Suplementación con Vitaminas en la Lactancia Materna: Seguridad Social en España
La utilización rutinaria de suplementos ha sido una práctica habitual en muchas maternidades intentando favorecer el descanso materno y evitar la pérdida excesiva de peso y la deshidratación en el recién nacido.
Recomendaciones y Evidencia Científica
La guía de NICE recomienda seguir los pasos de la IHAN y con ella el paso número 6, donde se recomienda no suplementar con líquidos diferentes a la leche materna en general y no administrar fórmulas a los recién nacidos amamantados con leche materna durante la estancia hospitalaria, a menos que esté médicamente indicado. Se trata de recomendaciones basadas en los resultados de dos ECA recogidos en sendas RS. En la actualización de la búsqueda se ha identificado la actualización de la revisión Cochrane utilizada para responder a esta pregunta.
En esta actualización se incluyen dos estudios que evalúan el efecto de administrar 10 ml de fórmula mediante jeringa tras cada toma en lactantes que pierden un 5% o más de peso en las primeras 24-48 h de vida. En estos estudios se presta apoyo a la lactancia materna, aunque a ninguna madre se le ofrecen alternativas como observación y mejora de la técnica de lactancia, extracción manual del calostro etc.
La guía de la PSBC concluye que muy pocos recién nacidos sanos y a término requieren suplementos, ya que hay muy pocas condiciones médicas, permanentes o temporales, en las que la lactancia materna no está recomendada. Antes de empezar a administrar suplementos se debe evaluar a la madre y al recién nacido, incluyendo la observación de la toma, para determinar que la suplementación es apropiada y necesaria.
La OMS señala las condiciones médicas que pueden presentar madres sanas y que pueden requerir la administración de suplementos, aunque la lactancia no esté contraindicada. En el caso de absceso mamario el amamantamiento debería continuar con el lado no afectado mientras que el amamantamiento con el pecho afectado puede reiniciarse una vez se ha iniciado el tratamiento.
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Las GPC y otros documentos de referencia evaluados concluyen que la leche materna es la mejor opción de alimentación para los recién nacidos. Es necesario que los profesionales sanitarios conozcan los motivos médicos por los que puede ser necesario administrar suplementos a un recién nacido sano, para evitar su uso innecesario. Así mismo los profesionales deben saber que la mayoría de los problemas se pueden prevenir con un inicio precoz de la lactancia y un buen apoyo a la madre que amamanta.
Alternativas para la Suplementación
En las maternidades se utilizan diferentes alternativas para suplementar a los recién nacidos amamantados: leche materna, agua, suero glucosado, fórmula de inicio o formulas hidrolizadas. La iniciativa IHAN señala que el suplemento de elección es la leche humana extraída de la propia madre, y que en segundo lugar está la leche humana donada pasteurizada. La ABM señala, en este orden, la utilización como suplemento de leche materna extraída, leche donada pasteurizada y las fórmulas hidrolizadas frente a las fórmulas estándar.
Lo único que se ha encontrado son cuatro estudios sobre el efecto de la suplementación con agua y/o suero glucosado sobre la lactancia materna. En cuanto a la pérdida de peso, ésta fue significativamente mayor en los niños con lactancia materna exclusiva a las 48 horas tras el nacimiento (DM de 32,50 g; IC95% de 12,91 a 52,09 g). Sin embargo, a las 72 horas no había diferencias significativas (DM de -3,00 g; IC95% de -26,83 a 20,83 g).
En la revisión de Osborn et al, 2006 se describen dos ensayos que estudian el efecto de una exposición breve y temprana a fórmula hidrolizada en los primeros días versus el uso de fórmula estándar o leche materna donada de banco en el desarrollo de enfermedad alérgica en niños con riesgo no definido.
En niños de alto riesgo (con al menos un familiar de primer grado con enfermedad alérgica), se encontró una reducción significativa de cualquier alergia en el lactante (6 estudios, 1391 niños, RR 0,79; IC 95% de 0,65 a 0,97), pero no en la incidencia de alergia en el niño, de eccema en el lactante, o en la prevalencia de eccema en el niño. Un estudio reportó una reducción significativa en lactantes con alergia a la leche de vaca y atopía confirmada (RR 0,36; IC95% de 0,15 a 0,89).
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El uso de fórmulas de alto grado de hidrólisis en comparación con fórmulas parcialmente hidrolizadas supuso una reducción significativa del riesgo de alergia alimentaria en los lactantes (2 estudios, 341 niños; RR 0,43, IC95% de 0,19 a 0,99). En el caso de la alergia a la leche de vaca el RR fue de 0,13 (IC95% de 0,01 a 1,16), lo que suponía 41 casos menos por 1000 (de 47 menos a 8 más).
No existen estudios que comparen la utilización de suero glucosado frente a otro tipo de suplementos, y como existen otras alternativas más seguras, no se recomienda su utilización. En cuanto al tipo de fórmula a utilizar, la evidencia parece indicar de forma débil que las fórmulas hidrolizadas pueden prevenir la aparición de enfermedad alérgica en el niño, sobre todo en niños de alto riesgo.
Entre las fórmulas parcialmente hidrolizadas o con alto grado de hidrólisis, la evidencia sugiere que entre ambos tipos de fórmulas no hay diferencias, salvo un posible efecto protector frente al desarrollo de alergia alimentaria a favor de las fórmulas con alto grado de hidrólisis (sobre todo caseína), aunque con un intervalo de confianza al 95% amplio que incluye al 1 (evidencia de muy baja calidad).
Métodos de Suplementación
Aunque la utilización de tetinas es la forma más aceptada en nuestro entorno para administrar suplementos a los recién nacidos amamantados, es conocido que su utilización puede interferir con la lactancia y que existen diferentes alternativas. Además de la revisión Cochrane mencionada y de los artículos de Howard y de Malhotra et al, se han identificado tres estudios adicionales que no han sido incluidos en el perfil de evidencia GRADE.
De los 700 niños incluidos el 69% (n=481) recibió suplementos, siendo la indicación de tipo médico sólo en el 33% de los casos (ejemplo: hipoglucemia o pérdida de peso mayor o igual del 10%). En el 51% de los casos los suplementos fueron administrados por petición de la madre y la causa no fue documentada en el 16% de los casos.
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Sin embargo, en el subgrupo de madres que dieron a luz por cesárea la alimentación por taza llevó al aumento de la duración de lactancia materna, prolongando la lactancia materna exclusiva 10 días y cualquier tipo de lactancia materna 10 semanas. También se observó que cuando el recién nacido recibía suplementos más de tres veces, la duración de la lactancia exclusiva aumentaba de forma significativa en aquellos en los que los suplementos habían sido administrados con taza, aunque no había efecto sobre la duración de cualquier tipo de lactancia materna.
Por otro lado, se ha identificado un ECA realizado en Tailandia que compara el uso de sonda con jeringa adosada al pecho frente al vaso en madres en las que no se detecta producción de leche a las 42-48 horas tras el nacimiento. Se incluyeron mujeres que dieron a luz sin complicaciones, por parto vaginal o por cesárea.
A los niños se les administró fórmula (no leche extraída) mediante vaso o sonda con jeringa adosada al pecho después de las tomas y se observó que la puntuación para el agarre a las 66-72 horas postparto era mejor cuando se suplementaba mediante sonda y jeringa, siendo la puntuación total del LATCH de 8 y 7, respectivamente (p=0,039). Sin embargo, no se sabe si hay diferencias en los resultados en lactancia.
En resumen, no se han encontrado estudios que demuestren que un método sea mejor que otro. Sí que parece que la suplementación mediante vaso puede ser mejor que el biberón si se administran más de tres suplementos. Sin embargo, la evidencia es de baja o muy baja calidad. Es importante que el personal reciba formación que le capacite para la utilización del método más idóneo de suplementación del recién nacido.
Riesgos Potenciales de los Suplementos
Como todos los medicamentos, los suplementos de vitaminas y minerales pueden causar daños potenciales por reacciones adversas, interacciones medicamentosas, retraso de una terapia más eficaz, falsas esperanzas y aumento de la carga de medicamentos. Los suplementos dietéticos pueden ocasionar riesgos potenciales y en ocasiones ausencia de eficacia contrastada.
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