Complemento Nutricional para Gestantes: Beneficios y Riesgos
Hoy día existen una amplia heterogeneidad en cuanto a indicaciones por parte de los profesionales de la salud relacionados con la gestación, dirigidas al aporte o necesidad de suplementos de distintos nutrientes en la etapa pregestacional y gestacional que no ayudan a que la información llegue de manera clara a las mujeres en edad fértil. Estos nutrientes se pueden aportar o adecuando la dieta de la mujer en edad fértil para que así el organismo absorba la cantidad adecuada para realizar sus funciones o en forma de suplementos porque no es posible llegar a las cantidades necesarias solamente con la dieta.
Durante la gestación e incluso en el periodo preconcepcional se ha observado que no es suficiente una dieta adecuada en mujeres en edad fértil y que es necesaria la suplementación con distintos nutrientes para evitar alteraciones tanto maternas como fetales (1,2).
It has been observed through daily practice during pregnancy and preconception period is not enough only with the usual diet of women of childbearing age to those arriving or persist in the best possible condition to pregnancy. Today exists a wide heterogeneity in terms of indications by health professionals related to pregnancy, aimed at contribution or need for supplemental various nurtientes in prepregnancy and gestational stage not help that information reaches clearly women of childbearing age. These nutrients can contribute or adapting the diet of women of childbearing age so that the body absorbs the right amount to perform their functions or as supplements because it is not possible to reach the required amounts through diet alone.
Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos científicas sanitarias como Cochrane library, Cuiden, PubMed central, CSIC(consejo Superior de Investigaciones Científicas), Cuidatge y de organismos como el Ministerio de Sanidad Español y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). El objetivo inicial de búsqueda era todo artículo relevante incluido en una horquilla temporal de los últimos diez años, aunque se han incluido artículos de mayor rango cronológico (años 2001 y 2002), por la relevancia del estudio en nuestro artículo.
En la actualidad, nadie pone en duda la estrecha relación que existe entre el grado de salud de la mujer y el desarrollo y la salud del hijo que ella pueda concebir. Por ello, es conveniente que la mujer siga una dieta equilibrada y corrija o evite situaciones que puedan entrañar un riesgo nutricional.
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Las concentraciones de DHA son especialmente altas en el cerebro y la retina (donde constituye el 30-35% de los ácidos grasos totales), y también en los espermatozoides, por lo que este ácido graso es especialmente importante en la salud reproductiva y, por tanto, en la etapa preconcepcional.
Vitaminas y Minerales Esenciales
Las vitaminas y los minerales son esenciales para la vida, pero el correcto aporte de algunas vitaminas y minerales es especialmente importante para la preparación del embarazo. Aunque una dieta variada y equilibrada debería cubrir las necesidades, las dietas restrictivas, una alimentación poco equilibrada o las situaciones que conllevan necesidades aumentadas (estrés, práctica deportiva, etc.) podrían requerir una suplementación de ciertas vitaminas y minerales que desempeñan un papel esencial en el momento de la concepción e implantación del óvulo fecundado.
Como se ha mencionado, un buen estado nutricional de la madre es esencial para el buen desarrollo del feto. Sin embargo, la dieta no siempre asegura el aporte óptimo. Además existen situaciones especiales que pueden alertar sobre un riesgo nutricional, como son: mal resultado reproductivo anterior; embarazo adolescente; embarazo múltiple; dieta estricta previa al embarazo; dietas vegetarianas estrictas; ciertas enfermedades; consumo de fármacos que interfieren en el metabolismo de ciertas vitaminas; tabaquismo; consumo de alcohol, etc.
Numerosos estudios a escala global apuntan la conveniencia de suplementar de forma protocolizada la dieta de la embarazada con nutrientes como ácido fólico, vitamina B12, hierro, yodo y otros micronutrientes. Asimismo, se ha observado que una suplementación en omega-3 de cadena larga (especialmente DHA) y vitamina D puede ser beneficiosa para el desarrollo neurológico y visual del feto.
Durante la lactancia las necesidades nutricionales son considerablemente mayores que durante el embarazo. El cuerpo de la madre siempre prioriza las necesidades del bebé y, sea cual sea el estado nutricional de la madre, el bebé recibe la mayoría de los nutrientes esenciales para su desarrollo, a expensas de los depósitos maternos, a través de la leche.
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A la madre que lacta se le debe aconsejar una dieta variada en la que se incluyan todos los alimentos (a excepción de los que puedan dar mal sabor a la leche, como las alcachofas, la cebolla, los espárragos o alimentos picantes), y recomendarle el consumo de frutos secos, huevos y aceites vegetales como el aceite de oliva.
Protocolo de Actuación
La farmacia, por su cercanía a la población y por ser un lugar de consulta profesional de confianza, suele ser el primer lugar en el que la mujer (desde que cree estar embarazada y solicita su test de embarazo hasta la lactancia) realiza consultas sobre las posibles dudas que la acompañan, y por tanto, el farmacéutico se convierte, junto al ginecólogo y la matrona, en su acompañante durante todo este proceso. Además, aunque en España la prevención preconcepcional es baja (4,5 frente al 45%, por ejemplo, en Inglaterra)6, cada vez más mujeres programan sus embarazos y expresan sus dudas y demandan consejo en la farmacia.
Consejos para una Alimentación Saludable
Etapa preconcepcional: Debe llevar una dieta equilibrada con aporte de todos los nutrientes necesarios para un buen estado de salud y nutricional. En caso de sobrepeso, reducir el aporte calórico y primar una alimentación equilibrada, consumir alimentos de bajo índice glucémico y evitar en lo posible las grasas saturadas.
Embarazo: Durante el embarazo debe comer equilibradamente, sin saltarse comidas. Es importante desayunar todos los días. En caso de náuseas matutinas, comer tostadas de trigo o galletas integrales antes de levantarse de la cama. Un poco más tarde, completar el desayuno (fruta, avena, cereales, leche, yogur y otros alimentos). En esta etapa se recomienda tomar alimentos con alto contenido de fibra. Consumir cereales de granos integrales, vegetales, frutas, legumbres, pan y arroz integral, tomar mucha agua y realizar actividad física diaria. Todo ello ayudará a evitar el estreñimiento. En caso de sufrir acidez, es recomendable tomar raciones pequeñas más a menudo, comer despacio, evitar las comidas picantes o grasas, y beber líquidos entre las comidas en vez de con las comidas. No acostarse inmediatamente después de comer. Evitar los pescados que puedan tener altos niveles de mercurio (pez espada, tiburón, atún rojo, lucio, etc.). Evitar también el pescado ahumado refrigerado o marinado, así como ostras, almejas o mejillones crudos. Evitar los quesos frescos y la leche que no estén pasteurizados, el queso rallado y en lonchas. Quitar la corteza de todos los quesos. Evitar la carne cruda y poco hecha. Si no está inmunizada contra toxoplasma, evitar el consumo de productos cárnicos crudos curados (chorizo, salchichón, salami, jamón curado...). Evitar sándwiches envasados y otros alimentos preparados que contengan vegetales, huevo, carne, fiambres, pescado y derivados. Disminuir el consumo de cafeína y evitar totalmente las bebidas alcohólicas.
Lactancia: Durante la lactancia debe comer equilibradamente, evitando tan sólo los alimentos que pueden dar mal sabor a la leche (alcachofas, espárragos, cebolla, etc.) y los alimentos picantes o especiados.
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Suplementos en Gestación: Últimas Recomendaciones
El embarazo representa un desafío desde el punto de vista nutricional, debido a que las necesidades de nutrientes están aumentadas y una alteración en su ingesta puede afectar la salud materno-fetal. Estados deficitarios en micronutrientes están relacionados con preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, aborto y anomalías congénitas. Actualmente, la dieta de muchas madres gestantes es insuficiente en micronutrientes, siendo necesaria su suplementación.
Ácido Fólico
Se recomienda la suplementación con ácido fólico en dosis de 400 μg/día, y de 5 mg en embarazadas de riesgo, debiendo comenzar al menos 1 mes antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas de gestación, y prolongarla durante todo el embarazo en madres con riesgo nutricional. Es importante vigilar la dosis adecuada de ácido fólico para prevenir los posibles efectos adversos derivados de su acumulación plasmática no metabolizada.
En la actualidad existen evidencias científicamente probadas de que el ácido fólico utilizado durante el periodo preconcepcional y en los primeros meses de embarazo puede disminuir el riesgo de aparición de defectos del tubo neural en el recién nacido: anencefalia (40%), encefalocele (5%) y espina bífida (45%) (3).
El Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomiendan que toda mujer que esté pensando en quedarse embarazada ingiera una dosis total diaria de ácido fólico de 0,4 mg. En las mujeres que hayan tenido un hijo anterior con DTN, se aconseja una dosis de 4 mg/día (1,4).
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe sobre la suplementación periconcepcional con folato (5), contempla la posibilidad de administrar comprimidos de folato y hierro a las mujeres en edad de procrear en poblaciones de alto riesgo en los países en vías de desarrollo, ya que la prevalencia de los DTN en estos lugares es muy elevada en comparación con los países desarrollados.
Dado que el tubo neural se cierra antes del día 28 de gestación, cuando a veces aún no se ha detectado el embarazo, la administración de suplementos de ácido fólico después del primer mes de gestación no servirá para prevenir defectos del tubo neural, aunque sí contribuirá, en cambio, a otros aspectos de la salud materna y fetal. Se deberá empezar al menos un mes antes de la concepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del primer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo durante todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malabsorción de cualquier origen.
La toma debe ser diaria e ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo. Podemos decir que la suplementación con ácido fólico supone la intervención más importante y efectiva para la disminución de los defectos congénitos. El grado de cumplimiento de esta recomendación es bajo y está relacionado con el nivel socioeconómico y cultural(8). En España, tras la reciente aprobación de la Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios9, la matrona está capacitada legalmente para prescribir fármacos.
Vistos los beneficios relacionados con la toma de ácido fólico preconcepcional y la poca prevalencia con la que se lleva a cabo en nuestro país, se desprende la necesidad de difundir esta información en la población sensible y determinar en qué momentos antes y durante el embarazo es el mejor para la toma no solo del ácido fólico sino de otros elementos.
Las recomendaciones varían según el perfil de la paciente y el documento consultado. Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate(1), la suplementación periconcepcional de ácido fólico disminuye la incidencia y recurrencia de DTN. El sumario recoge las recomendaciones de diversas entidades y los autores del SE recomiendan la suplementación periconcepcional/primer trimestre de embarazo para disminuir este riesgo (1A*), no siendo necesario medir los niveles de folato antes ni después de la suplementación. En la mayoría de mujeres: sugieren 0,4 mg una vez al día desde al menos 1 mes antes de la concepción, continuando durante todo el primer trimestre (Grade 2B). Mujeres en tratamiento con ácido valproico o carbamazepina: 4 mg.
Según el SE de BMJ Best Practice(2), las mujeres sanas deberían tomar 0,4 mg, de forma ideal, al menos desde 3 meses antes de la concepción hasta la semana 12 de embarazo. Determinadas pacientes, como aquellas con embarazos previos con DTN deberían tomar 4 mg.
Recomienda que todas las mujeres en edad fértil tomen 0,4 mg diarios (además de la dieta) para prevenir los DTN. En nuestro contexto sanitario, desde 2014, no ha sido actualizada la GPC sobre embarazo y puerperio del Sistema Nacional de salud.
Hierro
Un elevado porcentaje de gestantes presenta anemia ferropénica, estando recomendado el uso intermitente de suplementos con hierro (menor alteración gastrointestinal y estrés oxidativo); no recomendándose en madres no anémicas (con hemoglobina > 13,5 g/L).
Las recomendaciones internacionales actuales suelen incidir en la ingesta oral diaria de hierro durante la gestación con el objetivo de reducir el bajo peso al nacer y para prevenir la anemia materna y la deficiencia de hierro en el embrazo. A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeres van a presentar cambios hematológicos secundarios a la deficiencia de hierro. En los países desarrollados aunque la anemia no suele ser grave, durante el segundo y tercer trimestre se produce un balance negativo de hierro, que no se puede compensar con la dieta, ni mejorando la biodisponibilidad, ni con el aumento de la absorción propio de la gestación. En general, en las mujeres sin antecedentes de riesgo de ferropenia, en las que se presuma o se constaten unas reservas adecuadas, se recomiendan los suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo10.
La dosis recomendada de hierro elemental al día durante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso. Es preferible tomar los suplementos en ayunas o entre comidas para favorecer su absorción y no deberían tomarse con té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de magnesio inhiben la absorción del hierro y la vitamina C la favorece.
Yodo
Respecto al iodo, existen posicionamientos contradictorios por parte de distintos grupos de trabajo, estableciéndose la suplementación con yoduro potásico en mujeres que no alcanzan las ingestas recomendadas con su dieta (3 raciones de leche y derivados lácteos + 2 g de sal yodada).
El cerebro humano se desarrolla durante la vida prenatal y la primera infancia, y un déficit de yodo, sobre todo en la primera mitad del embarazo, puede repercutir de forma irreversible en el desarrollo neurológico del niño. La mayoría de los alimentos naturales, salvo los de origen marino (peces, moluscos, algas), son pobres en yodo y por eso lo habitual es un estado deficitario en la población. La consecuencia más grave del déficit de yodo es la alteración en el desarrollo cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversible al nacimiento. En nuestro país, se calcula que entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las dosis diarias de yodo recomendadas, con grandes variaciones según las diferentes zonas geográficas.
Teniendo en cuenta todo esto, La utilización de sal yodada resulta una medida imprescindible y urgente para la corrección del estado deficitario en yodo en la población general, siendo además una actuación aceptada por múltiples países, entre ellos España. Actualmente se ha convertido en prioridad mundial en salud pública. Sin embargo en las gestantes esta medida resulta insuficiente, porque se necesitan dosis diarias de yodo más elevadas que en la población general (recientemente la OMS ha elevado su recomendación a 300 microgramos diarios, con un mínimo de 250), dosis que no se pueden conseguir a través de la ingesta de sal por motivos obvios. Hoy, la gran mayoría de las sociedades científicas recomiendan la suplementación con yodo durante todo el embarazo y la lactancia con 200 µg más de lo recomendado en población general (250-300 µg en total). El consumo excesivo de yodo se ha asociado a un mayor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en la madre e hipotiroidismo neonatal.
Calcio
Dado que la absorción de calcio está aumentada hasta un 40% en gestación, no se recomienda su suplementación en madres con ingestas adecuadas (3 lácteos/día), debiéndose reservar su uso a madres con ingestas insuficientes y/o que tengan alto riesgo de preeclampsia.
El calcio es el elemento más abundante en el organismo humano. Es esencial para el mantenimiento de la estructura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabilidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la permeabilidad celular y la activación enzimática. La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre suplementos de calcio durante la gestación demuestran una relación inversa entre el consumo de calcio en la dieta y la incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo. En la última revisión Cochrane(13) la suplementación con calcio mostró una reducción a casi la mitad de la incidencia de preeclampsia en relación con el grupo placebo.
Actualmente no tenemos datos para aconsejar la suplementación universal con calcio durante el embarazo. Se aconseja una ingesta de calcio de 1.000 mg/día, igual que la mujer en edad reproductiva no gestante. Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, como leche o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio.
Vitaminas A y D
Dado que la vitamina A y D pueden ser tóxicas para la madre y el feto, no está recomendada su suplementación excepto en casos de deficiencia.
Es una vitamina que se acumula en nuestro organismo por lo que hay que tener cuidado. La obtenemos a través de alimentos como huevo, lácteos, mantequilla, hígado o precursores de la vitamina A como la zanahoria, calabaza y vegetales de hojas verdes. Ciertamente, su deficiencia causa problemas como la ceguera nocturna pero, el exceso de vitamina A comporta graves problemas como malformaciones del sistema nervioso central (teratogenicidad). Por ello y debido a que la dieta suele ser suficiente para cubrir las recomendaciones, su suplementación sistémica es peligrosa e inútil. Incluso se recomienda evitar los suplementos vitamínicos que contengan vitamina A.
Zinc
La suplementación adecuada de zinc se ha relacionado con un aumento del peso al nacer y disminución de las complicaciones perinatales, aunque se recomiendan más estudios para su confirmación11.
Otros Nutrientes y Suplementos
- Vitamina E: Es un gran antioxidante. No hay suficientes pruebas sobra su uso durante el embarazo aunque no parece tóxico. De todas formas, debemos recordar que en España disponemos de aceite de oliva virgen que diariamente ya nos aporta esta vitamina de manera natural.
- Vitamina C: Al igual que la vitamina E es un antioxidante, previene el estrés oxidativo luchando contra los radicales libres. Una dieta rica en vegetales y fruta como la que deben llevar las mujeres embarazadas ya cubriría el incremento de sus requerimientos por lo que sus suplementación no está justificada.
- Vitaminas del grupo B: Todas ellas son vitaminas hidrosolubles. Tanto la B1 (tiamina), la B2 (riboflavina), la B5 (niacina) como la B6 (piridoxina) son necesarias durante el embarazo y su déficit al igual que en algunas su exceso, puede comprometer diversos problemas para el futuro bebé.
- Omega-3: Al igual que el omega 6, nuestro cuerpo no lo puede sintetizar y necesita que lo incorporemos a través de los alimentos. Un déficit de omega-3 puede causar alteraciones en el sistema nervioso.
Complejos Multivitamínicos
Prácticamente todos los estudios que he consultado tienen claro qué: “se sugiere no suplementar con complejos multivitamínicos durante la gestación” ya que no son necesarios para muchas mujeres y en algunos casos incluso son nocivos. Teniendo en cuenta que estoy hablando de países desarrollados como España en caso de países en desarrollo, con un nivel económico bajo y/o con déficits nutricionales sí se han visto beneficios. De todas formas, tú médico debe valorarte individualmente (anamnesis, analítica, alimentación…) y tomar la decisión. Sin ninguna duda, siempre puedes pedir la opinión de un nutricionista titulado para tener una mejor valoración sobre tu alimentación.
La mayoría de los nutrientes que se incluyen en los complejos multivitamínicos se pueden cubrir con una alimentación saludable, equilibrada y suficiente. Además, la absorción de los nutrientes es mejor si provienen de alimentos que si lo hacen de complejos multivitamínicos, entre ellos pueden competir por su absorción y por lo tanto su efectividad estaría cuestionada. Así pues vuelvo a decir que, no es necesario tomar multivitamínicos prenatales durante el embarazo. Y quizás te preguntes ¿y porque mi médico me lo recomienda, mi amiga y mi vecina lo toman y en la farmacia me lo han vendido? Que no se recomiende consumir un complejo multivitamínico prenatal, no significa que no se pueda consumir un complejo que incluya varios nutrientes o mejor dicho, un preparado múltiple. Para muchos organismos (y para mi) es imprescindible consumir ácido fólico y yodo, por lo que puedes comprar un complejo que lleve ambos. Hoy por hoy, existe en el mercado alguno que lleva ácido fólico, yodo y vitamina B12 en 400, 200 y 2 mcg respectivamente.
¡Rotundamente NO! Os puede parecer curioso este apartado pero desgraciadamente algunos sanitarios incentivan el uso de Aquarius durante el embarazo. Al parecer los comerciales de la marca que lo producen saben convencer muy bien y ciertos sanitarios no les dan el beneficio de la duda.
Preconcepción
La mujer que desea quedarse embarazada debería acudir al médico y chequear su estado de salud antes de planificar su embarazo. Si existe un sobrepeso, debería tomar medidas para corregirlo en lo posible antes del embarazo, y así evitar una excesiva sobrecarga ponderal. Del mismo modo, si padece estreñimiento convendría corregirlo y también cuidar la salud bucodental, ya que durante el embarazo se acentúa el riesgo de estreñimiento y hay una mayor tendencia a desarrollar caries y gingivitis.
| Nutriente | Dosis Recomendada | Beneficios | Riesgos del Exceso |
|---|---|---|---|
| Ácido Fólico | 400 μg/día (5 mg en riesgo) | Reducción de defectos del tubo neural | Acumulación plasmática no metabolizada |
| Hierro | 30 mg/día (elemental) | Prevención de anemia ferropénica | Alteraciones gastrointestinales, estrés oxidativo |
| Yodo | 250-300 μg/día | Desarrollo neurológico fetal | Tiroiditis autoinmune, hipotiroidismo neonatal |
| Calcio | 1000 mg/día | Salud ósea, prevención de preeclampsia | No se recomienda suplementación universal |
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