Biberón con Sonda: Uso y Cuidados en Neonatos
Durante los primeros meses de vida de un niño, la mejor alimentación es la leche materna. El agarre espontáneo del bebé al pecho materno es la situación ideal; sin embargo, cuando la alimentación oral exclusiva al pecho no es factible, existen alternativas para suplementar la ingesta de nutrientes.
Alternativas de Suplementación Nutricional
Cuando la alimentación oral exclusiva al pecho no es factible en este tipo de pacientes, existen alternativas para suplementar la ingesta de nutrientes:
- Relactador al pecho: Estimula la producción de leche materna y fomenta el vínculo maternofilial.
- Técnica dedo-jeringa (finger-feeding): Es un método alternativo para administrar la leche y facilitar el desarrollo de la técnica de succión. Estimula y refuerza el reflejo natural de succión y evita el síndrome de la confusión del pezón que provoca interferencias en la instauración de la leche materna. Se introduce el dedo (generalmente el meñique) en la boca de recién nacido junto con una jeringa de cono pequeño o cánula. El neonato al recibir el estimulo mueve la lengua alrededor de este dispositivo de forma similar a cuando lo hace con el pezón materno. Al estimular la succión, en ocasiones, el recién nacido es capaz de menear ellos mismo el embolo y atraer la leche.
- Técnica con vaso: Se trata de un método novedoso en el que la leche es administrada a través de un vasito con lengüeta que se coloca en el labio inferior del niño. Estudios recientes demuestran que este método muestra muy buenas tasas de adaptación a la lactancia materna posterior. Se debe apoyar la taza/vaso sobre el labio inferior del bebé y acercar la leche a la boca sin dejar que se vierta en ella para evitar atragantamientos.
- Técnica con cuchara: La técnica es similar a la anterior pero usando una cuchara o un recipiente-cuchara comercializado.
- Administración mediante tetina: Uno de los beneficios de los métodos que hemos recogido es que todos ellos permiten el acompañamiento o participación de los padres durante el proceso de nutrición. La participación de los padres en los procesos de nutrición ayuda a que estos se sientan útiles, importantes, en la responsabilidad que tiene como progenitores y ayuda a fomentar el vínculo paternofilial.
Después de conocer todas las técnicas, el cuidador debe elegir cuál es la que mejor se adapta a sus necesidades.
Ventajas: permite suplementar a largo plazo, favorece el agarre espontáneo y la formación del vinculo entre la madre y el bebé.
Alimentación Enteral en Recién Nacidos Prematuros (RNPT)
La alimentación enteral debe ajustarse al desarrollo cerebral del bebé, a sus habilidades orales, a las señales de estrés, al tipo de toma, a la presencia de los padres y al estado general del bebé en el momento de la toma. La transición de la alimentación por sonda a la oral es un proceso gradual que necesita evaluación continua. Es fundamental comprender el desarrollo cerebral del RN, su madurez oral y cómo se comunica a través de señales de estrés.
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La decisión de iniciar la alimentación oral debe ser multidisciplinar, involucrando al neonatólogo y la enfermera especializada en el cuidado del neonato. El cerebro de un RNPT es muy vulnerable debido a su inmadurez, siendo muy sensible a estímulos nocivos como el dolor, el estrés y las manipulaciones excesivas. En el RNPT, el dolor y el estrés están relacionados debido a la inmadurez del sistema nervioso. Ante estas señales, se debe disminuir o retirar el flujo de leche y esperar a que el bebé se autorregule.
No hay un plan universal para todos los RN, cada uno es único y requiere un enfoque individualizado. Los bebés están neurológicamente programados para succionar como habilidad de supervivencia.
Alimentación Guiada por el Bebé
Este enfoque se basa en la observación y respuesta a las señales de estrés del bebé. Si el bebé muestra demasiadas señales de estrés o se duerme, se debe interrumpir la alimentación oral, reposicionar al bebé con los brazos flexionados y las manos a la altura de la boca, envolverlo en una muselina y estar atentos al tono y las señales de estrés, evaluando si se ha de continuar o no la alimentación en esa toma concreta.
Desarrollo de la Succión
Un RNPT debe coordinar aproximadamente 25 músculos y reflejos para una alimentación automatizada. Un patrón de succión maduro se caracteriza por un ritmo SDR 1-1-1 en menos de un segundo, con racimos de 7 a 10 succiones por ciclo.
Posición Lateral Inclinada
La posición lateral inclinada (side-lying position) promueve la estabilidad fisiológica y conductual en prematuros, permitiendo un menor aumento de la frecuencia cardíaca y mejora de la saturación de oxígeno y una mayor estabilidad hemodinámica y mejor aprovechamiento de las calorías.
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Escala EFSA
La escala EFSA (Early Feeding Skills Assessment) evalúa las habilidades orales del recién nacido durante la alimentación (Cada toma puede tener valores diferentes).
La meta es lograr una transición segura y eficaz hacia la alimentación oral plena.
Medición de la Sonda
Existen diferentes métodos para medir la longitud de la sonda:
- Mide la distancia desde la nariz hasta el lóbulo de la oreja y luego hasta el apéndice xifoides. Se considera el más adecuado para neonatos.
- Mide desde la punta de la nariz (SNG) o la comisura de la boca (SOG) hasta el lóbulo de la oreja y luego hasta el punto medio entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical.
- Método NEMU (consultar imagen⬇): es un modo de determinar la longitud a introducir de la sonda nasogástrica u orogástrica.
Medición sonda transpilórica (consultar imagen⬇):
A la hora de determinar la longitud de esta sonda hay que tener en cuenta el punto en el que se encuentra el primer orificio distal que permite la alimentación. En el caso de que este orificio no se encuentre en la punta de la sonda, se deberá añadir a la medición inicial los centímetros que existan entre la punta del dispositivo lastrado y este orifico.
Consideraciones sobre la Alimentación por Sonda
Un aspecto a considerar es el tiempo de administración del alimento por gravedad, es decir, en bolo. La capacidad gástrica de los RNP es limitada y el vaciado gástrico lento. Cuando se alcanza la cantidad máxima de aporte enteral la administración rápida puede producir distensión gástrica, dificultad respiratoria, regurgitación y en ocasiones apnea. En estos casos es preferible administrar el bolo en un tiempo más fisiológico, similar a la duración de una toma (20 30 minutos).
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Vigilancia de la Intolerancia Alimentaria
La GPC para la NE de RNP(2) recomienda la vigilancia de la intolerancia alimentaria, señalando como indicadores:
- En los bebés de <1 000g: aspirar > 2 ml de residuos gástricos cada cuatro horas (10-20ml /kg/día).
- En bebés de > 1000g: aspirar > 3 ml de residuos gástricos cada cuatro horas (15-20ml /kg/día).
- Otros indicadores: vómitos, aspirados biliares o manchados de sangre, distensión abdominal, y aumento en la frecuencia de deposiciones.
Volumen Residual Gástrico
En cuanto al volumen residual gástrico, medido antes de la siguiente alimentación, indica que es una indicación del alimento que queda en el estómago varias horas después de una toma. Se considera para medir la rapidez de vaciado gástrico. Se trata de una medida indirecta, no especifica de la función y/o patología intestinal, ya que puede reflejar el cambio en la función intestinal, la posición del bebé, o la posición de la sonda de alimentación.
Un anormal volumen residual gástrico se ha definido como: > 2 ml/kg por toma, o > 50% del volumen de los alimentos en las últimas tres horas.
Algunos RNP tienen volúmenes residuales gástricos medibles antes de cada comida, mientras que otros nunca tienen un volumen medible. En estos últimos, por lo tanto, cualquier cambio pequeño podría indicar un cambio en la tolerancia de alimentación. Además, sería de esperar que el volumen residual gástrico fuera difícil de interpretar en RNP que recibieron infusiones continuas de leche. Sin embargo, estos niños generalmente vacían sus estómagos rápidamente y deben ser evaluados cada 2-4 horas en una manera similar a los lactantes alimentados por la técnica de bolo intermitente.
La evaluación del niño con un gran volumen residual gástrico debe incluir las siguientes consideraciones:
- ¿Está el tubo de alimentación en la posición correcta? Grandes cantidades de aire tragado pueden causar sobredistensión gástrica y desplazar a la leche que resulta en emesis y/o grandes residuos.
- ¿Afecta al vaciado gástrico la colocación del cuerpo? El vaciado gástrico en algunos RNP se mejora en decúbito prono o en decúbito lateral derecho, en comparación con la posición supina.
- ¿Ha empeorado la condición médica, de tal manera que el vaciado gástrico se ha retrasado debido a una enfermedad sistémica? Este puede ser el primer indicio de un problema más grave que necesita una evaluación adicional.
La calidad residual gástrica también se utiliza para determinar la tolerancia alimentaria: residuos gástricos verdes, o bilioso, residuos gástricos teñidos de sangre, etc.
Métodos de Alimentación Enteral
En cuanto a la vía y frecuencia de la alimentación indica que no hay pruebas que sugieran una ventaja de la alimentación continua sobre la alimentación en bolos. La alimentación continua (en vez de alimentación en bolo) puede ser útil en los lactantes con resección intestinal, problemas respiratorios severos y estomas de salida altos.
El método de NE, puede ser alimentación intermitente en bolo o continua. La alimentación en bolo imita la rutina típica de alimentación rápida de los lactantes y niños a término y tiene mayores respuestas hormonales que las infusiones continuas. La técnica de bolo no requiere una bomba de infusión.
Un documento de consenso sobre vías de acceso en NE pediátrica de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)(7) señala que el método de infusión puede ser mediante bomba de infusión, jeringa o gravedad:
- Por bomba de infusión: su uso aporta una serie de ventajas al administrar un volumen constante (reduce la posibilidad de aumento de residuo gástrico minimizando el riesgo de aspiración y mejorando la tolerancia a la dieta) y al disminuir la carga de trabajo del personal sanitario o de la familia.
- Por jeringa: se utiliza para la alimentación intermitente que se realiza en forma de bolos.
- Por gravedad: o método de caída libre desde una jeringa o mediante sistemas de goteo. Su uso es sencillo, pero hay que realizar frecuentes controles y reajustes para garantizar que pasa la cantidad deseada.
La NE continua (administración de la fórmula a un ritmo continuo), sin interrupción a lo largo de todo el día, se puede administrar por gravedad o con bomba de infusión. Hay que tener en cuenta el tipo de línea que se utiliza, según si el método de infusión es para administración por gravedad y para administración con bomba. No obstante, existe un modelo que puede utilizarse para ambos tipos de línea.
En RNP no se debe instilar agua después de administrar medicaciones o alimentación y no se debe introducir aire en ningún caso.
En cuanto al control del volumen de residuo gástrico, no hay acuerdo unánime en la necesidad de monitorizarlo, además puede causar obstrucción de la sonda. Parece aconsejable hacerlo en algunas situaciones clínicas, como en RNP o en pacientes críticos. En el paciente crítico que recibe NE continua el control del volumen de residuo gástrico se hará cada 4 horas y la nutrición se interrumpirá o se modificará el ritmo de infusión, si el volumen es superior o igual a la velocidad de infusión.
Cuidados de Enfermería en la Nutrición Enteral
Un aspecto importante a tener en cuenta en la administración de nutrientes por gabaje, es que debe introducirse por gravedad, sin presionar el émbolo de la jeringuilla, para que baje el contenido lentamente según la capacidad del estómago. De lo contrario el RN puede presentar contenido gástrico y distensión abdominal.
Con respecto a los cuidados de enfermería de la NE recomienda:
- Verificar la tolerancia de la dieta midiendo el contenido gástrico, si fuese mayor de 20 ml reintroducir el líquido en el estómago y suspender la toma.
- Lavar la sonda con agua después de la administración de la dieta, con el fin de evitar la obstrucción de la misma y que se quede impregnada en las paredes la grasa de la leche.
Tipos de Sondas
- Sondas en silicona: se emplean para nutriciones enterales de larga duración, generalmente, en recién nacidos de menos de 1.500 gr de peso. Debido al material son flexibles y ligeras y no reacciona en contacto con las secreciones gástricas.
- Sondas en poliuretano (PUR): Este tipo de sondas están indicadas en recién nacidos de más de 1.500 gr. Se emplean para nutriciones enterales más cortas, ya que este material al contacto con el contenido gástrico y puede conllevar riesgos de lesión de la mucosa gástrica. El tiempo máximo de duración para este tipo de sondas es de 4 semanas, pero, como Yolanda cuenta en la entrevista, en su servicio cambian estas sondas cada 48h. A la hora de escoger este dispositivo, debe tener en cuenta las complicaciones asociadas a este material, así como las consecuencias que puede tener en el recién nacidos el proceso de cambio.
- Sondas transpilóricas con punta lastrada en silicona: las sondas duodenales se utilizan, habitualmente, para neonatos con problemas de constantes residuos gástricos o reflujo gastroesofágico que afectan a su respiración.
Los equipos de nutrición enteral tienen que ser exclusivos, incompatibles con conexiones para otros fines.
Los equipos deben estar adaptados a neonatos: sistemas pequeños que no dañen la piel del neonato y ayuden a precisar la dosis cuando se administra medicación junto con la nutrición.
Las sondas deben ser sondas radiopacas para permitir comprobar mediante rayos que la punta se encuentra en el sitio adecuado.
Los equipos/accesorios empleados para la nutrición enteral continua o intermitente con bomba deben ser cambiados cada 24 h.
Duración de las Sondas
Es importante destacar la duración máxima recomendada para cada tipo de sonda:
| Material de la Sonda | Duración Máxima |
|---|---|
| PVC | 5 días |
| PUR (Poliuretano) | 4 semanas |
| Silicona | 4 semanas |
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