normal se visualiza como una elipse hiperecogénica en el centro del riñón, formado por el sistema colector, ramas principales de la arteria y vena renal y grasa. El sistema pielocalicial y los uréteres no son visibles en situaciones normales.
La vejiga se sitúa en la pelvis. Para su estudio se angula la sonda hacia el vértice vesical, barriendo el corte longitudinal para su completa visualización, y se rota el transductor 90° sobre su eje vertical para valorar el corte transversal. La vejiga llena es anecoica, tiene forma triangular en sección longitudinal y ovalada o cuadrangular en sección transversal y muestra un refuerzo acústico posterior. En su vértice inferior se puede visualizar el meato uretral y, en su pared posteroinferior, el relieve de la embocadura de los uréteres, lugares donde podemos visualizar litiasis en cuadros de cólicos renales expulsivos. Además, la observación de jet ureteral de llenado mediante Doppler indica permeabilidad del uréter y del sistema excretor renal del mismo lado. Cuando se contrae, la pared normal se engruesa de manera uniforme. El grosor de la pared normalmente replecionada no debe superar los 6mm y no es valorable con la vejiga vacía, en la que se observan pliegues y engrosamientos asimétricos sin significado clínico.
La próstata es un órgano impar situado bajo la vejiga, con forma de castaña o pirámide invertida, ecogenicidad homogénea y contorno regular. Se explora con la vejiga replecionada, apoyando la sonda en su borde inferior sobre la sínfisis del pubis apuntando hacia el vértice vesical y realizando una presión moderada. Se estudia en sentido longitudinal y transversal, y se necesitan ambos planos para el cálculo de su volumen. Sus dimensiones normales son próximas a 5cm de diámetro transversal en la base, 2cm en anteroposterior y 3cm de longitud craneocaudal, para un peso aproximado de 20 g en el adulto joven. La determinación del volumen prostático mediante ecografía abdominal suprapúbica se ha mostrado tan precisa como la transrectal, además, es menos laboriosa y mejor tolerada. Estas dimensiones aumentan a lo largo de la vida. El estudio del varón con síntomas del tracto urinario inferior debe incluir también la medida del residuo posmiccional.
Escenarios Clínicos y Evidencia en Atención Primaria
La ecografía renoureteral se utiliza en presencia de un cuadro clínico sugerente de origen nefrourológico. El dolor cólico en fosas renales o flancos irradiado o no a pelvis, la hematuria, las alteraciones de la función renal o del sedimento urinario, las infecciones urinarias de repetición y los síntomas del tracto urinario inferior en varones son escenarios al alcance del MF.
La ecografía presenta elevada sensibilidad para detectar agenesia renal, determinar el tamaño o volumen renal (atrofia, hipoplasia, hipertrofia renal), detectar la presencia de malformaciones o variantes anatómicas, valorar la corteza y la médula renal, evaluar la vascularización renal, la presencia de lesiones focales sólidas o quísticas y poner de manifiesto la presencia de litiasis. Estas se han de buscar en los cálices o pelvis renal, unión pieloureteral, embocadura ureterovesical o en la vejiga, y cuando no son visibles se pueden inferir por la presencia de dilatación pielocalicial o ureteral proximal a la obstrucción. La presencia de orina permite la valoración de la vejiga, su pared, y la forma y tamaño de la próstata.
El sistema pielocalicial normalmente no es visible en ecografía, al igual que los uréteres, por lo que su visualización indica ectasia o hidronefrosis obstructiva. La visualización de las paredes vesicales nos puede indicar su normalidad, la presencia de signos de lucha (indentación en la cúpula de los haces fibrosos del músculo detrusor que le dan un aspecto serrado) o la presencia de un pólipo o tumoración.
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