Conjuntivitis Neonatal: Tratamiento y Prevención
La conjuntivitis neonatal, también denominada oftalmia neonatorum, se define como aquella conjuntivitis que aparece durante los primeros 28 días de vida. Se engloba bajo el nombre de Oftalmia Neonatorum a aquellas inflamaciones de la conjuntiva que acontecen en el primer mes de vida del recién nacido.
Es una entidad a tener en cuenta ya que supone el tipo más frecuente de infección en el recién nacido y puede tener secuelas a nivel oftalmológico e implicaciones sistémicas.
Causas y Tipos de Conjuntivitis Neonatal
La conjuntivitis neonatal es el enrojecimiento del ojo del recién nacido causada por irritación, infección u obstrucción del lagrimal.
La etiología de las conjuntivitis se puede sospechar, en gran medida, según el momento de inicio de la sintomatología.
Pueden clasificarse según su etiología como infecciosas o no y según su evolución como hiperagudas, agudas (duración hasta 3-4 semanas) o crónicas (duración superior a 4 semanas).
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La edad del recién nacido es una pista importante para localizar la causa de la conjuntivitis neonatal, aunque no debemos obviar que las infecciones bacterianas pueden producirse en cualquier momento. De forma orientativa podemos decir que:
- Primeras 24 horas de vida: causas irritativas como gotas de nitrato de plata o la profilaxis farmacológica con eritromicina o gentamicina.
- 24-48 horas de vida: infecciones bacterianas como el Staphyloccus aureus o la más común por Neisseria gonorrhoeae.
- 5 a 14 días de vida: Chlamydia trachomatis.
- 6 a 14 días de vida: queratoconjuntivitis por herpes.
- 5 a 18 días: Pseudomona aeruginosa.
Tipos de Conjuntivitis
- Infecciosa
- Obstrucción del lagrimal
- Irritativa
Conjuntivitis Neonatal Infecciosa
Es la más grave de las conjuntivitis neonatales. Puede aparecer durante la primera semana de vida.
En la mayoría de los casos son producidas por bacterias de la flora normal del canal del parto (estreptococo y estafilococo). En estos casos más leves tan solo se observa una secreción ocular más espesa pero sin inflamación del ojo.
Las infecciones más graves son las producidas por el Gonococo y la Chlamydia tracomatis. El recién nacido se infecta al pasar por el canal del parto.
Los virus que causan el herpes genital y labial (Herpes Virus Simple) también pueden causar una conjuntivitis grave en el recién nacido. El bebé se infecta durante el parto.
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Conjuntivitis por Obstrucción del Lagrimal
En algunos casos el conducto lagrimal del recién nacido puede estar obstruido (tapado) de manera que las lágrimas del ojo no pueden eliminarse adecuadamente.
Conjuntivitis Irritativa
Algunos recién nacidos pueden presentar una irritación de los ojos causada por la pomada o las gotas antibióticas que se aplican en la sala de partos. Es una afección leve que se resuelve sin tratamiento ni secuelas.
Incidencia y Factores de Riesgo
La incidencia oscila entre el 1,6 y el 12% de los recién nacidos en los países desarrollados, y puede alcanzar el 23% en los países en vías de desarrollo.
La incidencia de la conjuntivitis neonatal infecciosa oscila entre el 1 y el 2% del total.
Los recién nacidos tienen un mayor riesgo de sufrir conjuntivitis debido a una serie de factores predisponentes entre otros son:
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- Menor producción de lágrimas.
- Falta de anticuerpos en las lágrimas.
- Función inmune disminuida.
- Factores relacionados con el parto como rotura prematura de membranas, parto prolongado, prematuridad, embarazo no controlado, infecciones de transmisión sexual.
Además, los recién nacidos con síndrome de Down o con alteraciones faciales congénitas cuentan con un mayor riesgo de sufrir obstrucción del conducto lagrimal.
Diagnóstico
Lo principal en el diagnóstico es diferenciar si se trata de una conjuntivitis u una obstrucción congénita del lagrimal, aunque también existen otras causas menos frecuentes que pueden en un principio aparecer con síntomas parecidos a los de la conjuntivitis, como serían entre otros traumatismos oculares durante el parto o la presencia de un cuerpo extraño en el ojo.
Para el diagnóstico se realizará un examen físico, valorando los diferentes síntomas (secreción acuosa o purulenta, edema en los párpados, conjuntiva enrojecida, presencia de úlceras, etc.) y si estos están presentes en uno o en ambos ojos.
En caso de sospechar conjuntivitis bacteriana se puede realizar un cultivo microbiológico, con el cual se puede ajustar el tratamiento antibiótico de forma más precisa.
Por lo general, no se necesitan imágenes ni otros estudios, pero se puede realizar una prueba de desaparición del colorante fluoresceína para descartar una obstrucción del conducto nasolagrimal.
Tratamiento
Dependerá de la etiología. Por lo general las conjuntivitis de etiología irritativa o bacteriana se tratarán con antibióticos tópicos.
Las conjuntivitis infecciosas neonatales deben ser tratadas con antibióticos porque, de no ser así, pueden ocasionar secuelas en el ojo del bebé. En función de la gravedad de la infección también pueden utilizarse antibióticos endovenosos.
También debe ser tratada con antibióticos la madre y su pareja.
Las conjuntivits causadas por N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis requerirán tratamiento sistémico ya que el tratamiento tópico no tiene ninguna eficacia.
Las conjuntivitis herpéticas tambén requerirán tratamiento sistémico por su posibilidad de diseminación y afectación del sistema nervioso central.
A continuación se resumen los tratamientos indicados para cada microorganismo:
- Conjuntivitis química: no requiere tratamiento.
- Conjuntivitis por C. trachomatis: el tratamiento clásico es eritromicina vía oral (VO) durante 14 días, pero se ha descrito riesgo de estenosis hipertrófica de píloro en lactantes menores de 6 semanas. Además, tiene una posología muy larga, por lo que cada vez más se hace tratamiento con azitromicina VO en 1 dosis durante 3 días. Pueden ser necesarios más ciclos de tratamiento, las tasas de fracaso terapéutico iniciales no son despreciables.
- Conjuntivitis por N. gonorrhoeae: el tratamiento indicado es cefotaxima intravenosa (IV) en dosis única o ceftriaxona intramuscular (IM) en dosis única. El uso de ceftriaxona está contraindicado en aquéllos pacientes con hiperbilirrubinemia, y en aquéllos a los que se les esté administrando infusión con calcio simultáneamente o con 48 horas de intervalo por el riesgo de precipitación. En estos casos se administrará cefotaxima. En caso de infección diseminada se tratará con cefotaxima durante 7 días o si existe afectación meníngea se alarga a 10-14 días. Además se debe irrigar con suero fisiológico cada 10-30 minutos hasta que desaparezca la secreción purulenta.
- Conjuntivitis por otras bacterias: En casos de Bacterias Gram positivas, pomada ocular de eritromicina; para bacterias Gram negativas, pomada ocular de tobramicina.
- Conjuntivitis por VHS tipo 1 y 2: está indicado iniciar tratamiento sistémico con aciclovir IV durante 14 -21 días.
Precauciones para el Tratamiento
En el manejo de la conjuntivitis neonatal es muy importante tener en cuenta lo siguiente:
- Evite la contaminación cruzada: lavado frecuente de manos y utilizar guantes.
- Irrigar el ojo con solución salina isotónica estéril.
- Evite los parches en los ojos.
- Evite la automedicación, si tiene sospechas de conjuntivitis neonatal consulte a su pediatra.
- Administrar correctamente el tratamiento prescrito.
La conjuntivitis química generalmente se resuelve en 24 a 72 horas y puede aliviarse con lubricación y lágrimas artificiales.
La obstrucción del conducto lagrimal suele resolverse de forma espontánea.
Profilaxis
Para prevenir la conjuntivitis neonatal en todos los hospitales se aplica una profilaxis ocular nada más nacer el bebé, con un colirio o pomada antibiótica.
En nuestro país se realiza una profilaxis universal a todos los recién nacidos, independientemente de si han nacido por parto vaginal o por cesárea, la profilaxis se ha de administrar en ambos ojos tan pronto como sea posible, aunque se recomienda esperar 120 minutos, respetando el tiempo de contacto piel con piel, para favorecer el vínculo madre-hijo y no afecta la eficacia, no se debe retrasar más allá de 4 horas.
Actualmente se considera que el uso de agentes profilácticos puede reducir la incidencia de conjuntivitis neonatal de origen infeccioso, en nuestro entorno se prefiere emplear la aplicación de pomada oftálmica de eritromicina o de tetraciclina, aunque existen otras alternativas como el nitrato de plata.
En la Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe, en su 3ª edición, explica que la conjuntivitis del neonato se presenta en el primer mes de vida. Se puede adquirir por contaminación por microorganismos vaginales en el canal del parto o por contaminación directa.
Mientras que en el Reino Unido, Australia y Canadá no se realiza la profilaxis, en Estados Unidos es obligatorio realizarla por ley. En nuestro contexto sanitario es una práctica habitual, preferentemente mediante la aplicación de pomada oftálmica de eritromicina como primera elección en las primeras horas de vida.
Se recomienda la utilización de pomada de eritromicina al 0,5%, y como alternativa tetraciclina al 1%, para la realización de profilaxis oftálmica.
La antigua profilaxis rutinaria con nitrato de plata al 1% (en desuso por tóxico e inefectivo en clamidias) o la actual terapia mediante colirios y pomadas oftálmicas de tetraciclina o de eritromicina, ha reducido su incidencia drásticamente.
El Comité de Inmunización y Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Canadiense de Pediatría en su informe sobre la prevención de la conjuntivitis neonatal, no recomienda la eritromicina de rutina para la prevención de la conjuntivitis neonatal causada por N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Según esta sociedad científica, el diagnóstico y tratamiento de las infecciones por clamidia en mujeres embarazadas es el mejor método para prevenir la enfermedad por clamidia.
Por último, mencionar una revisión sistemática publicada en 2020 sobre intervenciones para la prevención de la oftalmía neonatal, en la que los autores señalan que no hay datos sobre si la profilaxis de la conjuntivitis neonatal previene desenlaces graves como la ceguera o cualquier desenlace visual adverso. La evidencia de certeza moderada indica que el uso de profilácticos podría conducir a una reducción de la incidencia de la conjuntivitis de cualquier etiología en los RN, pero la evidencia del efecto sobre la conjuntivitis gonocócica, la conjuntivitis clamidial y la conjuntivitis bacteriana, fue de menor certeza.
Signos y Síntomas
La conjuntivitis en los neonatales, al igual que en los adultos, se manifiesta como una rojez en los ojos del bebé.
Debemos sospechar conjuntivitis neonatal si observamos la aparición de:
- Secreción purulenta.
- Edema y eritema en los párpados.
- Hiperemia de la conjuntiva (ojos enrojecidos).
Una vez que el recién nacido es valorado por un profesional, este puede orientar su diagnóstico y el tratamiento diferenciando si la secreción es purulenta (origen bacteriano) o acuosa (origen viral), o también valorando el color y la cantidad de esta secreción. Además se ha de valorar si los síntomas afectan a un solo ojo o a los dos, aunque generalmente la conjuntivitis empieza en uno de los ojos y en un periodo de 2 a 7 días se ven afectados los dos.
Si aparece secreción en uno o ambos ojos con la conjuntiva normal, lo más probable es que se trate de una obstrucción del conducto lagrimal.
Tabla Resumen de Tratamientos Antimicrobianos
| Microorganismo | Tratamiento |
|---|---|
| C. trachomatis | Eritromicina vía oral o Azitromicina VO |
| N. gonorrhoeae | Cefotaxima intravenosa o Ceftriaxona intramuscular |
| Bacterias Gram positivas | Pomada ocular de eritromicina |
| Bacterias Gram negativas | Pomada ocular de tobramicina |
| VHS tipo 1 y 2 | Aciclovir IV |
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