Colestasis en el Embarazo: Síntomas y Diagnóstico
El embarazo es uno de los momentos más bellos y esenciales en la vida de la mujer. Sin embargo, durante todo el tiempo de gestación, los intensos cambios hormonales provocan síntomas que con frecuencia no son tan conocidos por las mujeres.
El término «colestasis» se refiere a cualquier condición que afecte al flujo de bilis-un líquido digestible - desde el hígado. La colestasis puede ser realmente incómoda, mas no presenta ningún peligro a largo plazo para una futura mamá.
Colestasis Intrahepática Gestacional (CIG)
La colestasis gravídica, o colestasis intrahepática del embarazo (CIE), es una enfermedad colestásica reversible de frecuencia variable, que se desarrolla durante el segundo o tercer trimestre de la gestación y se resuelve rápidamente tras el parto. La colestasis intrahepática gestacional es una forma reversible de colestasis que aparece a partir de la semana 20 de embarazo.
La prevalencia de esta enfermedad es variable, si bien es más habitual en mujeres de América del Sur (Chile y Bolivia), y su etiología es incierta. El cuadro precisa un seguimiento estrecho durante el embarazo y se resuelve espontáneamente tras el parto.
Causas de la Colestasis del Embarazo
Las causas de la colestasis del embarazo todavía no están tan claras. Los estudios señalan que puede haber un componente genético; además, ciertas variaciones genéticas se han asociado al inconveniente. Las hormonas del embarazo asimismo pueden desempeñar un papel esencial en este proceso. Finalmente, la acumulación de bilis en el hígado deja que los ácidos biliares entren en el torrente sanguíneo.
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La bilis es un líquido digestible producido en el hígado que ayuda al sistema digestible a romper las grasas.
Incidencia
La incidencia de la CIE es variable según el área geográfica estudiada y oscila entre tasas tan bajas como 1-2/10.000 embarazos en Estados Unidos, Asia y Australia, y tan altas como 10-200/10.000 embarazos en Europa. Estas variaciones podrían reflejar diferencias en la susceptibilidad entre distintos grupos étnicos.
La incidencia más alta se encuentra en Chile y Bolivia, con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los indios Auracanos (24%), así como en Escandinavia y los países Bálticos (1-2%). La CIE aparece en mujeres de todas las edades, tanto primíparas como multíparas, especialmente en embarazos múltiples, y puede recurrir en gestaciones posteriores.
Hay un cierto componente familiar: se ha descrito un riesgo 12 veces mayor para desarrollar la enfermedad en las hermanas de las pacientes afectadas.
Factores de Riesgo
- Factores genéticos
- Factores hormonales (estrógenos y progesterona)
- Factores ambientales
Manifestaciones Clínicas
El síntoma guía es el prurito, de predominio palmo plantar, que suele empeorar por la noche con agravamiento de la intensidad. El síntoma principal de la CIE es el prurito, que puede preceder a las alteraciones de laboratorio. Generalmente, aparece en el tercer trimestre de la gestación, después de la semana 30, pero en ocasiones puede iniciarse de forma más precoz, incluso a la sexta semana.
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En ocasiones puede extenderse al tronco o extremidades. No aparecen lesiones cutáneas, salvo las secundarias al rascado. Puede aparecer ictericia entre 1 y 4 semanas después del inicio del picor. El prurito afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede extenderse al tronco, las extremidades, los párpados e incluso, en casos graves, afectar también a la cavidad oral. Además, empeora por la noche, deteriorando la calidad del sueño.
El dolor abdominal en el hipocondrio derecho, las náuseas y los vómitos son raros. La exploración física no es específica, pero puede mostrar en ocasiones lesiones de rascado por el prurito.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad es posible a través de análisis efectuados en muestras de sangre para pruebas de laboratorio con el objetivo de valorar el buen funcionamiento del hígado de la encinta. Es esencial que el examen efectuado sea capaz de advertir la cantidad de sales biliares en la sangre.
La mayoría de las mujeres se diagnostican durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo. El diagnóstico de la CIE se basa en la presencia de prurito asociado a valores elevados de ácidos biliares (> 10 µmol/l) y/o transaminasas, y la ausencia de enfermedades que puedan provocar síntomas similares.
Además, la desaparición completa del prurito y las alteraciones bioquímicas tras el parto es crucial para establecer el diagnóstico de CIE. La ecografía abdominal revela un parénquima hepático normal y una vía biliar no dilatada.
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Pruebas Analíticas
En cuanto a las pruebas analíticas, la elevación de ácidos biliares (> 10mol/l) es la alteración de laboratorio más sensible y frecuente. También se puede objetivar alteración de las enzimas hepáticas, en un 20-60% de los casos. Otros hallazgos de laboratorio no específicos son las alteraciones que reflejan la colestasis, como el aumento moderado de la bilirrubina total y de fosfatasa alcalina, que puede elevarse hasta 10 veces por encima de su valor normal. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suele tener valores normales.
Las concentraciones séricas de ácidos biliares totales en ayuno -medidas por un método enzimático- están aumentadas en la CIE respecto a las encontradas en una mujer con embarazo normal o no gestante (> 10 µmol/ l). El ácido cólico está más aumentado que otros ácidos quenodeoxicólicos, y ello condiciona un aumento del cociente ácido cólico/quenodesoxicólico comparado con el encontrado en mujeres embarazadas sin CIE.
Los valores séricos de fosfatasa alcalina están también aumentados unas 4 veces su valor normal, pero son difíciles de interpretar debido a su incremento fisiológico durante la gestación por la producción de la isoenzima placentaria. Las concentraciones séricas de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) suelen estar normales o poco elevados, hecho que es inusual en la mayoría de las otras enfermedades colestásicas.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial se debe realizar con:
- Síndrome de HELLP
- Hepatitis vírica aguda
Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse en todas las pacientes para mejorar sus síntomas. Tras el diagnóstico, el médico puede prescribirle un antihistamínico o bien un corticosteroide en crema para calmar la cocción intensa asociada con esta afección. Los antihistamínicos se recomiendan de inicio para disminuir la sintomatología, preferiblemente por la noche por efecto sedante. Si bien, su efecto en ocasiones es escaso.
El ácido ursodesoxicólico se debe administrar en pacientes sintomáticas o con alteraciones analíticas. Los diferentes estudios demuestran que mejora el prurito y los parámetros bioquímicos sin producir efectos adversos para la madre o el feto. Dosis: 300 mg cada 12h. Ante alteraciones en la coagulación se recomienda administrar vitamina K.
Seguimiento y Finalización del Embarazo
El control de las pacientes con colestasis intrahepática es controvertido y variable entre hospitales, si bien el seguimiento estrecho fetal y materno es primordial. La decisión de finalizar la gestación debe poner en balanza el riesgo de parto prematuro yatrogénico frente al riesgo de muerte intrauterina. Se ha implementado ácidos biliares > 40 mmol/l como punto de corte para riesgo de óbito fetal; sin embargo, existen casos de óbito con cifras más bajas.
Se recomienda solicitar ácidos biliares al diagnóstico, a las 36-37 semanas y luego semanalmente hasta finalización. El momento de inducción del parto debería guiarse por los síntomas y la edad gestacional. No existe una recomendación basada en la evidencia ni consenso entre sociedades, pero ante el riesgo de resultados perinatales adversos se recomienda finalización en semana 36 en casos muy seleccionados con ictericia y ácidos biliares muy elevados, tras maduración pulmonar completa. Si los ácidos biliares no son tan elevados, existe mal control de la sintomatología a pesar del tratamiento o empeoramiento analítico se podría finalizar la gestación a partir de la semana 37.
Una característica intrínseca en la colestasis intrahepática gravídica es que la sintomatología y las alteraciones analíticas mejoran tras el parto y se recomienda comprobarlo realizando una analítica pasada la cuarentena.
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