Anatomía del Ángulo Esplénico del Colon y su Movilización Quirúrgica
El ángulo esplénico se sitúa en la unión del colon transverso y el descendente. Está más elevado que el ángulo hepático, y se relaciona con el polo inferior del bazo y la cola del páncreas. Se une al diafragma por el ligamento frenocólico, que además ayuda a sostener el polo inferior del bazo.
Importancia de la Movilización del Ángulo Esplénico
La movilización del ángulo esplénico del colon en las resecciones de colon descendente, sigma y recto, permite confeccionar una anastomosis colorrectal sin tensión y con una adecuada vascularización, lo que favorece su correcta cicatrización y asocia un menor riesgo de dehiscencia.
Abordaje Laparoscópico
El abordaje laparoscópico ofrece una recuperación postoperatoria más rápida, con los mismos resultados oncológicos.
Técnica Quirúrgica: Variación con Decúbito Lateral Derecho
Nuestro objetivo es mostrar una variación de la técnica habitual, colocando al paciente en decúbito lateral derecho. Esta posición permite que, por gravedad, el intestino delgado, colon transverso y omento se alejen del campo quirúrgico, permitiendo una mejor visión del ángulo esplénico y sus relaciones con otros órganos. Así mismo, la posición permite el descenso del colon y su separación de la pared por gravedad.
Esto facilita la disección de la fascia de Toldt, haciendo que dicha maniobra sea más sencilla y con menor manipulación de los tejidos. Se coloca un trócar óptico supraumbilical, un trócar de 5mm en fosa ilíaca izquierda y otro 4 cm superior a este.
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La cirugía se inicia disecando el colon izquierdo a lo largo de la fascia de Toldt, liberándolo de la pared lateral del abdomen y de la fascia de Gerota hasta el ángulo esplénico. Mantener el paciente en decúbito lateral conlleva que el colon descienda al centro, obteniendo una correcta visión de los ligamentos renocólicos, esplenocólico y frenocólicos.
Esto permite una liberación segura del colon respecto del bazo y la cola del páncreas. Posteriormente, se secciona el ligamento gastrocólico para entrar en la transcavidad y continuar la decolación hasta los vasos cólicos medios.
Experiencia Clínica y Resultados
En nuestra limitada experiencia de 8 casos, no hemos observado diferencias en el tiempo quirúrgico respecto a la técnica habitual. En decúbito lateral, la movilización es más rápida y segura, y compensa el tiempo de recolocar el paciente a decúbito supino.
La colocación en decúbito lateral, descrita ya en 2011 (5), ofrece las ventajas mencionadas y visualizadas en el vídeo, pero requiere la recolocación del paciente con eventual reposición de campos. Esto podría suponer consumo de tiempo quirúrgico que no hemos observado: pensamos que lo que se economiza en la movilización del ángulo se destina al cambio de posicionamiento.
La liberación del ángulo esplénico, como paso inicial en las resecciones oncológicas, no tiene por qué conllevar que la sección de los vasos mesentéricos inferiores sea más dificultosa.
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Anatomía General del Colon
El intestino grueso es la parte final del aparato digestivo, y comprende desde el íleon terminal hasta el canal anal y es marco del intestino delgado; el colon, en comparación con el intestino delgado, presenta mayor calibre, menor longitud, la presencia de tenias, apéndices epiploicas, haustras y capacidad de mayor absorción.
Por lo general, el intestino grueso va de 1.35 a 1.50 m, su diámetro es de 7.5 cm en la parte inicial y de 4.0 a 2.5 cm en la parte final y está formado, como todo el intestino, por capa externa serosa, la muscular, submucosa y mucosa. Se le denomina “grueso” porque efectivamente su volumen es mayor al del intestino delgado.
Regiones del Colon
El colon presenta regiones características: ciego y apéndice vermiforme, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide, recto y canal anal.
- El ciego: es la primera parte del intestino grueso. Está ubicado entre la válvula ileocecal y el colon ascendente. Se puede definir como un fondo de saco, con unos 8 cm aproximadamente de ancho y de largo. Está casi completamente revestido por peritoneo. En la parte posterior media del ciego nos encontramos con una estructura tubular llamada apéndice vermiforme, o simplemente apéndice. Se ubica al lado de la válvula ileocecal y tiene entre 6 y 10 centímetros de longitud. Su función es desconocida.
- El colon ascendente: va hacia la derecha, desde el ciego hasta el hígado cruzando la segunda porción del duodeno. A nivel del lóbulo derecho del hígado gira a la izquierda en un punto llamado “ángulo hepático” y mide alrededor de 15 centímetro
- El colon transverso: es la parte más grande y móvil de todo el intestino grueso, midiendo unos 45 centímetros aproximadamente. Va desde el ángulo hepático hasta el “ángulo esplénico”, donde se encuentra el bazo. Allí gira dando lugar a la siguiente porción del colon.
- El colon descendente: va desde el ángulo esplénico hasta la fosa ilíaca izquierda, donde empieza la pelvis. Es la zona más estrecha de todo el colon mide aproximadamente 30 centímetros.
- El colon sigmoide: es la parte que une el colon descendente con el recto. Es bastante móvil y conforma una figura omega siguiendo el borde izquierdo del psoas ilíaco. Su longitud variable, aunque no suele sobrepasar los 40 centímetros.
- El recto y el canal anal: El recto va desde el colon sigmoide, desde la tercera vértebra sacra hasta el canal anal y se encuentra en la parte posterior de la pelvis. Mide alrededor de unos 12 centímetros. En la zona próxima al conducto anal, o zona distal, el recto sufre un ensanchamiento y forma la llamada “ampolla rectal”. El canal anal es la parte final tanto del intestino grueso y del sistema digestivo, situándose por fuera de la cavidad abdominal. Tiene una longitud de unos 4 centímetros y finaliza en el ano. Aquí encontramos los esfínteres, o músculos en forma de anillo (esfínter anal interno y el esfínter anal externo) cuya función más importante es la continencia fecal. Tenemos a este nivel también una red venosa formada por las venas rectales superiores, medias e inferiores, que en conjunto se denominan “plexo hemorroidal”. Cuando se inflaman pueden ser muy dolorosas provocando una crisis hemorroidal.
Funciones del Colon
Las funciones principales del colon son: absorber agua para mantener el equilibrio en la hidratación, extraer algunas vitaminas como la Vitamina K y almacenar residuos. En el colon tenemos múltiples bacterias, así como la flora intestinal.
Patologías del Colon
Existe una gran variación de patologías que se pueden presentar a nivel del colon, que se dividen principalmente entre patología benigna y maligna. En relación a la patología benigna podemos destacar la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de crohn), enfermedad diverticular y diverticulitis, colitis infecciosas, colon irritable, poliposis adenomatosa familiar etc. En referencia a las distintas patologías malignas la más importante es el cáncer de colon, concretamente el adenocarcinoma.
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Referencias
- Gouvas N, Gogos-Pappas G, Tsimogiannis K, Agalianos C, Tsimoyiannis E, Dervenis C, Xynos E. Impact of splenic flexure mobilization on short-term outcomes after laparoscopic left colectomy for colorectal cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
- Mackenzie C. Morris, Ian M. Paquette. Laparoscopic left colectomy: surgical technique. ALES. 2019; Vol. 3.
- Kim HJ, et al. An extended medial to lateral approach to mobilize the splenic flexure during laparoscopic low anterior resection. Colorectal Dis.
- Bai J, Liu X, Cai M, Gao J, Wang G, Tao K, Shuai X. Technical Standardization of Laparoscopic Left Hemicolectomy. Colorectal Dis.
- R J Frame, S Wahed, M K Mohiuddin, M Katory. Right Lateral Position for Laparoscopic Splenic Flexure Mobilization. Colorectal Dis.
- S Gonsalves, I Brayshaw, S Maslekar, J Hance, P Sagar, D Miskovic. A New Technique of Extreme Lateral Positioning for Laparoscopic Splenic Flexure Mobilization. Colorectal Dis.
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