Diabetes Gestacional: Diagnóstico y Tratamiento
La diabetes (DM) en el embarazo se presenta como diabetes pregestacional (DPG), que incluye tanto la DM conocida como la DM diagnosticada durante el primer trimestre, y la diabetes gestacional (DG).
La creciente prevalencia de obesidad y diabetes tipo 2, junto con embarazos tardíos, ha aumentado la DG y la DPG tipo 2 DM. Persiste la controversia en el diagnóstico de DG.
Metas Glucémicas en el Embarazo
Las metas glucémicas son más estrictas en la gestación. La programación es crucial para la prevención de malformaciones congénitas en el recién nacido en la DPG. Es necesario detectar y manejar las complicaciones microvasculares.
El control de la glucosa, logrado mediante la intensificación de la insulinoterapia en el tipo 1 o la insulinización en el tipo 2, resulta en la prevención de la fetopatía.
Los datos aportados por estos dispositivos han reafirmado que mientras más cercano a la normalidad metabólica, mejores son los resultados en la madre y el hijo.
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Antes de describir las medidas terapéuticas, es necesario conocer las metas del control (Tabla 1). Los estudios y sus resultados se basan en un monitoreo frecuente y diario, situación muchas veces distante de la realidad de los servicios, con controles de glicemia capilar periódicos, generalmente realizados durante la atención obstétrica de alto riesgo.
Tratamiento de la Diabetes Gestacional (DG)
El tratamiento de la DG es beneficioso para la madre y el niño. Los cambios en el estilo de vida son la primera medida; monitoreo de glucosa capilar; insulina si no se alcanzan las metas.
El tratamiento de la DPG se inicia con la programación del embarazo. La confirmación de un embarazo no programado en una mujer diabética y el diagnóstico de diabetes mellitus en el primer control de una gestante, representan el fracaso del sistema de salud en esta área tan sensible.
El tratamiento de la DG debe considerar la detección oportuna del trastorno y una red de atención eficiente. Una premisa que se aplica a ambas situaciones, es que los tiempos son cruciales y que toda hiperglicemia durante el embarazo debe ser abordada como una urgencia.
Las metas son relativamente fáciles de alcanzar y mantener en las DG y moderadamente dificultosas en DM2. En las pacientes con DM1 en cambio, resulta complejo, por lo que el médico y todo el equipo tratante, debe individualizar las metas: lo más cercanas a la normalidad, con riesgos mínimos de hipoglicemia y variabilidad glicémica, considerando los hábitos, costumbres y capacidad de comprensión de la paciente.
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La gestación es una condición fisiológica que involucra profundamente al grupo social donde se inserta: no es una enfermedad, la mujer mantiene su actividad habitual y su rol familiar, donde las creencias y mitos juegan un papel fundamental.
Medidas Terapéuticas No Glicémicas
- Ganancia de peso: Es la recomendada para todas las embarazadas y un punto crucial en el embarazo con diabetes. Es variable de acuerdo con el estado nutricional inicial.
- Prevención, detección y tratamiento oportuno de las complicaciones obstétricas asociadas: pre eclampsia y eclampsia, parto prematuro, infecciones urinarias, macrosomía fetal, restricción del crecimiento intrauterino. Se aplica tanto a DPG como DG.
- En DPG, seguimiento y control de las complicaciones crónicas de la diabetes. Tratamiento de ellas cuando es necesario.
- Manejo óptimo del parto, adecuado a las condiciones obstétricas y médicas de la paciente.
- Control y seguimiento a corto, mediano y largo plazo, individualizado.
Pilares del Tratamiento
Los pilares del tratamiento son: alimentación regulada, actividad física, monitoreo glicémico, insulinoterapia, control obstétrico de alto riesgo. Todo lo anterior sólo es exitoso si se cuenta con un equipo multidisciplinario constituido y un programa de educación garantizado.
1. Alimentación
El concepto más importante es que el aporte calórico y la distribución de los nutrientes no difieren del de las embarazadas no diabéticas. Sólo es necesario el incremento calórico diario de 420 calorías en embarazadas de peso normal y 510 en enflaquecidas, a partir del 2° trimestre. El embarazo no es el momento para bajar de peso en una mujer obesa. La información actual indica que el aporte calórico mínimo seguro en este estado es de 1.600 calorías.
El porcentaje de carbohidratos (CH) y el aporte mínimo diario, ha sido objeto de controversia, las publicaciones apuntan a un rango entre 40 y 55% y 160g CH/día. El elemento clave es el fraccionamiento, que debe considerar los hábitos; nuestro país ha experimentado cambios y tres comidas (desayuno, almuerzo y onces-comida o merienda) y tres colaciones (media mañana, media tarde y antes de dormir), se ha convertido en la alternativa más frecuente; esto es importante puesto que la distribución habitual durante las hospitalizaciones es de cuatro comidas y dos colaciones, lo que suele causar confusión al alta.
El tipo de carbohidratos puede contribuir a mejorar el control. El consumo de alimentos de bajo índice glicémico ha demostrado reducir significativamente la necesidad de insulinoterapia. Otro punto, es que la disminución de los carbohidratos, conduce a un incremento de proteínas y/o lípidos, lo que representa un desafío de prescripción para el profesional, en las pacientes del sistema público. Una indicación adaptada a la realidad, puede lograr mejores resultados que una dieta perfecta.
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Para las DG, el inicio del plan de alimentación suele resultar dificultoso, dado lo inesperado del diagnóstico. En las mujeres DPG, el embarazo obliga a revisar y reforzar el cumplimiento de las medidas nutricionales. Es indispensable un fuerte apoyo de nutricionista. El aporte de vitaminas y minerales es similar a la recomendación durante el embarazo normal.
Algunos resultados del monitoreo pueden conducir a cambios en la distribución y tipo de carbohidratos, como la hiperglicemia pos desayuno, frecuente, que es posible corregir mediante la reducción de los carbohidratos del desayuno y así evitar el uso de insulina pre prandial.
2. Actividad Física
Es importante como adyuvante al tratamiento por sus favorables efectos sobre la sensibilidad a la insulina. Su prescripción debe considerar la actividad y capacidad física previa de la mujer, el acceso a un plan de ejercicio adecuado a su condición, el esquema insulínico y su relación temporal con el ejercicio, el estado obstétrico de la paciente y por último, la presencia y severidad de complicaciones de la diabetes.
El ejercicio de extremidades superiores es seguro durante la gestación; la caminata regular y sistemática, evitar el sedentarismo y el reposo innecesario, contribuyen a mejorar el control y mantener estado físico. El reposo es sólo de indicación obstétrica ya que la existencia de retinopatía proliferativa contraindica sólo ejercicios intensos.
3. Monitoreo Glicémico
Indispensable para evaluar el logro de las metas y establecer los cambios en el tratamiento acordes con las modificaciones metabólicas de la gestación. Su frecuencia y relación con la alimentación son variables. Idealmente toda mujer embarazada con diabetes tanto DPG como DG, debiera tener controles antes y después de cada comida principal y si recibe insulina basal, una medición adicional en la madrugada. Esa es la indicación de muchos expertos, no obstante, razones prácticas y económicas, permiten recomendar que las mujeres con DG que inician régimen, tengan al menos 1 o 2 controles diarios, alternando los tiempos cada día con el fin de obtener una visión más amplia de la realidad metabólica.
Inicialmente es conveniente conocer los controles preprandiales, una vez confirmada su normalidad, se privilegian los períodos postprandiales. El control 1 hora después de iniciada la comida, brinda utilidad similar al control de las 2 horas y en algunos estudios ha sido superior, con buena correlación con los resultados del recién nacido; por las razones señaladas y más facilidad de cumplimiento, es el más recomendado.
Una vez bajo insulinoterapia, los controles aumentan en número y los tiempos se adaptan al esquema terapéutico y a los resultados obtenidos y puede llegar a ser tan frecuente como en la DPG.
En DM1, el monitoreo se intensifica para alcanzar las metas. La variabilidad metabólica propia de este tipo de diabetes, hace difícil mantenerlas de modo permanente, por lo que es importante que todo el equipo profesional tratante esté al tanto y flexibilice los objetivos, para evitar hipoglicemias y hospitalizaciones.
En DM2, la situación del monitoreo es intermedia entre DG y DM1. El número mínimo es de tres al día, pudiendo llegar en algunos casos hasta la complejidad del de las DM1.
La clave del éxito reside en la comprensión de la paciente, la destreza para realizar las mediciones, la precisión en los tiempos y la simplificación del calendario del registro que debe adecuarse a cada caso. Un requisito fundamental es la comunicación con el equipo tratante y las instrucciones claras sobre las medidas a tomar. La educación y el mensaje coherente de todos los profesionales involucrados, es posible aún en condiciones de carencia de recursos.
El Dispositivo de Monitoreo de Glucosa Continuo, que mide glucosa intersticial cada cinco minutos durante tres a siete días ha demostrado ser de utilidad cuando el monitoreo tradicional no logra optimizar el control.
4. Insulinoterapia
La insulina se ha indicado en el embarazo desde su descubrimiento y el impactante progreso en los resultados se atribuye en gran parte a ella. Tiene las ventajas de no tener dosis límite, no cruzar la barrera placentaria y haber mostrado seguridad materna y fetal.
Afortunadamente, las insulinas disponibles en el mundo son las humanas obtenidas por bioingeniería y tienen baja inmunogenicidad. La NPH, de acción intermedia, cumple el papel de insulina basal y la rápida, regular, corriente o cristalina (denominación en el medio hospitalario), se usa para el control prandial. Los análogos de insulina de acción rápida tienen un peak de acción precoz con una curva parecida a la secreción normal estimulada por el alimento y una duración más corta que la humana. Esto permite que la inyección sea próxima a la comida (con la regular humana debe mediar ≥30 minutos).
El uso de antidiabéticos orales es controvertido. La glibenclamida estaría contraindicada: más macrosomía e hipoglicemia neonatal. La metformina presenta ciertas ventajas inmediatas, pero más parto pretérmino y sin estudios de seguridad a mayores plazos.
El trabajo en equipo, educación y prevención de DM en DG son claves.
| Meta | Valor |
|---|---|
| Glicemia en ayunas | < 100 mg/dL |
| Glicemia 1 hora postprandial | < 140 mg/dL |
| Glicemia 2 horas postprandial | < 120 mg/dL |
| HbA1c (en DPG) | < 6% |
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