Comparación Visual de Métodos Anticonceptivos y Aborto
La elección de un método anticonceptivo adecuado es una decisión importante para la salud reproductiva de la mujer. Es crucial contar con información precisa y completa sobre las diferentes opciones disponibles, sus riesgos y beneficios, así como los procedimientos médicos asociados tanto a la anticoncepción como a la interrupción voluntaria del embarazo.
Exploraciones Previas a la Prescripción de Anticonceptivos Hormonales
Antes de iniciar el uso de anticonceptivos hormonales, es fundamental realizar una evaluación médica exhaustiva. Una revisión sistemática evaluó los resultados derivados de la exploración física previa a la prescripción de anticonceptivos hormonales, focalizando en la exploración mamaria y pélvica (66). Los mismos autores realizaron una revisión sistemática para determinar si es necesario medir la presión arterial durante la exploración previa a la prescripción de un anticonceptivo hormonal (67), y otra focalizada en la necesidad de realizar pruebas de laboratorio antes de iniciar el tratamiento con un anticonceptivo (68).
Presión Arterial
Una revisión (67) incluyó los resultados de tres estudios de casos y controles que incluyeron usuarias de anticonceptivos hormonales orales combinados (68-70), y focalizaron el análisis en el riesgo de infarto de miocardio (69 - 71), e ictus isquémico (69, 70) o hemorrágico (70). El riesgo fue mayor en las mujeres a las que no se les había tomado la presión arterial cuando se estratificó por edad, la dosis de estrógeno o el tabaquismo. El estudio Transnational Study también mostró un mayor riesgo de infarto de miocardio entre las usuarias de anticonceptivos orales combinados a las que no se había tomado la presión arterial (OR 1,81; IC95% 1,20 a 2,73) (70).
En el estudio de WHO también se observó un mayor riesgo de ictus isquémico en aquellas usuarias de anticonceptivos orales combinados sin una toma de presión arterial antes de iniciar el tratamiento (OR 3,90; IC95% 1,83 a 8,33), aunque los intervalos de confianza se solaparon con los del estimador de las mujeres a las que se les había realizado esta exploración (OR 2,26; IC95% 1,12 a 4,55) (69). Este aumento de riesgo también se observó en el estudio Transnational Study. La toma de presión arterial ha mostrado consistentemente tener un impacto en las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados.
Exploración Mamaria y Pélvica
Una revisión sistemática no identificó estudios que valoraran la utilidad de la exploración mamaria antes de la prescripción de un anticonceptivo hormonal (66). Los autores comentan que el resultado de la exploración mamaria en este contexto es incierto dado que la proporción de casos de cáncer de mama que se diagnostican en las mujeres en edad reproductiva es baja. Por otro lado, una revisión sistemática Cochrane ha mostrado que el autoexamen o examen clínico de la mama no aportan ningún beneficio como métodos de cribado para un diagnóstico precoz del cáncer de mama (73).
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Dos estudios de cohorte retrospectivos compararon los resultados de dos programas en los que se prescribía un anticonceptivo oral combinado sin haber realizado una exploración pélvica previa con los resultados de un grupo de mujeres a las que se les había realizado una exploración pélvica (74, 75). Un estudio evaluó los resultados de un programa en EEUU en el que adolescentes (menores de 18 años) en su primera visita de planificación familiar podían retrasar la exploración pélvica durante seis meses, periodo durante el que recibían un método anticonceptivo. De las 390 adolescentes que consultaron en el centro de salud, solamente se recabaron datos de 151 entre las que 40 retrasaron la exploración y recibieron un anticonceptivo, mientras que a 111 se les realizó la exploración.
En el segundo estudio se compararon los resultados de 400 usuarias de anticonceptivos que recibieron la prescripción en un centro no sanitario con las de 400 usuarias emparejadas por edad y raza que habían conseguido la prescripción en un centro sanitario (75). A la gran mayoría de éstas últimas se les había realizado una exploración pélvica como rutina en la consulta de anticoncepción. Los estudios que han valorado el valor de la exploración pélvica fueron retrospectivos y no controlados. Además mostraron graves limitaciones en su diseño (como la medida no controlada del desenlace de interés (75)) o ejecución (sesgo de desgaste (74)), por lo que la calidad de la evidencia se ha considerado muy baja.
Pruebas de Laboratorio
Sobre el nivel de glucosa destaca el posible impacto de algunos anticonceptivos hormonales en la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, como el caso del implante o inyectable de gestágeno asociado a un aumento del nivel de insulina y los niveles de glucosa (76) o la disminución del nivel de insulina y aumento de los niveles de glucosa en algunas mujeres diabéticas usuarias del acetato de medroxiprogesterona (76, 77). En mujeres con diabetes los anticonceptivos orales combinados han mostrado un aumento de los niveles de glucemia en ayunas, sin repercutir en eventos más graves (77).
Un estudio de cohorte mostró que las usuarias de anticonceptivos orales combinados y de acetato de medroxiprogesterona pueden experimentar un aumento de los niveles de triglicéridos, colesterol o de las lipoproteínas de muy baja densidad, aunque la alteración fue limitada en el tiempo y su impacto clínico no es relevante (79). Por otro lado, una revisión recoge datos que muestran que la prevalencia de mujeres en edad fértil con hipercolesterolemia es baja (68). Otra revisión de los mismos investigadores evaluó el impacto de los anticonceptivos hormonales en las usuarias con tumores hepáticos (81).
La mayoría de casos de cáncer de cérvix aparecen entre los 35 y 50 años, con una incidencia anual de 34.000 casos y 16.000 muertes en la Unión Europea, aunque es uno de los tumores que mejor se puede controlar con programas de cribado (82). En el caso de las mujeres con alto riesgo o con una ITS establecida y en las mujeres con alto riesgo de VIH o con una infección por VIH, existen contraindicaciones para la inserción de dispositivos intrauterinos (4). Aunque no existen estudios que hayan comparado el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en mujeres con una ITS dependiendo de si usaban un DIU o no, una revisión sistemática valoró los resultados de seis estudios observacionales en los que compararon los resultados de usuarias de DIU de cobre dependiendo de si tenían una ITS o no en el momento de la inserción (86).
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En mujeres con un riesgo bajo de ITS el uso de dispositivos intrauterinos se asocia raramente a la EIP, por lo que sería suficiente que se incorporen en la anamnesis aspectos relacionados con los hábitos sexuales de las futuras usuarias con el objetivo de descartar el riesgo de ITS, sin que sea necesario realizar serologías de manera rutinaria. El documento de la OMS “Selected practice recomendations for contraceptive use” (88) y adaptaciones posteriores (3) realizan una propuesta sencilla sobre las exploraciones y pruebas necesarias antes de la prescripción de anticonceptivos. Estas propuestas no recomiendan la realización rutinaria de exploraciones o pruebas de laboratorio, con alguna excepción como la toma de presión arterial antes de prescribir un anticonceptivo hormonal, o el examen pélvico antes de la inserción de un DIU.
Anamnesis y Información al Paciente
Por este motivo en el momento previo a la elección de un método anticonceptivo se debería realizar una anamnesis orientada a detectar factores de riesgo antecedentes patológicos, que según algunas directrices debería repetirse anualmente (89). También se debería facilitar la información adecuada sobre normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios de los diferentes métodos (8).
Visitas de Seguimiento Tras el Inicio de un Método Anticonceptivo
Una revisión sistemática de estudios controlados ((90); fecha de búsqueda mayo 2012) valoró si las visitas de seguimiento tras el inicio de un método anticonceptivo mejora su uso correcto y su continuidad de uso. La revisión sistemática identificó cuatro estudios sobre el impacto en la continuidad y el uso correcto de los anticonceptivos de controles programados o controles telefónicos. Dos de los estudios valoraron el efecto de visitas programadas tras la inserción de un DIU en la continuación con el método, valorado en términos de extracciones o expulsiones del dispositivo.
En una cohorte prospectiva se compararon los resultados de 280 mujeres que tras la inserción de un DIU, seguían dos frecuencias de visitas diferentes, tras un cambio organizativo en el centro sanitario en el que fueron atendidas las usuarias: 199 tuvieron un control a las 6 semanas de la inserción, a los 3, 6 y doce meses, y posteriormente anualmente, mientras que el resto de 81 mujeres tuvieron un control a los 6 meses tras la inserción y posteriormente anualmente (91). Mientras que en la primera parte del estudio el porcentaje de DIU de cobre fue mayor que el de levonorgestrel (75%), en la segunda parte la mayoría fueron usuarias del DIU de levonorgestrel (63%). La revisión también incluye los resultados de un ensayo clínico controlado (con asignación por alternancia) que evaluó el impacto del momento en el que se realizaba la primera visita de seguimiento en la continuidad de uso de un DIU.
En un ensayo clínico se valoró un programa de controles telefónicos en el uso continuado de anticonceptivos en un grupo de adolescentes (entre 12 y 17 años) que asistieron a una clínica de planificación familiar (93). En este estudio norteamericano, 83 adolescentes r recibieron un apoyo periódico descrito como el seguimiento mediante dos a seis llamadas telefónicas en las cuatro a seis semanas posteriores a la primera visita en la clínica (con un seguimiento a los seis y 15 meses). Sus resultados se compararon con los de 201 adolescentes que no recibieron el apoyo pero que tuvieron una entrevista de seguimiento a los seis y 15 meses, y un último grupo de 61 chicas que no recibieron el apoyo y solamente fueron entrevistadas a los 15 meses. La mayoría de participantes usaron los anticonceptivos orales (82%), seguidos de los preservativos (8%), diafragma (5%) y DIU (1%).
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Otro ensayo clínico evaluó un programa de seguimiento mediante llamadas telefónicas de 18 meses de duración en 805 adolescentes norteamericanas que visitaban una clínica de planificación familiar (94). Una persona con experiencia en planificación familiar realizaba una llamada mensual en los primeros seis meses a las participantes del grupo intervención, y posteriormente una llamada cada dos meses en los seis últimos meses del estudio. Las participantes en el grupo control no recibían ninguna llamada y simplemente completaban las visitas de seguimiento.
Un estudio de cohorte mostró que, durante el primer año de uso, se extrajeron un menor número de DIU en las mujeres que tuvieron una mayor frecuencia de visitas, que en las que tuvieron una frecuencia menor, sin que la diferencia fuera estadísticamente significativa (14% frente a 24%; RR 0,6; IC95% 0,3 a 1,0) (91). Entre aquellas mujeres a las que se les extrajo el DIU por razones médicas en los primeros 12 meses de uso, se observó que el tiempo hasta la extracción era mayor en las mujeres con una mayor frecuencia de visitas independientemente del tipo de DIU usado (6,9 meses frente a 2,1 meses). En el ensayo clínico que evaluó la frecuencia de visitas tras la inserción de un DIU (92) no presentó datos de significación estadística entre los grupos de comparación.
Al final del seguimiento del estudio la continuación con el uso del dispositivo fue alta entre los grupos (visita a la primera semana tras la inserción 73,8%; visita tras dos semanas 75,9%; visita tras un mes 83,5%). En el ensayo de los controles telefónicos a adolescentes (93) el porcentaje de participantes que utilizaron los contraceptivos de manera ininterrumpida fue moderado (40,7% en el grupo de controles telefónicos frente a 47,6% en las que no recibieron el control). El porcentaje de embarazo fue bajo entre las participantes que recibieron al menos una llamada durante su participación en el estudio (65) en comparación con las chicas que pese a ser aleatorizadas al grupo de control telefónico, no recibieron al menos una llamada (29%). Este último porcentaje fue mayor incluso que en las chicas que habían sido aleatorizadas al grupo que no recibió ninguna intervención (14%).
El segundo ensayo clínico que evaluó un programa de controles telefónicos a adolescentes (94) no mostró diferencias entre los grupos en el porcentaje de adolescentes que habían usado un método anticonceptivo durante la última relación sexual. En el caso de las usuarias de anticonceptivos hormonales el porcentaje de uso durante la última relación sexual fue el mismo a los 6 (44%), 12 (43%) y 18 meses de seguimiento (43%).
Riesgos y Efectos Adversos
Una revisión sistemática incluyó estudios que valoraban la probabilidad de que una mujer sana pudiera sufrir un problema de salud o experimentar un efecto adverso tras iniciar un método anticonceptivo hormonal o intrauterino ((95), fecha de búsqueda abril de 2012). Una revisión identificó cinco estudios sobre el impacto de los anticonceptivos orales en la hipertensión (un ensayo clínico y cuatro cohortes), y no encontraron estudios sobre el impacto del parche o el anillo (95).
El ensayo clínico aleatorizó 704 mujeres a un anticonceptivo oral (100µg levonorgestrel/20µg EE) o placebo durante seis meses (97). La proporción de mujeres con hipertensión al final del estudio fue similar, con siete mujeres en el grupo de anticonceptivos y 8 en el grupo de placebo con una presión arterial >140 mmHg, y seis en el grupo de anticonceptivos frente a 8 en el grupo de placebo con una presión >90 mmHg. En un estudio de cohortes prospectivo se valoró el impacto de los anticonceptivos orales en la presión arterial de 485 mujeres con una presión arterial al inicio del estudio inferior a 140/90 mmHg (99). Tras un año de seguimiento la presión arterial aumentó significativamente en las usuarias de anticonceptivos orales. Las 137 usuarias de un anticonceptivo oral con levonorgestrel experimentaron un aumento de 6,4 mmHg en la presión sistólica y 2,7 mmHg en la diastólica. Este aumento significativo también se observó en las 91 mujeres que tomaban un anticonceptivo con diacetato de etinodiol (aumento de 6,2 mmHg sistólica y 3,0 mmHg diastólica). Las 143 usuarias de DIU solamente experimentaron una reducción significativa de la presión diastólica de 5,3 mmHg, sin cambios en la sistólica.
Un estudio de cohortes prospectivo en 500 mujeres chinas mostró un mayor incremento hasta las 48 semanas, ajustado al nivel de presión arterial al inicio del estudio, en la presión arterial diastólica en las usuarias de anticonceptivos orales comparado con las usuarias de DIU (101). Las diferencias en las mediciones entre ambas usuarias oscilaron entre los 1,8 mmHg a las 12 semanas y los 2,3 mmHg a las 36 semanas. Los cambios en la presión sistólica no mostraron diferencias significativas entre las usuarias de anticonceptivos orales y DIU.
Una revisión sistemática identificó cuatro estudios que valoraron la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) hasta los 8 años tras la inserción de un DIU de cobre, comparada con la de otros anticonceptivos (95). Para esta pregunta clínica solamente se han valorado los ensayos clínicos incluidos en la revisión (102, 103, 104). Un estudio realizó un análisis combinado de 12 ensayos clínicos que ofrecían datos sobre la incidencia de EIP hasta los 8 años de seguimiento (102) en 2...
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