Cáncer en Bebés Recién Nacidos: Causas, Síntomas y Tratamiento
El cáncer infantil presenta baja incidencia y se manifiesta, a menudo, de forma inespecífica simulando otros procesos frecuentes y benignos. Estas particularidades dificultan la sospecha y el diagnóstico de cáncer en Atención Primaria.
La incidencia anual estandarizada de cáncer infantil en España es de 155,5 casos nuevos anuales por millón de niños de 0-14 años, lo que supone 1100 casos nuevos de cáncer infantil al año, incidencia similar a la del resto de Europa(1). Se estima que un pediatra de Atención Primaria con un cupo de 1.500 pacientes verá un caso nuevo de cáncer cada 5 años. La supervivencia global a los 5 años del diagnóstico, se sitúa en torno al 75%(1). A pesar de los últimos avances, el cáncer infantil es la segunda causa de muerte desde el primer año de vida hasta la adolescencia, por detrás de los accidentes.
Tipos de Cáncer Infantil
Las neoplasias más frecuentes en niños de 0-14 años son: leucemias (26,3%), tumores del sistema nervioso central (SNC) (20,7%) y linfomas (13,3%), con un patrón de distribución por sexo y edad superponible con el del resto de Europa; mientras que, entre los 15-19 años son: tumores óseos (26,9%), linfomas (20,3%) y tumores del SNC (15,3%). En un 5-10% de todas las neoplasias subyace una base hereditaria. La mayoría de estos síndromes son poco frecuentes y presentan una expresividad variable dentro de la misma familia. La historia clínica es la herramienta más eficaz para la identificación de los SPC.
Síntomas y Diagnóstico Precoz
El cáncer infantil puede manifestarse en sus etapas iniciales con clínica similar a procesos frecuentes y benignos. Nuestro objetivo es reconocer cuándo esta sintomatología aparentemente benigna puede ser el inicio de una patología grave, así como identificar aquellos hallazgos que nos han de poner en alerta ante la posibilidad de cáncer y que requieren estudio inmediato (Tabla III). Para ello, se necesita escuchar a los padres(3), que, en general, son los mejores observadores de los síntomas de sus hijos/as, realizar una historia clínica completa incluyendo los antecedentes personales y familiares y una exploración física minuciosa.
Los signos y síntomas identificados en Atención Primaria que con más frecuencia se asocian a cáncer son: palidez, masas, adenopatías, movimientos anormales, hematomas y signos de sangrado, fatiga, cefalea, anormalidades visuales, dolor y síntomas musculoesqueléticos.
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Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC)
Los tumores primarios del SNC son los segundos más frecuentes en la infancia, tras las leucemias(1), siendo la segunda causa de muerte por cáncer infantil(2). Su sintomatología se debe a la invasión y compresión del tejido nervioso adyacente, así como al aumento de la presión intracraneal por efecto de masa o por hidrocefalia obstructiva (Fig. 1).
La presentación clínica es muy heterogénea; Wilne y cols.(5) analizaron 74 artículos (n = 4.171), identificando hasta un total de 56 signos y síntomas al diagnóstico de tumor del SNC, los cuales dependían de la edad, la localización y del antecedente de neurofibromatosis (NF). En los tumores intracraneales, excluyendo NF, la clínica más frecuente fue: cefalea, náuseas y vómitos, anormalidad de la marcha y coordinación y papiledema; en los tumores intracraneales asociados a NF, fue: disminución de la agudeza visual, exoftalmos, atrofia óptica y estrabismo; en los tumores intracraneales en menores de 4 años, fue: macrocefalia, náuseas y vómitos, irritabilidad, letargia y ataxia; en los tumores de médula espinal, fue: dolor de espalda, anormalidad de la marcha y coordinación, deformidad de columna, debilidad focal y alteraciones esfinterianas.
Ante esta variabilidad clínica, posteriormente, estudiaron en una cohorte retrospectiva (n = 139), la progresión de la sintomatología, describiendo un aumento progresivo en el número de los síntomas desde el inicio de la clínica hasta el diagnóstico, con una mediana (rango) de 1 (1-8) y 6 (1-16) síntomas, respectivamente(6). Desde Atención Primaria, hemos de estar alerta ante pacientes con síntomas de evolución progresiva, no resolutivos, así como en los que va apareciendo nueva sintomatología.
En esta línea, Ansell y cols.(7) describieron los motivos de consulta en Atención Primaria, desde el nacimiento hasta el diagnóstico de tumor del SNC, en una serie de pacientes, comparándola con un grupo control. Ante la sospecha clínica de tumor del SNC, se ha de derivar al paciente a un centro especializado en un plazo de 48 horas(9).
Fiebre y Neoplasias
La fiebre, en la mayor parte de las ocasiones, es de etiología infecciosa. Tan solo entre el 2-9% de los casos de fiebre prolongada se asocia a neoplasias. Esta fiebre puede ser de origen tumoral, como ocurre en el linfoma de Hodgkin, o secundaria a una infección ante la alteración del sistema inmunológico debido al cáncer, como ocurre en la neutropenia febril del paciente con leucemia linfoblástica aguda (LLA).
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La combinación de fiebre persistente e inexplicada junto con: palidez, astenia, adenopatías generalizadas, dolor óseo/articular o hematomas no justificados, ha de ser evaluada con un hemograma completo, extensión de sangre periférica y radiografía de tórax en un plazo de 48 horas ante la sospecha de leucemia o linfoma.
Leucemias y Tumores Sólidos
La forma de presentación más frecuente de las leucemias es la alteración de una o varias series hematológicas. Tumores sólidos con metástasis en médula ósea, como: el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma o el sarcoma de Ewing, también se pueden manifestar con citopenias.
Las manifestaciones clínicas del fallo medular son: palidez y astenia secundarias a anemia, generalmente normocítica; diátesis hemorrágica con petequias, equimosis, epistaxis recurrente, sangrado de encías y/o hematomas secundarios a trombopenia o coagulación intravascular diseminada; y leucopenia, leucocitosis (20 x 109/L) o hiperleucocitosis (100 x 109/L) con blastos en sangre periférica.
Estos hallazgos pueden ir acompañados de síntomas constitucionales o de infiltración blástica de órganos extramedulares con: hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa mediastínica, afectación ósea, afectación del SNC o infiltración testicular. La anemia, la trombopenia o la leucopenia aisladas pueden deberse a procesos benignos (leucopenia tras infección viral o púrpura trombocitopénica idiopática).
Adenopatías
Los ganglios linfáticos son estructuras dinámicas que cambian de tamaño durante el crecimiento, generalmente, en respuesta a infecciones. La mayoría de los niños presentan pequeños ganglios palpables a nivel cervical, axilar o inguinal. Se considera significativo el aumento de tamaño por encima de 1 cm de diámetro en ganglios cervicales y axilares, 1,5 cm en los inguinales y 0,5 cm en los epitrocleares.
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Las adenopatías son generalizadas, cuando se extienden en más de 2 cadenas ganglionares no contiguas y localizadas, cuando aparecen en una única región, como el cuello o la axila. Según el tiempo de evolución, distinguimos entre: agudas (menos de 2 semanas), subagudas (entre 2-6 semanas) y crónicas (más de 6 semanas).
La anamnesis será dirigida en función de la sospecha clínica. Hemos de conocer: el diagnóstico diferencial, la evolución y los signos de alarma que nos ayudarán a distinguir a los pocos pacientes con procesos graves.
Interrogaremos sobre: la duración de las adenopatías; la presencia de síntomas sugestivos de infección, problemas dentales (anaerobios) o aftas bucales (gingivoestomatitis herpética); síntomas constitucionales [fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, prurito, rash o artralgias (tuberculosis, enfermedades reumatológicas, neoplasias)]; estado de inmunización (rubéola) y vacunas recientes; medicaciones (fenitoína, carbamacepina); contacto con animales [gatos (enfermedad del arañazo de gato, toxoplasmosis), cabras (brucelosis), conejos (turalemia)], picaduras de insectos (enfermedad de Lyme), ingesta de leche no pasteurizada (brucelosis, Mycobacterium bovis), carne poco cocinada (toxoplasmosis, turalemia); antecedentes de enfermedades autoinmunes (síndrome linfoproliferativo autoinmune); e infecciones recurrentes con adenitis supurativas de repetición (enfermedad granulomatosa crónica).
La exploración física será completa, buscando: signos de enfermedad sistémica, lesiones cutáneas, palidez, hematomas, petequias, lesiones orofaríngeas, conjuntivales o auditivas, hepatoesplenomegalia y masas abdominales. Las adenopatías serán evaluadas en función de su localización, tamaño, dolor, consistencia y fijación a tejidos.
Los factores predictivos de malignidad de las adenopatías han sido objeto de estudio por varios autores. Soldes y cols.(11) en una serie (n = 60) de pacientes menores de 18 años, los describen como: mayor tamaño del ganglio, mayor número de lugares afectados, aumento de la edad, localización supraclavicular, radiografía de tórax patológica y fijación a los tejidos.
Cabe destacar que, los corticoides deben ser evitados en el manejo inicial de las adenopatías, dado que pueden enmascarar y retrasar el diagnóstico de leucemias y linfomas (Fig. 2).
Masas Mediastínicas
Entre el 55-80% de las masas mediastínicas en la infancia son de naturaleza maligna. Por ello, todo paciente con sospecha de masa mediastínica (con la excepción de la hiperplasia tímica del lactante) ha de ser referido a un centro hospitalario de forma inmediata para completar el estudio(9).
Desde el punto de vista anatómico, el mediastino se divide en 3 compartimentos: anterior, medio y posterior. Las neoplasias más frecuentes según su localización son: LLA y linfoma de célula T (Fig. 3) en el mediastino anterior; linfoma de Hodgkin en el mediastino medio; y tumores neurogénicos (neuroblastoma y ganglioneuroma) en el mediastino posterior.
La sintomatología depende de la localización de la masa, de su tamaño, rapidez de crecimiento y de las estructuras que comprime. Aun así, hasta un cuarto de los pacientes pediátricos con masa mediastínica se encuentran asintomáticos al diagnóstico.
La compresión de la vía aérea es la clínica más frecuente y da lugar a síntomas inespecíficos, como: estridor, tos no productiva, sibilancias, infecciones respiratorias de repetición, dolor torácico y dificultad respiratoria, que a menudo simulan enfermedades respiratorias frecuentes, como el asma o la laringitis. La compresión esofágica da lugar a disfagia. La compresión de la médula espinal (típica de los neuroblastomas) da lugar a dorsalgia en banda o radicular que aumenta con el Valsalva, debilidad de la marcha, paraplejía y alteraciones sensoriales y esfinterianas.
La compresión de la vena cava superior (típica de leucemias y linfomas T) se manifiesta con: plétora facial, cefalea, visión borrosa, tos, dolor torácico, ortopnea que aumenta con el Valsalva, hipotensión y fallo cardiaco. La compresión del frénico da lugar a elevación hemidiafragmática. Por último, la lesión de la vía simpática (por neuroblastomas) puede provocar un síndrome de Horner con: ptosis, miosis y enoftalmos.
Como ya hemos visto, el tratamiento con corticoides sistémicos en el paciente con neoplasias hematológicas tiene implicaciones diagnósticas y pronósticas adversas. Además, en presencia de masa mediastínica, puede precipitar complicaciones graves, como el síndrome de lisis tumoral, con insuficiencia renal aguda y riesgo vital.
Masas Abdominales
El hallazgo de una masa abdominal es una de las formas de presentación de neoplasias en la infancia. La masa abdominal es con frecuencia detectada por los padres o cuidadores. En la anamnesis, tendremos en cuenta la edad del paciente por sus consideraciones diagnósticas (Tabla VI).
Las masas abdominales más frecuentes son: en los menores de 1 año, las malformaciones congénitas genitourinarias; entre 1-5 años, el neuroblastoma (Fig. 4) y el nefroblastoma o tumor de Wilms (Fig. 5); y en niños mayores y adolescentes, el linfoma no Hodking, generalmente tipo Burkitt. Este último se presenta como masa abdominal de crecimiento rápido con: distensión, dolor, síntomas obstructivos intestinales, alteraciones metabólicas secundarias a la lisis tumoral y, en algunos casos, invaginación intestinal. De hecho, ante una invaginación intestinal en un niño mayor, hemos de sospechar la presencia de un linfoma como causa de la misma. En las niñas y adolescentes, tendremos en cuenta los tumores ováricos y el embarazo.
La exploración física ha de ser meticulosa, con toma de constantes vitales y tensión arterial. Se ha de realizar con el paciente relajado y tranquilo, lo que suele ser más fácil en presencia y contacto físico con los padres. En la inspección, buscaremos irregularidades en la superficie abdominal. En la palpación, hemos de tener en cuenta que, en pacientes sanos, sobre todo en los lactantes, algunas estructuras son palpables, como: hígado, bazo, riñones, aorta abdominal, colon sigmoide, heces y/o columna vertebral.
Se ha de valorar la realización de un tacto rectal, excepto en el paciente con neutropenia por el riesgo de infección. En la exploración pélvica de la niña pequeña, es preferible la palpación abdominal y/o rectal bimanual. Es importante establecer: la localización, el tamaño, la forma y el contorno de la masa, así como la presencia de dolor a la palpación.
Las masas localizadas en el cuadrante superior derecho suelen tener un origen hepático, renal o adrenal. Las masas del cuadrante superior izquierdo con frecuencia dependen del bazo y pueden ser causadas por infiltración metastásica. Las masas abdominales bajas suelen ser secundarias a tumores ováricos o a linfoma intestinal. En el paciente con sospecha de neuroblastoma, es importante la exploración neurológica completa ante la posibilidad de invasión del canal medular.
Sarcomas de Tejidos Blandos (STB)
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) presentan una incidencia en la edad pediátrica del 6,7%. Constituyen un grupo heterogéneo, siendo el más frecuente el rabdomiosarcoma (58,1%)(1), tumor originario de las células mesenquimales involucradas en el desarrollo del músculo estriado y con una edad media de máxima incidencia en torno a los 5 años.
Los STB pueden aparecer en cualquier localización anatómica, siendo las más frecuentes: región genitourinaria, cabeza-cuello y extremidades. La clínica de presentación depende de la localización, el tamaño y las estructuras vecinas. Una tumoración no justificada en cualquier localización con alguna de las siguientes características es sospechosa de STB: diámetro mayor de 2 cm, afectación de planos profundos, consistencia aumentada, crecimiento progresivo y adenopatías regionales, así como las masas de aparición en un recién nacido y crecimiento posterior (excluyendo los hemangiomas).
En cabeza y cuello, la presencia de una masa de partes blandas de localización inusual puede dar lugar a sintomatología local.
Neuroblastoma
El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la infancia, y el cuarto en frecuencia tras las leucemias, los tumores del sistema nervioso central (SNC) y linfomas. Es uno de los tumores más comunes en niños menores de cinco años y representa la mitad de los cánceres en los bebés. Es muy raro que se presente en niños más mayores o en adolescentes.
El desarrollo del tumor se debe a un fallo en la maduración de las células de la cresta neural durante el desarrollo del feto. Por ello se describen como “embrionarias” o “inmaduras”. Actualmente, no se conoce su causa. Un número reducido de pacientes (entre el 1 % y el 2 %) presenta neuroblastoma hereditario, que se puede transmitir en las familias.
La edad media de presentación es de 2 años, teniendo en cuenta que el 90% se diagnostican antes de los 5 años. El neuroblastoma puede presentarse en cualquier parte a lo largo del sistema nervioso simpático (SNS). Se localiza con mayor frecuencia en el abdomen y generalmente se desarrolla en el tejido nervioso de las glándulas suprarrenales, que están ubicadas sobre los riñones. Los síntomas aparecen generalmente cuando el tumor comienza a crecer.
Aproximadamente el 60-70% de los pacientes mayores de un año debutan con enfermedad metastásica. Los signos y síntomas al diagnóstico son muy variables y dependen tanto de la localización del tumor primario como de la presencia de metástasis. Algunos síntomas iniciales son inespecíficos y en general incluyen el cansancio y la pérdida del apetito.
En cualquier caso, todos estos síntomas son comunes a muchas otras enfermedades, muchas de ellas banales como cuadros gripales, infecciones digestivas o respiratorias, etc. y otras graves, pero más frecuentes como las enfermedades reumáticas, infecciosas o neurológicas.
Diagnóstico del Neuroblastoma
El equipo médico especialista en oncología pediátrica, si sospecha un neuroblastoma, además de una historia clínica y una exploración física detallada, pedirá una serie de exámenes complementarios que le ayudarán a completar el diagnóstico y determinar la localización, tamaño y la extensión del tumor.
- Metayodobenzilguanidina (MIBG): Es una sustancia radioactiva que se adhiere a las células del neuroblastoma. Este procedimiento de radiodiagnóstico consiste en inyectarla por vía endovenosa y posteriormente se realiza una medición radiológica a las 24 horas.
- PET-TC: Al introducir una sustancia radioactiva por la vena, esta se fija en ciertos órganos, fundamentalmente en las zonas donde hay un elevado consumo de glucosa, es decir en las zonas tumorales, permitiendo la identificación del neuroblastoma.
- Aspiración y biopsia de médula ósea: Se realizan para analizar la médula, la parte líquida y esponjosa de los huesos en donde tiene lugar la formación de los elementos que forman la sangre (glóbulos rojos, blancos, plaquetas, etc.).
- Biopsia del tumor: Para confirmar el diagnóstico.
El estudio de alteraciones moleculares en el tumor es otro de los factores pronósticos tenidos en cuenta a la hora de realizar el estadiaje completo en neuroblastoma. El más relevante es la presencia de una amplificación del gen NMYC (NMA) se da en el 20% de los neuroblastomas, sobre todo en formas avanzadas (33%) y en menor proporción en estadios localizados (9%).
Tratamiento del Neuroblastoma
El tratamiento del neuroblastoma depende de la edad del niño, la ubicación del tumor, las características del tumor (cambios genéticos e histología) y del estadio de la enfermedad. Algunos neuroblastomas de riesgo bajo pueden desaparecer por sí solos, sin ningún tratamiento (regresión espontánea) y otros se pueden curar solo con cirugía, sin necesidad de otros tratamientos.
Sin embargo, muchos tumores denominados de riesgo alto ya tendrán células del tumor que se han propagado a otras partes del cuerpo, siendo una enfermedad difícil de abordar con una supervivencia, en los centros con mayor experiencia, del 55-60%. El tratamiento de los niños con neuroblastoma de alto riesgo es un proceso complejo que requiere de multitud de expertos en campos como la biología molecular, la patología molecular, la radiobiología, la medicina nuclear, la cirugía oncológica, la neurocirugía oncológica, la oncología radioterapica y la oncología pediátrica.
Después de terminar los tratamientos, su hijo debe continuar con revisiones médicas durante algunos años. En estas consultas de seguimiento se realizarán exámenes y pruebas con el fin de comprobar que continua libre de enfermedad, pero al mismo tiempo para detectar efectos agudos y tardíos de la terapia recibida.
Las afecciones médicas crónicas graves están presentes 25 años después del diagnóstico en aproximadamente el 25 % de los sobrevivientes, de acuerdo con el Estudio de sobrevivientes de cánceres infantiles (Childhood Cancer Survivor Study.
En los últimos 10 años en la Unidad de Oncología Pediátrica del H. Virgen del Rocío hemos tratado más de 100 neuroblastomas. En el Hospital Virgen del Rocío se tratan todas las enfermedades onco-hematológicas malignas (todos los tipos de cáncer infantil) y enfermedades hematológicas (de la sangre) no malignas.
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