Cólico Renal: Revisión de la Literatura y Evidencia Científica
El cólico renal (CR) es una urgencia urológica frecuente que requiere un rápido diagnóstico y tratamiento, ya que comporta una de las formas más angustiantes de dolor en el ser humano.
Epidemiología y Fisiopatología
Más de un 12% de la población sufrirá un CR durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor de un 50%. Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o completa, que en la gran mayoría de casos suele ser debida a un cálculo, provocando una distensión aguda del sistema colector.
La frecuencia es mayor por la mañana y durante las estaciones calurosas, por la menor producción urinaria nocturna y por situaciones con mayores pérdidas insensibles, como sudoración intensa. Estas circunstancias aumentarían significativamente la concentración urinaria, actuando como un claro factor predisponente para desarrollar un ataque, que afectaría más a hombres de edad avanzada.
Estudios epidemiológicos norteamericanos muestran que los hombres caucasianos tienen la mayor incidencia, seguidos en orden por las mujeres caucasianas, mujeres y hombres de raza negra.
El 25% de los pacientes que presentan cólicos renales recurrentes tienen historia familiar de urolitiasis, y con antecedentes de historia familiar el riesgo litiásico se multiplica por tres.
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El brusco aumento de presión intraluminal debido a la obstrucción ureteral aguda se extiende desde les terminaciones nerviosas nociceptoras localizadas en la submucosa y en la lámina propia de la cápsula renal peripiélica, la pelvis renal, y en menor densidad, en el uréter proximal.
Además, la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la obstrucción, y si no lo consigue, se espasmodiza. Una contracción prolongada isotónica conduce a una mayor producción de ácido láctico que irritará las fibras lentas tipo A y las rápidas tipo C.
La distribución por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somato-visceral de la información neural recibida desde la médula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada órgano que comparte inervación con el tracto urinario.
El resto de síntomas viscerales que con frecuencia se asocian al cólico renal (náuseas, vómitos, taquicardia, disminución del peristaltismo intestinal) son debidos a las múltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celíaco y mesentérico que llegan a la médula espinal al mismo nivel provocando irritación vecinal.
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstrucción ureteral aguda: la primera, que puede durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguíneo renal (FSR) y la presión ureteral (PU), en la segunda, de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando, y finalmente, encontramos una tercera fase, más allá de las 5 horas, donde FSR y PU disminuyen conjuntamente.
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El aumento inicial del FSR es debido a una vasodilatación preglomerular, que muchos estudios demuestran que es secundaria a una aumento de producción local de eicosanoides, principalmente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2), y donde el aumento de óxido nítrico (NO) también tendría un papel relevante.
Posteriormente, el FSR y la PU disminuyen en un mecanismo de autodefensa por la subsiguiente vasoconstricción preglomerular que aumentará las resistencias intrarenales, siendo una reacción establecida por diferentes mediadores, angiotensina II, tromboxano A2, ADH y endotelinas.
Es importante destacar que el dolor de cólico renal no es causado directamente por contracciones espasmódicas del uréter obstruido, y que por tanto, el uso de fármacos espasmolíticos tendrán escasa utilidad, y además, podrían ser contraproducentes al inhibir el peristaltismo fisiológico ureteral dificultando y retardando la eliminación de la causa obstructiva.
Afortunadamente, el riesgo de fracaso renal definitivo no se establece hasta varias semanas después de haberse establecido una obstrucción completa con anulación máxima del filtrado glomerular, sin que la literatura haya establecido con precisión el tiempo necesario para provocar lesiones renales irreversibles.
Etiología
En la gran mayoría de los pacientes, hasta un 90%, el cólico es debido a una obstrucción ureteral aguda por una litiasis. En un 5-10%, es debido a alteraciones de la vía urinaria no litiásicas, como, síndrome de la unión pieloureteral, presencia de coágulos por tumoraciones renales, atonía ureteral por pielonefritis, necrosis papilar o procesos neoplásicos uroteliales.
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El resto de pacientes con cólico renal pueden presentar una obstrucción ureteral extrínseca secundaria a otros procesos, como enfermedades intestinales (apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn), ginecológicas, retroperitoneales, vasculares (aneurismas aortoilíacos, uréter retrocavo), oncológicas y hematológicas o complicaciones postquirúrgicas.
Diagnóstico
Clínica
El dolor de cólico renal suele ser de inicio súbito, unilateral y muy intenso. Se localiza en la fosa lumbar y en el ángulo costovertebral resiguiendo el margen inferior de la 12ª costilla. Se irradia característicamente siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo.
A veces, el paciente refiere que el dolor se inicia en las zonas donde típicamente se irradia, presentando posteriormente el dolor lumbar típico. El paciente presenta gran agitación, buscando una posición antiálgica imposible de encontrar y característicamente, sujetándose la fosa renal.
Si el cálculo está alojado en la porción superior del uréter, el dolor se irradia al testículo, ya que la inervación de este órgano es similar a la del riñón y la porción superior del uréter. Cuando el cálculo se encuentra en la porción media del uréter derecho, el dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis.
Conforme el cálculo se acerca a la vejiga, se produce inflamación y edema del orificio ureteral, apareciendo síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo).
La sintomatología no urinaria más frecuentemente asociada suele ser digestiva, en forma de náuseas, vómitos y constipación por íleo reflejo. La fiebre no forma parte de la sintomatología del cálculo renal no complicado, aunque puede existir febrícula.
Al explorar al paciente, palparemos un abdomen blando, sin signos de peritonismo, y con cierto timpanismo por el íleo reflejo. La suave percusión renal del lado afecto será positiva, incluso con contractura de la musculatura lumbar. En el hombre, el testículo con frecuencia está retraído y elevado, pero no es doloroso a la palpación. En la mujer, el examen pélvico será normal.
En la anamnesis, además de les características clínicas propias, para orientar más el cuadro, podemos buscar antecedentes personales y familiares de cólico renal, hematuria de esfuerzo, expulsión espontánea de pequeñas litiasis, etc., así como antecedentes familiares de litiasis urinaria, que se observa en el 3-10% de los casos.
Además, puede haber factores predisponentes de urolitiasis como inmovilización prolongada, enfermedades con manifestaciones óseas (hipertiroidismo, Paget, sarcoidosis, mieloma, etc.), y enfermedades digestivas (rectocolitis hemorrágica, ileitis, resecciones de ileon, enfermedades inflamatorias intestinales).
También, ciertos tratamientos pueden ser responsables de cálculos metabólicos (quimioterapia oncológica de litiasis úrica; vitamina D, calcio y furosemida de litiasis cálcica; inhibidores de la anhidrasa carbónica de litiasis de fosfato cálcico) o cálculos de origen medicamentoso (triamterene, sulfamidas, nitrofurantoina, indinavir).
Exploraciones Complementarias
Análisis urinario y sanguíneo
En la mayoría de cólicos renales existirá hematuria macro o microscópica, aunque en un 9-33% de casos está ausente. Esta ausencia de hematuria no estaría relacionada con el grado de obstrucción ni con el tamaño y localización de la litiasis, como demuestran diferentes autores.
La realización de un tira reactiva de orina será una prueba barata y suficiente en el estudio inicial de un cólico renal en el Servicio de Urgencias, ya que se demuestra más sensible que el recuento microscópico de hematíes en orina, hecho explicable por la hemólisis y las limitaciones propias de la microscopía como técnica, aunque algunos estudios refieren una eficacia diagnóstica similar de ambos métodos.
Es también frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infección asociada, consecuencia de la propia reacción inflamatoria, siendo la tira reactiva muy sensible y específica para detectar leucocituria, y muy específica, pero con una sensibilidad del 50% para nitritos, que equivaldría a hallar bacterias.
El análisis sanguíneo no será necesario en la evaluación de un cólico renal simple, siendo de utilidad ante la sospecha clínica de cólico renal complicado (presencia de fiebre, oligo-anuria en un monorreno, obstrucción bilateral) donde los parámetros más relevantes a valorar serán el recuento leucocitario, si existe desviación a la izquierda de la fórmula, y la función renal, así como otros parámetros de sepsis como las pruebas de coagulación o la PCR.
Exploraciones Radiológicas
Les exploraciones radiológicas permitirán apurar el diagnóstico, aunque no suelen cambiar la actitud terapéutica en Urgencias delante de un cólico renal simple con claro diagnóstico clínico, pero serán imprescindibles en la evaluación de un cólico renal complicado:
Radiografía simple de abdomen: es el estudio de imagen más rápido y sencillo en los pacientes con cólico renal. Esta prueba detecta los cálculos ureterales con una sensibilidad que varía del 45 al 59%, por lo que la su utilidad es limitada.
Tratamiento
En el manejo inicial del cólico renal la prioridad es un rápido y adecuado control del dolor. Siendo de elección los analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs). Se recomienda en Atención Primaria, diclofenaco 75 mg intramuscular pues calma el dolor en 20-30 minutos. Dexketoprofeno se ha demostrado eficaz en el tratamiento del cólico renal pero no hay datos que sugieran que sea superior a diclofenaco, y es una opción más cara.
Dipirona ha demostrado eficacia en el tratamiento del cólico renal agudo, en dosis única o como tratamiento complementario. Se observa que por vía endovenosa es más rápido y efectivo que intramuscular.
Opiáceos son claramente eficaces en revertir el dolor en el cólico renal agudo debido a su efecto agonista del sistema endógeno modulador del dolor. Son similares a los AINEs pero se observa una mayor frecuencia de efectos adversos (nauseas, vómitos e hipotensión).
Los fármacos anticolinérgicos (Buscapina®) se utilizan como analgésicos en el cólico renal. Actualmente se considera que el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, y la liberación de prostaglandinas locales, siendo el espasmo uretral resultante una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro, como se consideraba clásicamente.
Ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces como opiáceos, AINEs u otros analgésicos cuando son utilizados en monoterapia. Además, existen estudios que muestran que la adición de un antimuscarínico a los AINEs u opiáceos no aporta beneficios analgésicos, ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante.
Respecto al uso de butilbromuro de escopolamina (BBE - Buscapina ®), los ensayos clínicos muestran unos resultados muy inferiores del BBE respecto a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), o a los opiáceos.
En general, los estudios indican que el BBE no es más efectivo que los AINE, el metamizol, o los opiáceos, En cuanto a los efectos secundarios, los estudios muestran resultados variables en relación al BBE, aunque en todos los casos son de leve intensidad.
La revisión concluye que no parece razonable recomendar la utilización de BBE para el tratamiento del dolor en el cólico nefrítico, salvo en aquellos casos en que no sea posible administrar otros analgésicos mucho más efectivos (AINE u opiáceos) y, en caso de utilizarlo, se consideraría preferible asociado a metamizol.
Dos sumarios de evidencia publicados en 2014 no aconsejaron su empleo, al ser el beneficio mucho mas limitado que otras opciones para calmar el dolor en un paciente que consulta con un cólico renoureteral en fase aguda.
El papel del BBE parece que no tiene ninguna ventaja cuando se usa como monoterapia comparado con otras pautas establecidas de analgesia. No hay evidencia que soporte su empleo en combinación con opiodes en la fase aguda del cólico renal.
Cuando se compara con AINEs el comienzo y la duración de la analgesia es superior que el BBE sólo. Los efectos secundarios parecen superar los beneficios de reducir el dolor.
Medidas Generales para Facilitar la Expulsión del Cálculo
En los cálculos ureterales (el uréter es el conducto que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga) sobre todo los de tamaño inferior a 1 cm que se encuentran en el uréter distal se asocian fármacos alfa-bloqueantes, en especial la Tamsulosina. Por tanto, no pienses que si tienes un cálculo y tu urólogo te pauta esta medicación se ha equivocado y ha cometido un error, a pesar de que en el prospecto no se recoge esta indicación.
Si que tienes que saber que pueden aparecer algunos efectos adversos, fundamentalmente eyaculación retrógrada (al tener una relación o no eyaculas o el volumen de semen es menor del habitual) y en determinados pacientes cuadros de mareos e hipotensión.
Las personas que han tenido una litiasis renal tienen mayor tendencia a tener nuevos cálculos. Las únicas medidas generales que se han demostrado que son beneficiosas son aumentar la ingesta de agua y reducir el consumo de sal y de proteínas de origen animal.
Se recomienda como mínimo 2 litros al día en invierno y 2,5 litros en verano, pero hay una forma simple de controlar si la ingesta de agua es adecuada y es el color de la orina. Si la orina está concentrada, porque se bebe poco agua, tiene color amarillento, y sin embargo, si se ingiere suficiente agua la orina no tiene color y tiende a ser transparente. Por tanto si has tenido un cólico y quieres reducir la posibilidad de volver a tener otro, debes intentar que la orina tienda a ser transparente.
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