Agrandamiento del Útero Durante el Embarazo: Causas y Consideraciones
El agrandamiento del útero durante el embarazo es un tema relevante en la salud ginecológica. A continuación, exploraremos diversas causas y condiciones asociadas a este fenómeno, incluyendo la adenomiosis, miomas uterinos y otras alteraciones que pueden afectar la fertilidad y el desarrollo del embarazo.
Adenomiosis y su Impacto en el Útero
La adenomiosis es un trastorno ginecológico frecuente que se caracteriza por la existencia de glándulas y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras musculares lisas de este último. Algunos autores también denominan a esta entidad endometriosis interna, y reservan el término endometriosis externa para el cuadro comúnmente llamado endometriosis. Adenomioma es el nombre dado a un área de adenomiosis encapsulada por tejido endometrial, que debe ser diferenciado de un mioma (tumor fibroide).
La prevalencia de la adenomiosis, como hallazgo anatomopatológico, es muy variable, desde un 5 a un 70%, dependiendo del límite de profundidad que se considere en el hallazgo microscópico de focos en el espesor miometrial. La proporción de diagnóstico preoperatorio de la adenomiosis, según los hallazgos clínicos, es pobre, y oscila entre el 2,6 y el 26%.
Es dependiente del estrógeno y, entre los factores predisponentes, se hallan la multiparidad y el antecedente de cirugías previas uterinas (cesáreas, legrados, histeroscopias...).
Se describen 2 formas de adenomiosis: una focal, localizada (adenomiosis de Cullen), que se presenta como pequeños focos, nódulos endometriales en el espesor del miometrio, alguno de los cuales puede ser de mayor tamaño, mal delimitado y sin cápsula, lo que puede orientar en el diagnóstico diferencial en comparación con el mioma intramural, y una forma difusa, la más frecuente, en la que el útero se encuentra aumentado de tamaño y en la que se puede apreciar múltiples criptas glandulares pequeñas (2-8 mm) que infiltran el miometrio alrededor de la cavidad (miometrio paracavitario) el lugar más frecuente es la pared posterior del útero y con un engrosamiento significativo de la zona de unión.
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Profundizando algo más en la anatomía patológica de la adenomiosis, a continuación se hará hincapié en los siguientes hallazgos:
- La adenomiosis se debe a un crecimiento del endometrio en profundidad, que se extiende más allá de 2,5 mm en la profundidad del miometrio. Generalmente, se trata de endometrio basal, sólo ocasionalmente de zona de tipo funcional.
- Normalmente la unión endomiometrial es irregular y carente de una muscular de la mucosa.
- Macroscópicamente los islotes se presentan como áreas ligeramente deprimidas, rosadoamarillentas o pardas, o como pequeños quistes con líquido pardo.
- El miometrio aparece hipertrófico.
- El cuerpo uterino es globuloso; la pared comprometida, engrosada y, con más frecuencia, se trata de la pared posterior y de los cuernos.
- La lesión en conjunto está mal delimitada. Rara vez consiste en un nódulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma).
La etiología y los mecanismos patogénicos causantes de la adenomiosis son mal conocidos. Tanto estudios en humanos como experimentales hablan en favor de la teoría de la invaginación endomiometrial del endometrio, si bien el desarrollo de la adenomiosis desde restos müllerianos en una localización extrauterina es otra posibilidad. El prerrequisito para la adenomiosis puede desencadenarse o facilitarse por una «debilidad» del tejido muscular liso, por un incremento de la presión intrauterina o por ambos factores. Para el mantenimiento de la adenomiosis pueden ser necesarios concentraciones de estrógenos relativamente altas y un debilitado control del crecimiento inmunorrelacionado del endometrio ectópico. La hiperplasia e hipertrofia de las células del músculo liso son un reflejo de los cambios reactivos secundarios a la proliferación del endometrio ectópico.
La adenomiosis es una enfermedad uterina relativamente frecuente descubierta fundamentalmente en multíparas entre los 40 y los 50 años de edad; es un frecuente hallazgo anatomopatológico en úteros extirpados por diferentes enfermedades. Su diagnóstico clínico es difícil, porque los signos y los síntomas son inespecíficos y con frecuencia coexisten con otras enfermedades pelvianas. Cerca de dos tercios de las mujeres son sintomáticas, y el síntoma más frecuente es la dismenorrea secundaria con un aumento progresivo de la intensidad, en tanto que la menorragia y el dolor pelviano son menos constantes.
Cuando la adenomiosis es el único trastorno pelviano, los síntomas más comunes son la menorragia (40-50%), la dismenorrea (15-30%) y la metrorragia (10-12%). Además, es frecuente que la paciente refiera múltiples intentos terapéuticos previos.
Todavía no se ha determinado claramente el mecanismo por el cual la adenomiosis induce un aumento del sangrado menstrual. Se han propuesto varias hipótesis. Si bien el sangrado directo de los focos de adenomiosis parece improbable, la menorragia podría originarse en el aumento de la superficie endometrial resultante, a su vez, del agrandamiento global uterino. La función contráctil endometrial podría estar comprometida, en parte, por las interdigitaciones de los focos de adenomiosis y por la hiperplasia muscular reactiva que distorsiona la arquitectura uterina.
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Un 80% de los casos de adenomiosis están asociados con miomas uterinos, y el aumento de volumen uterino es un signo común con esta entidad. También en mujeres con adenocarcinoma endometrial, la adenomiosis es relativamente frecuente. En ocasiones, se han descrito casos de adenomiosis en mujeres posmenopáusicas con carcinoma de mama, casos inducidos por su terapia adyuvante con tamoxifeno; en estos casos de adenomiosis inducidos por el uso de tamoxifeno, los hallazgos por imagen son similares a los descritos en mujeres en edad fértil.
Se han descrito casos de presentación inusual de adenomiosis, como dentro de un leiomioma y en el ligamento ancho, asociado al uso de tamoxifeno.
Métodos Diagnósticos para la Adenomiosis
El diagnóstico definitivo se lleva a cabo en el estudio histológico de las piezas de histerectomía, aunque se está realizando una tentativa seria de diagnóstico preoperatorio mediante las biopsias miometriales y el diagnóstico por la imagen (ecografía transvaginal y resonancia magnética). A pesar de que la adenomiosis se presenta en el 5-70% de las pacientes y que se asocia hasta en un 80% de los casos con miomas, los informes de ultrasonografía raramente informan de adenomiosis. En este sentido, el rol de las imágenes en la evaluación de estas pacientes permitirá establecer una aproximación diagnóstica, determinar la profundidad y la extensión de la penetración del miometrio y monitorizar la evolución de las pacientes que reciban terapia conservadora.
Ecografía Transvaginal (ETV)
La ecografía transvaginal (ETV) no solamente permite identificar claramente el endometrio, sino también el miometrio, y puede diagnosticar con gran precisión la enfermedad uterina benigna. En la adenomiosis, algunos autores consideran la ETV una modalidad diagnóstica razonablemente eficaz en su diagnóstico, con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 74% en la adenomiosis difusa, y del 87 y el 98%, respectivamente, para la forma focal.
Además, la ETV ha demostrado ser un método eficaz en el diagnóstico diferencial entre un mioma y una adenomiosis. Así, la adenomiosis focal afecta preferentemente al miometrio posterior; en cambio, los miomas no tienen tal localización preferente. El límite entre la lesión y el miometrio subyacente no está bien definido, y la anatomía normal de la zona a menudo se ve interrumpida por la adenomiosis, hecho que distingue a ésta de los miomas, que suelen tener bordes definidos. Se puede afirmar, pues, que, en general, los miomas se definen claramente como masas identificadas fácilmente, mientras que la adenomiosis es un proceso infiltrativo difuso.
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Además, en el caso de la adenomiosis, en su interior existen áreas anecoicas de 2 a 8 mm (quistes miométricos), con frecuencia en ubicación subendometrial y que corresponden a las criptas glandulares endometriales dilatadas, que aparecen y desaparecen durante el ciclo menstrual y que le dan un aspecto típico de miometrio poliquístico en «panel de abeja» o como «manchas de leopardo», mientras que los miomas, aunque pueden experimentar una degeneración quística, no es éste un fenómeno común.
Son también frecuentes en la adenomiosis:
- La presencia de calcificaciones que dejan sombra acústica.
- Nódulos ecogénicos (en caso de adenomiosis localizada).
- Estriaciones lineales.
- Seudoengrosamiento del endometrio.
- Agrandamiento uterino difuso. La presencia de endometrio intramiometrial, generalmente localizado en el área corporal, da al útero un aspecto globuloso, aumentando su volumen y reduciendo su reflectividad.
- Engrosamiento de la pared posterior.
- Cavidad excéntrica.
Aunque los focos de adenomiosis no presentan variaciones cíclicas superponibles a las del endometrio, es posible observar, al final del ciclo, una corona ecogénica endometrial que, en ocasiones, puede rellenar las microcavidades.
Hulka et al realizaron un estudio para ver si, con los hallazgos ecográficos existentes en pacientes con adenomiosis, la ecografía podía predecir la extensión de la enfermedad, y llegaron a las siguientes conclusiones: en ausencia de leiomiomas focales, un proceso difuso uterino visto por ecografía puede estar relacionado con la gravedad de la adenomiosis. Por otro lado, la existencia de leiomiomas limita la capacidad para diagnosticar la gravedad de la adenomiosis. Finalmente, la visualización del endometrio no está relacionada con la gravedad de la adenomiosis. En su trabajo, también hacen hincapié en recordar que el miometrio heterogéneo no siempre es mioma y en que, cuando en un útero aumentado de tamaño se encuentra un mioma, se debe continuar explorando el resto del miometrio buscando una posible adenomiosis.
En definitiva, la ETV se revela como un buen método diagnóstico de detección de la adenomiosis, pero dado que la visualización de las criptas glandulares en el interior del endometrio es inconstante, la ETV sólo tendrá un valor positivo en su diagnóstico.
Ecografía Doppler Color Transvaginal
Las características del Doppler color ante una adenomiosis son un aumento de la vascularidad por el índice de resistencia vascular (IR) moderado dentro del miometrio (IR = 0,56 ± 0,12), mientras que el IR de las arterias uterinas muestra una disminución del valor comparado con mujeres control. El Doppler color es útil para diferenciar la adenomiosis de los tumores malignos uterinos, ya que tanto para el IR como para la velocidad máxima se han identificado diferencias estadísticamente significativas entre ambas enfermedades. Sin embargo, no se han observado diferencias significativas entre la adenomiosis y los miomas, aunque se ha evidenciado una ligera diferencia en la velocidad máxima.
Resonancia Magnética (RM)
Por otro lado, diversos estudios han demostrado que la exactitud de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la adenomiosis es del 85 al 90%, con una sensibilidad y una especificidad entre el 86 y el 100%. Las secuencias en T2 y en cortes sagitales demuestran mejor la anatomía del útero y, en especial, de la zona de unión.
Los hallazgos por RM característicos de adenomiosis son:
- Engrosamiento focal o difuso de la zona de unión mayor a 12 mm medido en corte sagital y pequeñas imágenes redondeadas en su seno, hiperintensas en las series potenciadas en T2, algunas de ellas con halo hipointenso a su alrededor y sin captación de contraste, y otras sin este halo característico, que dan la imagen de quistes subendometriales.
- Las áreas observadas de baja intensidad de señal corresponden a hiperplasia del músculo liso que acompaña las glándulas endometriales ectópicas.
- Algunos de los focos de mayor intensidad que se observan dentro de áreas de baja intensidad en el miometrio corresponden a dilatación quística de glándulas endometriales; también a estriaciones lineales radiadas que representan invasión directa de la basal del endometrio al miometrio.
- Focos brillantes en T1, que corresponden a áreas de hemorragia.
- Por lo general, útero aumentado de tamaño.
- Otros signos de adenomiosis incluyen pobre definición de los bordes entre el miometrio normal y anormal, ausencia relativa de efecto de masa y forma elíptica.
Bazot et al compararon la ETV con la RM en el diagnóstico de la adenomiosis y las correlacionaron con el estudio histopatológico, y llegaron a la conclusión de que la ETV es tan eficiente como la RM en el diagnóstico de adenomiosis en mujeres sin mioma asociado, al tiempo que la RM podría recomendarse para pacientes con leiomioma asociado.
Otros Métodos Diagnósticos
Otros métodos diagnósticos que pueden tener validez son:
- La histeroscopia.
- La histerosalpingografía, que permite detectar el signo de Dionisi (contorno de la cavidad uterina con bordes en borla o en nebulosa).
- Kitawaki et al señalan que la detección de la aromatasa P-450 proteína, en la biopsia simple de endometrio, se correlaciona fuertemente con la presencia de endometriosis o adenomiosis.
Diagnóstico Diferencial
Se establecerá, fundamentalmente, con aquellas otras entidades -mioma uterino y útero hipertrófico- que tienen en común la existencia de un útero aumentado de tamaño y que pueden asociarse a hipermenorrea. También se diferenciará la adenomiosis de la hipertrofia idiopática del miometrio, que es un engrosamiento difuso del miometrio, de más de 20 mm de espesor, que produce un abombamiento simétrico del útero y en el que, histológicamente, no se encuentran otras alteraciones uterinas, como leiomiomas, adenomiosis o miometritis. La hipertrofia idiopática es causa de dolor y alteraciones menstruales.
También se establecerá el diagnóstico diferencial con aquellos cuadros capaces de producir un cuadro de algia pelviana crónica cíclica, tales como:
- Endometriosis: es la más frecuente, y está presente hasta en un 15-40% de lipopolisacárido (LPS) por algia pelviana crónica. La endometriosis es considerada como una enfermedad distinta de la adenomiosis.
- Malformaciones genitales.
- Presencia de un dispositivo intrauterino (DIU), sin olvidar otros cuadros causantes de dolor pelviano (p. ej., enfermedad inflamatoria pelviana).
También, con el adenocarcinoma endometrial y con la contracción miometrial.
Tratamiento de la Adenomiosis
El tratamiento de la adenomiosis está limitado por la dificultad y retraso asociado en el diagnóstico, con frecuencia no realizado hasta después de la histerectomía. Ya se ha señalado que la ETV, la RM y la biopsia uterina están mejorando la detección más temprana de la adenomiosis, con la consiguiente mejoría en el tratamiento. Las investigaciones diagnósticas deben estar indicadas siempre en pacientes que presenten dolor o menorragia y que no respondan al tratamiento médico.
Endometrio Grueso e Hiperplasia Endometrial
El endometrio engrosado o hiperplásico es un problema que ocurre cuando el revestimiento interno del útero se vuelve muy grueso. Generalmente, el endometrio grueso tiene lugar por un desequilibrio hormonal entre estrógenos y progesterona, que son las hormonas que regulan el ciclo menstrual. Ese desequilibrio hace que las células de ese revestimiento proliferen de manera excesiva. El signo más común de este crecimiento anormal es el sangrado vaginal y suele aparecer en mujeres mayores de 45 años.
Raramente ocurre en personas menores de 35 años, con lo que la perimenopausia es un factor de aumento de probabilidad. Durante la menopausia el endometrio tiene que ser lineal y fino, ya que los ovarios dejan de funcionar y de fabricar tanto estrógenos como progesterona.
El tratamiento para el endometrio grueso depende del tipo de hiperplasia de endometrio. Como veremos a continuación en más detalle, si se trata de una hiperplasia benigna, necesitamos corregir primero la situación hormonal, por ejemplo, con dietas de adelgazamiento (si la causa es una obesidad) o con pastillas anticonceptivas en el caso de las mujeres con ovario poliquístico. Consecuentemente, se procedería al tratamiento propiamente con hormonas.
Algunos tipos de endometrios gruesos son sensibles a las hormonas, porque son el resultado de un desequilibrio entre el estrógeno y la progesterona, que hace que el revestimiento del útero pueda sobreestimularse y las células glandulares puedan crecer demasiado y multiplicarse. El engrosamiento del endometrio en sí mismo aún no es considerado una enfermedad, pero puede provocar cáncer de endometrio si hablamos de hiperplasia atípica, una condición mucho más grave. Por lo general, el diagnóstico de este tipo de hiperplasia es una indicación para la extirpación profiláctica del útero.
El procedimiento habitual en caso de hiperplasia con atipias incluye realizar una biopsia endometrial y confirmar la presencia de atipias. Los estrógenos y la progesterona son las encargadas de preparar al endometrio para recibir al óvulo fecundado. Así que, lógicamente, cuando existe un desequilibrio de estas hormonas y un crecimiento anormal del endometrio, esto puede comprometer las posibilidades de embarazo.
Adenomiosis y Fertilidad
La adenomiosis puede alterar la fertilidad por varios mecanismos. Reproducción asistida: En mujeres con deseo gestacional, técnicas como la fecundación in vitro (FIV) pueden aumentar las posibilidades de embarazo. En Gravida, se realiza un estudio personalizado para cada caso, valorando factores como la reserva ovárica, la edad y el grado de afectación uterina. En algunos casos, se recomienda realizar la transferencia embrionaria en diferido, es decir, en un ciclo distinto al de la estimulación ovárica, para optimizar la receptividad endometrial.
La adenomiosis es una condición ginecológica que puede afectar la calidad de vida y la fertilidad de muchas mujeres. Sin embargo, con un diagnóstico adecuado y el acompañamiento de un equipo especializado, es posible lograr el embarazo.
Otras Alteraciones Uterinas y su Impacto
Durante una ecografía abdominal, el ginecólogo puede visualizar diversas alteraciones o malformaciones uterinas... Desde un mioma de gran tamaño, hasta un útero con una forma que no favorece el embarazo (por ejemplo, el útero septo o tabicado). La mayoría de las alteraciones benignas del útero o matriz no presentan ningún síntoma. Así que lo más frecuente es que sea al realizarnos alguna revisión ginecológica rutinaria o al realizar una ecografía durante el embarazo cuando nos diagnostiquen esa alteración en el útero.
Existen algunas malformaciones en nuestro útero o matriz que pueden afectar a la fertilidad, al desarrollo del embarazo e incluso alterar la vía del parto.
- Útero septo o tabicado: Es la malformación uterina más frecuente. Se trata de un tabique que divide la cavidad interior del útero en dos.
- Útero bicorne: Sucede cuando existe una pequeña depresión en la parte superior del útero, dándole forma de corazón. Puede ser más o menos pronunciada, a veces será una depresión muy leve y otras formará dos pequeños lóbulos dando la forma de corazón tan típica de esta malformación. Cuando es muy poco pronunciado puede no afectar al embarazo, pero si es muy marcado puede provocar que el bebé no consiga colocarse en una postura adecuada para el nacimiento y que finalmente, tenga que nacer mediante cesárea.
- Útero unicorne: Solamente se desarrolla una mitad longitudinal del útero. En este caso el útero es bastante más pequeño de lo normal.
- Útero doble: En este caso se forman dos úteros independientes, de tamaño menor.
- Miomas uterinos: Los miomas son tumoraciones benignas formadas por tejido de muscular, suelen aumentar de tamaño durante el embarazo.
Endometriosis y Cicatrices Uterinas
La endometriosis provoca dolor, problemas de fecundidad y puede dar lugar a quistes ováricos. Se produce cuando el tejido que reviste la cavidad interna del útero (el endometrio) crece fuera del útero. Generalmente afecta a los órganos del aparato reproductor, aunque en algunas ocasiones, puede afectar a otros órganos o estructuras pélvicas.
Existen diferentes causas para la aparición de cicatrices en nuestro útero, que pueden afectar al embarazo en mayor o menor medida. Pueden producirse por cirugía previa con apertura de la cavidad uterina, como es el caso de la realización de una cesárea o la cirugía para extirpar ciertos tipos de miomas. Otra posibilidad es que las cicatrices uterinas se hayan producido por la realización de legrados previos o por infecciones. Este tipo de cicatriz puede dar lugar a la formación de adherencias en el interior del útero, el caso más grave sería desarrollar el “Síndrome de Asherman”.
Insuficiencia del Cuello Uterino
También se conoce como insuficiencia del cuello uterino. Se produce cuando el tejido del cuello del útero está más débil de lo que sería normal. Durante el embarazo normal el cuello del útero se mantiene cerrado y largo hasta el final del embarazo, momento en que empieza a prepararse para el parto, ablandándose y acortándose.
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
El síndrome de ovario poliquístico puede afectar a la fertilidad de la mujer e impedir que se quede embarazada. Es la alteración endocrina más frecuente entre las mujeres, y puede llegar a afectar hasta un 15 % de la población.
Menopausia Precoz y Anovulación
La menopausia suele llegar entre los 45 y 50 años. Pero a veces sucede a los 40 años, cuando algunas mujeres aún desean ser madre. Se conoce como menopausia precoz. La anovulación es una de las causas más frecuentes de infertilidad. La mujer por el motivo que sea no ovula, aunque pueda tener la regla. Y si no hay ovulación es imposible que la mujer se pueda quedar embarazada.
Hiperplasia Endometrial: Tipos y Diagnóstico
Su aparición es más frecuente en pacientes con anovulaciones crónicas, como en las pacientes con síndrome de ovario poliquistico, o en las pacientes que padecen obesidad, constituyendo ambos factores de riesgo. El síntoma más frecuente es la hemorragia uterina disfuncional, aunque también puede ser asintomático. Conviene subrayar que el diagnóstico de la hiperplasia endometrial se realiza mediante el análisis histopatológico del endometrio. En consecuencia, es necesario realizar una biopsia endometrial.
La biopsia endometrial puede ser realizada “a ciegas” o dirigida. Por tanto, el procedimiento a ciegas se realiza introduciendo una cánula a través del cuello uterino y obteniendo a través de ella una muestra endometrial.
La hiperplasia endometrial con atipias, si supone un riesgo para la paciente al tratarse de una lesión precancerosa. El tratamiento ideal sería la histerectomía, pero para pacientes jóvenes que quieren preservar su fertilidad y no aceptan la cirugía y que tienen unas condiciones especiales (jóvenes, ciclos menstruales regulares, no necesidad de tratamiento con estrógenos para el embarazo y no tener otros factores de riesgo ni clínico ni genético de cáncer de endometrio) se puede realizar un tratamiento conservador con progestinas durante 6 meses, realizando biopsias endometriales cada 3 meses, y reconsiderando la cirugía si a los 12 meses no ha habido curación. Aunque la hiperplasia endometrial no es una entidad que se pueda evitar completamente, se ha relacionado estrechamente con la obesidad.
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