Adherencias Uterinas y Embarazo: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
Las sinequias uterinas se definen como adherencias patológicas (uniones) entre las paredes uterinas. El síndrome de Asherman, adherencias uterinas o sinequias uterinas, es una patología normalmente secundaria a un legrado uterino, siendo una causa de infertilidad.
¿Qué es el Síndrome de Asherman?
Para comenzar, el síndrome de Asherman se define por la presencia de adherencias intrauterinas o adherencias en el endocérvix o lo que es lo mismo cicatrices en la cavidad uterina, que van de una pared a otra del interior del útero con la consiguiente deformidad, las consecuencias son un aumento del riesgo de hipomenorrea/ amenorrea (falta de regla), fertilidad reducida, abortos y placentación anormal.
Adherencias Uterinas vs. Síndrome de Asherman
En los casos en que las adherencias intrauterinas se encuentran accidentalmente sin ningún síntoma (por ejemplo tras realizar una histeroscopia), se debe evitar el término síndrome de Asherman y en su lugar utilizar el término «adherencias intrauterinas asintomáticas».
Prevalencia del Síndrome de Asherman
Es difícil de determinar la prevalencia del síndrome de Asherman, en una población infértil, la prevalencia de las adherencias uterinas varía de 5 al 40 %. Después del legrado repetido tras un aborto incompleto la prevalencia se encuentra entre el 15-40%.
Causas de las Adherencias Uterinas o Síndrome de Asherman
Cuando el útero se encuentra embarazado tiene una mayor susceptibilidad de lesión de la capa basal del endometrio (capa a partir de la cual se genera el endometrio cada ciclo), esto puede favorecer el desarrollarse de adherencias intrauterinas. Se estima que más del 90% de los casos de pacientes con síndrome adherencial aparecen después de un legrado relacionado con el embarazo ya que elimina la capa basal del endometrio, cursando de una manera asintomáticas normalmente; las adherencias uterinas pueden producir una obstrucción parcial o completa de la cavidad uterina o del canal cervical.
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Cuando se trata de un legrado de un aborto del primer trimestre de embarazo son menos graves que cuando se hace el legrado tras el parto por retención de restos placentarios por ejemplo.
Por otra parte, se pueden crear adherencias intrauterinas en pacientes con:
- Embolización de miomas uterinos
- Suturas de B-Lynch
- Miomectomía abdominal o histeroscópica
- Infecciones del aparato genital como la tuberculosis genital
- Tratamiento quirúrgico de malformaciones uterinas (ejemplo: útero en T, tabique uterino etc)
También pueden aparecer tras un parto o una cesárea.
Síntomas Producidos por las Adherencias Uterinas
Son causa de amenorrea (ausencia de reglas), dolor pélvico por la retención de sangre y al no salir por su cauce natural puede dirigirse el tejido menstrual por las trompas de Falopio a la cavidad abdominal, abortos de repetición o causantes de infertilidad. Pero estos síntomas no son específicos de las adherencias uterinas. Lo más característico es la aparición de estos síntomas de forma repentina tras un legrado uterino.
Diagnóstico de las Adherencias Uterinas
Aunque las adherencias uterinas se conocen desde hace muchos años, todavía carecemos de métodos de diagnóstico no invasivos fiables.
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Métodos Diagnósticos
- Histeroscopia: Es la prueba considerada como la mejor para su diagnóstico ¨Gold standard¨ permite una visualización directa. De paso se pueden eliminar las adherencias.
- Histerosalpingografía: Con esta prueba podemos evaluar simultáneamente la permeabilidad de las trompas (necesario en algunos tratamientos de reproducción asistida como la IA) pero tiene muchos falsos positivos esto quiere decir diagnóstica que existen las adherencias uterinas pero no es cierto.
- Ecografía vaginal sin contraste: Por sí sola tiene una capacidad diagnóstica muy limitada muestra un endometrio sustancialmente más delgado en comparación con las mujeres que menstrúan normales. En general son difíciles de interpretar las imágenes ecográficas y hacer un diagnóstico de certeza con esta prueba.
- Histerosonografía: Consiste en realizar una ecografía vaginal y simultáneamente introducir un contraste de solución salina o gel estéril a través del cuello uterino hasta la cavidad uterina, lo que permite la visualización de la cavidad uterina con más claridad, sin llegar a alcanzar capacidad diagnóstica de la histeroscopia.
- Ecografía 3D.
- Resonancia magnética.
- Análisis de sangre si se sospecha infección.
Tratamiento del Síndrome Adherencial o Síndrome de Asherman
Tienen un tratamiento difícil ya que en muchas ocasiones pueden volver a aparecer a pesar de eliminar las adherencias mediante la histeroscopia que es el tratamiento inicial.
Deben de tratarse las mujeres que tengan síndrome de Asherman que presenten:
- Infertilidad o
- Con escasa regla o
- Con reglas dolorosas.
En el caso de la mujer infértil el planteamiento que hacemos inicialmente es el de restaurar la forma normal de la cavidad uterina, esto es, que vuelve estar recubierta de endometrio normal y tenga los ostiums tubáricos libres (es el nombre de las entradas desde el útero a las trompas de Falopio).
El tratamiento de elección es mediante la histeroscopia: Por una parte se puede realizar de forma ambulatoria (no requiere ingreso generalmente).
Existen pocos estudios que nos muestren los resultados tras la adhesiolisis (liberación de las adherencias). En general la vuelta a una menstruación normal se observa en 75% -100% de los casos tras el tratamiento.
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Resultados tras la Adhesiolisis
Los resultados después de la liberación de las adherencias tras la histeroscopia sobre la fertilidad está influenciado por varios factores:
- La edad de la paciente.
- Si la infertilidad es primaria o secundario.
- El grado de las adherencias y localización.
Tras la adhesiolisis:
- La tasa de embarazo oscila entre el 25 y el 76%
- La tasa de parto a término, en mujeres que lograron el embarazo, entre el 25 y el 79,7%.
- Formación de nuevas adherencias está entorno al 21 y 42 % de los casos.
Tratamiento Antibiótico
La única infección específica que causa síndrome adherencial es la tuberculosis genital. No hay evidencia en la literatura de que los antibióticos profilácticos pueden prevenir complicaciones infecciosas intrauterinas secundarias. Sin embargo, cuando se observa una infección obvia, los antibióticos son obligatorios y acompañarlos con probióticos.
Prevención de Nuevas Adherencias tras Adhesiolisis por Histeroscopia
Se han investigado varios tratamientos:
- Uso de estrógeno (4 mg y 10 mg de estradiol por vía oral) solos o
- Conjuntamente con un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) o
- Con catéter de Foley (es como un globo que se coloca dentro del útero).
- Aplicación intrauterina de gel pero no parece que mejoren los resultados.
Un catéter especial en forma de corazón (Cook Medical®) puede adaptarse mejor a la cavidad uterina, parecen ser más efectivos que el uso de ácido hialurónico en evitar las adherencias uterinas tras la cirugía, lo que no está claro es que sea mejor que el DIU o el catéter de Foley.
Así mismo en estudios donde se usó estrógeno solo, las tasas de embarazo fueron generalmente más bajas (42 % -53%) en comparación a su uso junto con dispositivo anticonceptivo intrauterino, catéter de Foley u otro dispositivo, donde las tasas de embarazo tuvieron un resultados superir entorno 51% -100%.
Resumiendo, tras la liberación de las adherencias utilizamos estrógenos y según el grado de adherencias añadiremos conjuntamente un catéter de Foley, otro catéter semejante, o un DIU.
Existen casos en los que es incurable y la única opción para ser madre es mediante la gestación subrogado.
Complicaciones al Liberar las Adherencias Uterinas
Si, serían las propias de la histeroscopia como la infección, sangrado y la más temida es la perforación del útero, nos valemos de la ecografía transabdominal intraoperatoria para disminuir esta complicación.
Tratamiento con Células Madre del Síndrome Adherencial
Aún queda mucho por saber sobre este tema de las células madre en el síndrome adherencial o síndrome de Asherman.
Se han investigado con células madre derivadas de médula ósea, mesenquimales y células estromales autólogas derivadas de sangre menstrual.
Se han utilizado diferentes métodos de aplicación:
- Infusión en arteriolas espirales a través de catéteres.
- Administración transmiometrial al área subendometrial.
- Instalación directa de células estromales en la cavidad uterina después del legrado endometrial.
Por otra parte, en varios estudios se ha visto que un porcentaje elevado de mujeres comenzaron a menstruar de nuevo, y por consiguiente pudieron llegar a quedarse embarazadas.
Se necesitan ensayos aleatorios futuros para probar si el tratamiento con células madre tendrá un papel clínico en el síndrome adherencial.
Complicaciones Tras el Tratamiento del Síndrome Adherencial al Restablecer la Fertilidad
Cuando la fertilidad se restablece después del tratamiento del síndrome adherencial, pueden aparecer complicaciones obstétricas, como por ejemplo, reducción del peso fetal, parto prematuro, placenta retenida, hemorragias postparto, también se han descrito casos de placenta ácreta.
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