¿Cómo se ve la placenta en la ecografía? Características y tipos
En la práctica obstétrica diaria, la ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo entre las exploraciones que se han incorporado en los últimos años. No resulta fácil encontrar un método diagnóstico tan útil, práctico y rentable como los ultrasonidos. En obstetricia, se empezó a utilizar en España hacia el año 1969, y hoy día es una exploración imprescindible. Es habitual que a todas las gestantes se practique una media de 4-5 exploraciones durante el embarazo.
Es evidente que, en los últimos 30 años, la ecografía ha revolucionado y ha creado una nueva obstetricia. Esta técnica, año tras año, ha sido objeto de constante renovación y actualización y, en la actualidad, se dispone de aparatos de gran resolución que, al incorporar la exploración en color, el efecto Doppler y la "visión" en 3 y 4 dimensiones ofrecen una gran calidad de imagen.
¿Cuándo y cómo debe realizarse la ecografía durante el embarazo?
La sistematización de las exploraciones ecográficas durante el embarazo está perfectamente establecida desde hace años. La SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) recomienda realizar de forma sistemática 3 ecografías durante la gestación, una en cada trimestre del embarazo, más concretamente, la primera en la semana 10-14, la segunda en las semanas 16-18 y la tercera en las semanas 32-34.
La ecografía del primer trimestre
La primera se debe realizar con sonda vaginal y tiene como objetivos principales la observación de la forma, la localización y el tamaño de la vesícula gestacional, así como su contenido, en el que cabe destacar principalmente la medición del tamaño del embrión, la denominada CRL (del inglés crown rump length), que es la distancia que media entre el cráneo y el cóccix, la forma y el tamaño del saco vitelino secundario, el lugar de asentamiento placentario y el espesor de la denominada translucencia nucal (TN), marcador orientativo de una posible cromosomopatía fetal.
La exploración permite también establecer la concordancia o la discordancia de la biometría fetal con las semanas de amenorrea y establecer otros diagnósticos, como es el caso de los embarazos múltiples y molares, así como cualquier otra enfermedad quística o tumoral de origen uterino u ovárico.
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En esta edad gestacional y con sonda vaginal, también es posible hacer un diagnóstico temprano de un sinfín de malformaciones congénitas, principalmente de las que deforman la silueta fetal y el perfil característico de cada órgano o sistema. La alta resolución que alcanzan los ecógrafos modernos, dotados de sistemas de exploración de alta resolución, facilitan estos diagnósticos, en los que además se requieren una gran experiencia y rigurosidad por parte del ecografista.
El cribado ecográfico de las malformaciones estructurales y la orientación proporcionada para descartar cromosomopatías es quizás el punto más importante del seguimiento del embarazo en los primeros 3 meses, sobre todo si tenemos en cuenta que la incidencia global de todas estas anomalías congénitas alcanza aproximadamente a un 4% de todas las embarazadas.
En esta ecografía, hay que buscar con detenimiento los denominados marcadores de cromosomopatía. Estos son manifestaciones ecográficas que no suponen en sí una malformación, pero que indican la posibilidad de una alteración cromosómica. No perdamos de vista que también pueden estar presentes en la población normal.
El más estudiado de todos ellos, el que tiene más validez porque se le considera un marcador de primer orden, es la ya mencionada traslucencia nucal. Se realiza cuando el embrión mide entre 45 y 84 mm de longitud cráneo caudal (CRL), en un corte sagital del embrión en actitud indiferente y separado de la pared uterina. Se puede utilizar la sonda abdominal o la vaginal. Todos los fetos en estas semanas presentan una acumulación fisiológica de líquido entre la piel y los tejidos blandos en la parte posterior del cuello. La medida de este grosor está tabulada para cada CRL. Si este parámetro se encuentra por encima de lo normal, se incrementa el riesgo que el feto esté afectado de una cromosomopatía.
Otros marcadores del primer trimestre indicadores sospechosos de un síndrome de Down son: ausencia o hipoplasisa del hueso nasal, una onda de flujo a nivel del ductus venoso (DV) de Arancio, con presencia de una onda A positiva, y la denominada regurgitación tricuspídea.
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A pesar de la detección de marcadores de esta índole, aún quedan muchas malformaciones y anomalías que no son debidamente diagnosticadas a estas edades de gestación, y ello por varias razones: porque su expresividad ecográfica es baja, porque aparecen de forma tardía durante el embarazo o porque pueden pasar desapercibidas para el ecografista, que puede ver limitada su observación por múltiples motivos, entre los que se pueden mencionar una posición fetal inadecuada, una transmisión mala de los ultrasonidos por parte de paciente, malformaciones menores, escasa experiencia del ecografista, recursos inadecuados o simplemente una mala sistematización de los campos a explorar.
Este proceder y la realización sistemática de la ecografía de la semana 20, que ahora veremos, ha supuesto un salto espectacular en el diagnóstico y el seguimiento del embarazo.
La ecografía de las semanas 18-20
El objetivo principal de esta ecografía, que se realiza por vía abdominal, es procurar un diagnóstico anatómico fetal completo y temprano, que permita asegurar la integridad fetal y descartar anomalías estructurales de cualquier índole. La realiza un especialista y, si se cuenta con ecógrafos de gran resolución, pueden pormenorizarse detalles anatómicos y vasculares realmente magníficos. Si, al contrario, se ha diagnosticado una malformación, se puede iniciar la conducta más apropiada y hasta recomendar la interrupción legal del embarazo, válida en España hasta la semana 22, si la anomalía entra dentro de los supuestos legales.
Así nacieron los llamados marcadores ecográficos de cromosomopatías, entre los que podíamos señalar los siguientes: alteraciones faciales, ventriculomegalias, quistes de los plexos coroideos, edema nucal, alteraciones cardíacas, focos ecogénicos en el ámbito cardíaco, aumento de la ecorefringencia intestinal, doble burbuja, onfalocele, dilatación bilateral de las pelvis renales, acortamiento de los huesos largos e hipoplasia de la falange media del quinto dedo de la mano.
La ecografía del tercer trimestre
La ecografía del tercer trimestre se realiza entre las semanas 32 y 36. Fundamentalmente, sirve para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal. La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable.
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Las variables ecográficas que se utilizan para el control de la talla y el peso fetales son la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur (LF). Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal. El mejor control se hace con mediciones seriadas a las semanas 24, 28, 32 y 36 de amenorrea, la determinación específica de estas variables entre las semanas 32 y 34 en los casos de embarazos de riesgo bajo suele ser suficiente para hacer un pronóstico de la evolución del crecimiento. Nosotros recomendamos estos 3: la CC, la CA y la LF.
En cuanto a la estimación de la edad gestacional, la medición del DBP entre las semanas 13 y 17 tiene una imprecisión de más o menos 9 días. La variabilidad del DBP medido antes de la semana 20 puede suponer un error en la estimación de la edad gestacional de 1,5 semanas, y de 1,5-2 semanas si se mide entre las semanas 20 y 30. La medida del fémur entre las semanas 25 y 36 es capaz de estimar la edad gestacional con un error no superior a más o menos 5 días.
A continuación se muestran los valores de los parámetros ecográficos más habituales en diferentes semanas de gestación:
| Parámetro Ecográfico | Semanas de Gestación |
|---|---|
| Circunferencia Cefálica (CC) | Varía según la semana |
| Circunferencia Abdominal (CA) | Varía según la semana |
| Longitud del Fémur (LF) | Varía según la semana |
Diagnóstico ecográfico del feto de crecimiento anormal
Las 2 desviaciones anómalas típicas del crecimiento fetal son, por defecto, el denominado crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) y, por exceso, el feto macrosomático (FM) Por CIR se entiende aquella situación obstétrica de tipo crónico y causa diversa que afecta al crecimiento y el desarrollo fetal, y que va a dar como resultado el nacimiento de un niño con peso bajo e inapropiado. Literalmente, se incluyen en esta definición a todos los fetos cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 o 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad gestacional.
¿Cómo se hace el diagnóstico ecográfico de la restricción del crecimiento? Mediante la determinación y la medición de una biometría fetal anómala para la edad gestacional. El diagnóstico de probabilidad descansa en alguno o algunos de los hallazgos siguientes:
- Diámetros, áreas y superficies fetales 2 DE por debajo de la media para la edad gestacional.
- Cociente DBP/DAT mayor de 10 mm.
- Cociente fémur/DAT mayor de 23,5 mm.
- Crecimiento inadecuado en el tiempo (no progresivo) de la cabeza y abdomen.
Crecimiento intrauterino retardado y bienestar fetal
Algunas complicaciones del embarazo, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las cardiopatías, las enfermedades vasculares y, en general, en todos los casos en que la placenta se vuelve insuficiente, tras el consabido deterioro del crecimiento (CIR), el feto suele evolucionar de forma des favorable, con pérdida evidente de su bienestar y afectación seria y grave de su salud.
Este hecho se puede poner de manifiesto durante el embarazo por diversas técnicas, como la determinación de la frecuencia cardíaca (registros cardiotocográficos) o el perfil biofísico (estudio ecográfico de los movimientos fetales, del tono muscular y del volumen del líquido amniótico), pero también una novedosa técnica ecográfica (efecto Doppler) ha sido capaz de procurarnos, con relativa facilidad, un diagnóstico rápido y fiable del medio interno fetal.
Mediante la exploración Doppler durante el embarazo, se puede medir con facilidad las resistencias vasculares de vasos tan implicados en el desarrollo fetal, como las arterias uterinas maternas, la arteria umbilical (AU), la vena umbilical (VU) y la mayor parte de las arterias y venas fetales, principalmente la arteria cerebral media (ACM) y el DV.
Alteraciones en la placenta
Algunos problemas durante el embarazo pueden surgir como consecuencia de alteraciones en la placenta. Uno de estos casos es la placenta previa, que se produce cuando ésta crece en la parte más baja del útero y cubre toda la abertura del cuello uterino o parte de ella. Sin embargo, la placenta previa no es la única anomalía placentaria.
Tipos de placenta previa
A medida que avanza la gestación y el útero crece, la placenta se va desplazando por el útero. Durante los primeros meses de embarazo, es común que la placenta se encuentre en la parte más baja del útero, pero conforme avanzan las semanas de embarazo, la placenta va creciendo y situándose en la parte superior.
Una vez llega el tercer trimestre de embarazo, la placenta mide unos 22 cm y pesa alrededor de 0,5 kg. En este momento de la gestación, la placenta deberá estar ya en la parte superior del útero para dejar libre el canal del parto.
Si esto no sucede, habrá un problema de placenta previa, en el que se pueden diferenciar los siguientes tipos:
- Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra en el segmento inferior del útero pero no alcanza la abertura del cuello uterino.
- Placenta previa marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura.
- Placenta previa parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.
- Placenta previa total: la placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva.
Por tanto, los diferentes tipos de placenta previa se distinguen dependiendo de la severidad de obstrucción uterina. Pese a ello, hay especialistas que únicamente diferencian entre placenta previa menor o baja y placenta previa completa o mayor.
¿Cuáles son las causas de la placenta previa?
La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas o por alteraciones en la propia placenta.
No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación. Son los siguientes:
- Malformaciones uterinas
- Embarazo gemelar o embarazo múltiple
- Haber tenido varios embarazos previamente
- Poco tiempo entre dos partos
- Haber tenido un parto previo por cesárea
- Cicatrices uterinas por abortos o cirugías previas
- Edad materna avanzada
- Tabaco y abuso de cocaína
La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
¿Cómo se diagnostica la placenta previa?
La placenta previa se diagnostica mediante ecografía, en la que se observa si la posición de la placenta es la correcta o no.
Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande.
La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo. La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional.
En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.
Síntomas y tratamiento
La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas.
Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando ésta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas. El principal síntomas es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable.
El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto.
En función de la intensidad de la hemorragia vaginal y el tipo de placenta previa, la manera de proceder será la siguiente:
- Sangrado leve y placenta previa baja o marginal: el médico mandará reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones.
- Sangrado abundante y placenta previa parcial o total: es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé.
A continuación, el médico tendrá que tomar una decisión sobre el tipo de parto, que en la mayoría de casos será programado.
Parto con placenta previa
La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad.
En caso de embarazo con placenta previa sin complicaciones, se programa un parto vaginal o cesárea sobre la semana 37. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro. Por ejemplo, habría que proceder a una cesárea urgente si aparece una hemorragia grave en las últimas semanas de gestación.
En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé.
En caso de embarazo con placenta previa que presenta sangrados abundantes y otros factores de riesgo, se procederá a hacer una cesárea si la mujer está de al menos 36 semanas. Antes de esto, es posible que sea necesario administrar corticosteroides para acelerar el proceso de maduración pulmonar del feto.
Si la mujer tiene menos de 35 semanas de embarazo, ésta permanecerá ingresada para controlar los sangrados y, en caso de sufrimiento fetal y/o hemorragia imparable, se procederá también a la cesárea.
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