Clínica del Cólico Renal: Tratamiento y Manejo Integral
El cólico renal (CR) es una de las urgencias urológicas más frecuentes y requiere un diagnóstico y tratamiento rápido debido al dolor intenso que produce y al deterioro de la función renal a que conduce. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias.
Representa un serio problema de salud por su magnitud ya que, dependiendo de la zona geográfica y de las condiciones socioeconómicas, afecta entre un 1 y un 14% de la población. Se manifiesta habitualmente en forma de crisis reiteradas de cólico renal y genera un elevado número de consultas médicas y de ingresos hospitalarios, de gran repercusión económica y social.
El riesgo medio de formación de cálculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10%, según distintos autores. Se observa un alto porcentaje de recidivas, 50% a los 5 años, 60% a los 8 años y de hasta un 70% en plazos mayores de tiempo.
La litiasis renoureteral (97% de los cálculos en países industrializados) es la tercera afección más frecuente del aparato urinario. Para una expectativa de vida de 70 años, se calculan en un 15% (5% en mujeres, 12% en hombres) las probabilidades de desarrollar un cálculo.
Etiología y Factores de Riesgo
La mayor parte de los CR son causados por una obstrucción ureteral aguda por un cálculo (90%), aunque también puede deberse a alteraciones no litiásicas de la vía urinaria o incluso a compresiones extrínsecas del uréter por procesos expansivos o inflamatorios intraabdominales.
Lea también: IVE en Clínica Callao: ¿Qué debes saber?
Los cálculos renales son concreciones sólidas que se forman en el tracto urinario superior (en la actualidad, sólo excepcionalmente se forman en la vejiga) y, generalmente, están compuestas por oxalato cálcico monohidrato, oxalato cálcico dihidrato, fosfatos cálcicos, ácido úrico, otras sustancias orgánicas tales como uratos, cistina, etc., restos orgánicos o por una mezcla de dos o varios de esos componentes.
Según los factores de riesgo, debemos prestar especial atención a los pacientes que tienen un riesgo alto de formación recurrente de cálculos:
- Riñón solitario
- Cálculos de brucita
- Niños y adolescentes
El factor predisponerte más frecuente para padecer un CR fue la toma de diuréticos, que aparecía en 21 de los casos. En 20 de ellos se identificó el uso de diuréticos de asa (furosemida). El siguiente factor de riesgo identificado fue la patología digestiva, siendo la más frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal.
Diagnóstico
El diagnóstico de la litiasis renal (piedras o cálculos renales) se realiza por los síntomas clínicos y el análisis de la orina.
El diagnóstico inicial del cólico renal no complicado debe basarse en una cuidadosa historia clínica y exploración física y, en la mayor parte de los casos, una tira reactiva de orina o un sedimento urinario patológicos son suficientes para establecer un diagnóstico.
Lea también: Cuidado bucodental especializado
Se realizan estudios metabólicos detallados que incluyen análisis de orina de 24 horas para evaluar la excreción de calcio, oxalato, citrato y otros factores de riesgo.
Se realizó radiografía de abdomen en 162 pacientes (81,9%) identificando imágenes sugestivas de litiasis en 26 (16,04%) de ellas. A 47 pacientes (25,8%) se les hizo una ecografía abdominal objetivando ectasia renal en 24 de ellos (51,06%). A lo largo del seguimiento se realizó TAC abdominal a 1 paciente y urografía intravenosa (UIV) a 37 (20,3%).
Presentación Clínica
El dolor típico del cólico renal es de inicio brusco, unilateral y muy intenso, se localiza en fosa lumbar y se irradia característicamente por el trayecto ureteral hasta genitales externos e incluso a la cara interna del muslo; es típica así mismo la gran agitación del paciente que no puede encontrar una postura antiálgica.
Un total de 129 pacientes (75 varones y 54 mujeres) se presentaron en urgencias con un dolor de características típicas mientras que el 29,1% restante (53) presentaban un dolor atípico, a pesar de lo cual en la clasificación inicial fueron catalogados de CR.
Además del dolor, la disuria y las náuseas son los síntomas más habituales que acompañan al CR.
Lea también: Servicios veterinarios en Corumbel
Tratamiento
El tratamiento instaurado en urgencias incluyó fluidoterapia endovenosa en el 31,3% de los casos. Los fármacos más usados fueron los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) prescritos en el 81,3% de los casos, seguidos de los procinéticos (metoclopramida). Un total de 111 pacientes recibieron al menos una dosis de metamizol durante su estancia en el servicio de urgencias. Más de un tercio de los enfermos precisaron al menos de dos analgésicos para el control del dolor (47,8%).
Analgesia
En los pacientes con un episodio agudo de litiasis, la medida terapéutica más urgente suele ser la analgesia:
- Se iniciará el tratamiento con diclofenaco 75 mg por vía intramuscular (i.m.) o ibuprofeno 600 mg por vía oral. Se puede asociar metamizol magnésico 1 o 2 g, en infusión lenta intravenosa (i.v.) (durante 20').
- En caso de no haber hecho efecto la analgesia en una hora, y con clínica típica, repetir la analgesia anterior o ketoralaco 30 mg i.v./i.m.
- Como alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se puede utilizar morfina 10 mg en infusión por vía intravenosa. Se recomienda usar los opiáceos con precaución (especialmente la petidina) por la mayor probabilidad de efectos adversos como vómitos y mayor uso de fármacos de rescate.
- La asociación de ansiolíticos por vía i.m., como el diazepam, puede ser beneficiosa en pacientes que presentan ansiedad, así como los antieméticos en los que presenten náuseas o vómitos (metoclopramida 10 mg i.v. o i.m., si produce efectos extrapiramidales, sustituir por ondansetron i.v. o i.m., 0,15 mg/kg/dosis, máximo 8 mg/6 h).
En los pacientes pediátricos, el tratamiento médico sólo se diferencia en el ajuste de dosis en la valoración inicial para el tratamiento analgésico. En pacientes embarazadas está contraindicada la utilización de AINE, especialmente en el tercer trimestre. Se recomienda paracetamol, 1 g oral o por vía i.v., puede asociarse morfina, 10 mg en perfusión por vía i.v. con suero salino isotónico.
Expulsión espontánea de cálculos
El 80% de los cálculos situados en el uréter se expulsan espontáneamente en en las primeras 3 ó 4 semanas, dependiendo de su tamaño y localización.
Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados 2 veces al día durante 3¿10 días, pueden ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente.
Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 10 mm y la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación periódica cada 2¿3 semanas, y se instaurará, para facilitar la expulsión del cálculo, tratamiento farmacológico con: alfabloqueantes (alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días (indicación off label use), asociado a los AINE recomendados, si no están contraindicados.
Resultados del Estudio
De los 182 pacientes incluidos en el estudio, 24 (13,2%) precisaron ingreso hospitalario y 5 (2,7%) cirugía urgente. Respecto al seguimiento de los pacientes, el 41,6% fue valorado en consultas externas de urología tras el episodio agudo y, en lo que se refiere al diagnóstico definitivo, la pielonefritis aguda fue el principal diagnóstico alternativo y un total de 33 pacientes (18,1%) presentaron patologías diferentes al CR.
En nuestra revisión de la literatura que, a pesar de la evidencia científica en torno a su uso, la TAC ha sido solicitada de forma desigual en las diferentes series. En nuestro caso, tan sólo un paciente ha sido valorado mediante esta técnica.
El uso de diuréticos y fluidoterapia intensa usado en el pasado no tiene validez hoy en día y se considera contraindicada la sobrehidratación durante el episodio agudo.
Variación en el Manejo
Hemos detectado una importante variación en el manejo diagnóstico y terapéutico de estos pacientes. La existencia de guías clínicas validadas debería permitirnos unificar el proceso diagnóstico y el tratamiento de los pacientes, tanto durante la fase aguda como en el seguimiento posterior. Sin embargo, tal como se desprende del análisis de nuestros resultados, tanto las pruebas solicitadas a los pacientes como el tratamiento instaurado son variables y no siempre se ajustan a la evidencia científica actual. Un claro ejemplo es la gran cantidad de radiografías de abdomen frente a la escasez de ecografías u otras pruebas de imagen solicitadas.
En nuestro trabajo no hemos detectado ningún dato que identifique a los pacientes con mayor frecuencia de diagnósticos alternativos o adicionales. El alto porcentaje de diagnósticos alternativos nos obliga a descartar sistemáticamente patologías más graves.
tags: #clinica #de #colico #renal #tratamiento