Carga Viral y Lactancia Materna en Madres con VIH
En países desarrollados, se mantiene la recomendación de que las mujeres con infección documentada por VIH no amamanten a sus hijos.
Sin embargo, evitar la lactancia materna (LM) en los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad infantil en el mundo en desarrollo.
Una guía de práctica clínica americana señala que la LM debería ser evitada en los Estados Unidos y otros países ricos en recursos donde las leches de fórmula son seguras para los lactantes y están fácilmente disponibles.
Como recomendación indica que: no se recomienda la LM para las mujeres con infección por VIH documentada, incluyendo aquellas mujeres que reciben terapia antirretroviral (TAR).
De igual forma, la actualización de 2014 de la guía de práctica clínica de la Sociedad de obstetras y ginecólogos de Canadá plantea que las mujeres embarazadas que viven con el VIH deben ser conscientes de que con el uso constante de TAR combinada y la abstinencia de la LM, el riesgo de transmisión perinatal es < 1%.
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Además, de forma explícita la guía no recomienda la LM independientemente de la carga viral y del uso de TAR.
También la actualización de 2014 de la guía de práctica clínica sobre el manejo de la infección por el VIH en la gestante recomienda que todas las madres que se sabe que son VIH positivas, independientemente de la TAR, y la profilaxis post-exposición infantil, deberían ser aconsejadas sobre la utilización exclusiva de leches de fórmula desde el nacimiento.
No obstante la guía matiza que cuando una madre, que está en tratamiento con TAR combinada efectiva, y con una carga viral repetidamente indetectable, opta por amamantar, la TAR combinada materna debería ser cuidadosamente monitorizada y continuada hasta 1 semana después del cese de la LM.
En otra guía de práctica clínica canadiense sobre las enfermedades infecciosas, las terapias antimicrobianas y las inmunizaciones que contraindican la LA incluye la infección por VIH entre las enfermedades víricas que contraindican el amamantamiento.
La guía comenta que en los casos de infección materna por VIH, no se recomienda LM en países ricos en recursos donde la lactancia artificial es segura y culturalmente aceptada, porque la transmisión del VIH de la madre al bebé a través de la leche está bien documentada.
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El avance de la terapia antirretroviral frente al VIH (TAR) ha transformado la vida de las personas que conviven con el virus, especialmente en el ámbito de la salud reproductiva.
Actualmente, gracias a la eficacia de los tratamientos disponibles, es posible alcanzar y mantener una supresión viral en sangre durante el embarazo.
Esta situación ha hecho que el paradigma “indetectable igual a intransmisible” cobre cada vez más fuerza, lo que significa que, si una persona tiene una carga viral indetectable, no transmite el virus ni por vía sexual ni durante el embarazo o el parto.
En la población general, la lactancia materna es la forma preferente de alimentación en los primeros meses de vida por los beneficios probados tanto para el bebé como para la madre.
Esta evidencia también genera inquietud entre mujeres con VIH que, gracias al tratamiento antirretroviral, mantienen una carga viral indetectable y desean alimentar a sus hijos con leche materna.
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Sin embargo, el contexto del VIH añade una complejidad adicional. A pesar de que el riesgo de transmisión en caso de supresión viral se considera muy bajo, no puede asegurarse que sea completamente nulo.
Mientras que en países con recursos limitados la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna con TAR debido a los riesgos asociados a la falta de acceso a agua potable o a la imposibilidad económica de adquirir leche de fórmula, en países como España la recomendación continúa siendo la alimentación artificial exclusiva.
No obstante, algunos países europeos y Estados Unidos han comenzado a documentar experiencias de lactancia materna en mujeres con VIH y supresión viral.
Con el objetivo de ofrecer una guía clara, un reciente documento dirigido a profesionales sanitarios y familias establece las condiciones bajo las cuales podría considerarse viable la lactancia materna en mujeres con VIH con carga viral indetectable.
Las condiciones incluyen una historia de adherencia excelente al tratamiento antirretroviral, supresión viral mantenida -al menos durante el tercer trimestre de embarazo-, y compromiso de seguimiento postnatal tanto clínico como analítico.
Asimismo, se requiere la disponibilidad de consultores de lactancia con experiencia y seguimiento mensual de carga viral en la madre hasta el final del periodo de lactancia.
Si finalmente se opta por la lactancia, esta no debe prolongarse más allá de los seis meses, y se recomienda mantenerla exclusiva en ese periodo.
A partir del sexto mes, se aconseja el paso a la lactancia artificial combinada con la alimentación complementaria, ya que la introducción de otros alimentos podría aumentar el riesgo de transmisión del VIH.
Este enfoque busca equilibrar el derecho de las mujeres con VIH a tomar decisiones informadas sobre su maternidad, con la necesidad de garantizar la seguridad del recién nacido.
La leche materna, además de ser una fuente de alimentación para los niños, puede ser un vehículo de transmisión de diversas enfermedades infecciosas.
El virus de la inmunodeficiencia humana, HTLV-1 y citomegalovirus en recién nacidos pretérmino o de bajo peso son los virus que más frecuentemente causan infección o enfermedad en el niño como consecuencia de su transmisión a través de la leche materna.
Para otros virus, como el de la varicela-zóster, la hepatitis A o la hepatitis B, la inmunoprofilaxis del recién nacido, mediante la administración de inmunoglobulina y la vacuna correspondiente, protegen al lactante del riesgo de transmisión.
Según un estudio publicado recientemente en la revista The Lancet no hay pruebas suficientes para trasladar el mensaje de la Campaña por el Acceso a la Prevención “I=I” (indetectable es igual a intransmisible) en el contexto de la lactancia materna.
Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicadas en el año 2016 recomiendan a las mujeres con el VIH la lactancia del mismo modo que lo hacen a las mujeres sin el virus.
Sin embargo, las directrices de la OMS están dirigidas principalmente a aquellos países con altas tasas de prevalencia del VIH y de recursos limitados, en los que la falta de acceso al agua potable es frecuente y hace necesario que se sopese el riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna ante los riesgos de malnutrición infantil, infecciones y mortalidad que supone la alimentación con leche de fórmula en esos contextos.
Sin embargo, durante la conferencia del pasado año de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés) se reconoció que algunas mujeres con la carga viral indetectable en países de ingresos elevados optan por la lactancia.
Diferentes estudios han mostrado que las mujeres con valores de carga viral indetectable en plasma pueden tener valores detectables de virus en la leche materna.
Los investigadores del estudio BAN (acrónimo en inglés de lactancia, antirretrovirales y nutrición) concluyeron que una carga viral en plasma inferior a las 100 copias/ml puede prevenir la transmisión del VIH a través de la leche materna.
Sin embargo, otro estudio llevado a cabo en Botsuana (África) identificó dos casos de transmisión vertical del VIH que probablemente ocurrieron durante el periodo de lactancia en los que cada madre tenía una carga viral plasmática inferior a las 50 copias/ml.
En uno de los casos la madre reportó problemas de adherencia. Estos resultados muestran un riesgo de transmisión bajo, pero no se puede descartar.
Según los expertos, el riesgo persistente de transmisión del VIH a través de la leche materna aun cuando haya supresión viral en plasma es probablemente una consecuencia del virus asociado a las células en la leche materna.
El VIH puede ir asociado o no con células, es decir, contenido dentro de una célula del sistema inmunitario como ocurre con los linfocitos-T CD4 donde se encuentra en forma de ADN viral.
La leche materna contiene varios tipos de células potencialmente infectadas por el VIH.
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