Cuidados del Recién Nacido con Alteraciones Neurológicas: Guía para la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una de las principales causas de daño neurológico en el neonato. Afortunadamente, diversos autores han demostrado que la hipotermia terapéutica es una intervención eficaz para reducir la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad en los niños que sobreviven tras esta enfermedad.
Introducción
Según la Sociedad Española de Neonatología (SEN) se denomina neonato a todo recién nacido con 37 o más semanas de edad gestacional (SEG), y prematuro, a todo aquel cuya edad gestacional sea inferior a 37 semanas. A su vez, los pacientes prematuros se pueden clasificar en moderados-tardíos (nacen con 32-36 SEG), muy prematuros (entre 28 y 31 SEG) y prematuros extremos (nacen con 27 o menos SEG).
Las patologías más prevalentes en el neonato son debidas a causas respiratorias, neurológicas, sepsis y malformaciones congénitas. En el prematuro están derivadas de su inmadurez, principalmente por el acortamiento gestacional y por la hipoxia al nacer.
¿Qué es la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)?
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es un síndrome clínico de disfunción neurológica causado por una hipoxia cerebral secundaria a diversos procesos adaptativos del recién nacido tras el nacimiento.
En primer lugar, se produce una lesión cerebral mediante un complejo proceso: fase primaria de la lesión, ocasionada por el daño asfíctico y el deterioro del metabolismo oxidativo. Tras la reperfusión cerebral se produce una recuperación parcial del mismo, denominada fase de latencia, también conocida como ventana terapéutica, que es el intervalo anterior a la fase de daño secundario. En la fase de daño secundario se producen alteraciones bioquímicas, moleculares y celulares en cascada que conducen a la lesión cerebral. Esta fase comienza entre las 6 y las 15 horas del daño asfíctico y puede extenderse hasta varios días. Durante la fase de ventana terapéutica es donde una intervención terapéutica puede aminorar las lesiones cerebrales, siendo esta un periodo idóneo para el inicio del tratamiento.
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El examen neurológico del neonato permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopatía aguda. Se han diseñado una serie de esquemas de graduación que clasifican la EHI en distintos estadios (leve, moderada y grave). La EHI leve no conlleva ningún riesgo de mortalidad ni de minusvalía moderada o severa ulterior, aunque entre un 6 y un 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la EHI moderada existe una alteración de la conciencia en las primeras 6 horas de vida, asociada a antecedentes perinatales indicativos de agresión hipóxico-isquémica, presentan un riesgo de muerte próximo al 10%, y un 30-40% de los supervivientes presentarán discapacidad. El neonato con EHI grave está estuporoso o en coma, intensamente hipotónico y puede presentar convulsiones sutiles y clónicas multifocales. Entre las 24 y 72 horas de vida, parece agudizarse el deterioro de la capacidad para despertar, con frecuencia aparece disfunción del tronco encefálico y algunos recién nacidos presentan signos de hipertensión intracraneal. El riesgo de muerte en neonatos con EHI grave se aproxima al 60%, y la gran mayoría de los que sobreviven tendrán secuelas y discapacidad permanente.
Algunos estudios apuntan que el 20% de los neonatos que sobreviven con EHI grave tienen parálisis cerebral. Este impacto sobre la salud infantil y las implicaciones familiares, sociales e incluso legales, en términos de incapacidad, hace que esta patología constituya un importante problema sociosanitario.
La incidencia de la EHI es desigual en el mundo; las tasas más altas se encuentran en los países con pobres recursos. En estos, la Organización Mundial de la salud (OMS) estima que hasta un 25% de los recién nacidos y un 8% de todas las muertes por debajo de 5 años se relacionan con asfixia perinatal. Algunos autores indican que la distribución de esta patología no solo difiere entre países, sino también entre regiones de un mismo país.
En España, un estudio realizado en 90 unidades neonatales mostró una incidencia de 0,77/1.000 recién nacidos vivos de 35 SEG afectos de EHI moderada-grave, no observando diferencias entre comunidades. De ellos, el 18% fallecieron durante el periodo neonatal y el 36% durante el primer año de vida.
Durante el siglo XX no se dispuso de ninguna aproximación terapéutica específica para esta patología. Su tratamiento se limitaba a proporcionar cuidados generales de soporte y a tratar sus complicaciones, como por ejemplo las crisis convulsivas. Afortunadamente, a partir de entonces diversos autores han demostrado que la hipotermia terapéutica es una intervención eficaz para reducir la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad en los niños que sobreviven tras esta enfermedad. Entendiendo por discapacidad todas aquellas consecuencias derivadas de alteraciones graves en el neurodesarrollo del recién nacido tras el alta hospitalaria, como la parálisis cerebral y sus problemas asociados (déficit cognitivo, problemas de comportamiento, alteraciones oromotoras y visuales, trastornos de la memoria, convulsiones, etc.).
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Hipotermia Terapéutica: Un Tratamiento Efectivo
Actualmente, la hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección para reducir la mortalidad y la discapacidad en los niños que presentan esta patología.
Dentro de las modalidades de hipotermia terapéutica encontramos 2 tipos principalmente: la pasiva y la activa. La pasiva o hipotermia no inducida se entiende como el enfriamiento al no aplicar medidas de calentamiento activo, como no encender el calentador de la cuna térmica o no tapar al recién nacido, manteniendo la temperatura entre 33 y 34°C. Su utilidad principal está en hospitales emisores y durante el transporte del recién nacido con EHI a un centro de referencia para evitar la demora en el inicio de tratamiento con hipotermia activa.
La hipotermia inducida o activa consiste en reducir de forma intencionada la temperatura central de los neonatos entre 3 o 4°C mediante equipos de enfriamiento. En ella, se pueden distinguir 3 fases: enfriamiento, mantenimiento y recalentamiento. La fase de enfriamiento consiste en producir un enfriamiento moderado hasta alcanzar una temperatura deseada de 33-34°C. Esta fase ha de iniciarse antes de las 6 horas de vida, estudios experimentales han demostrado que este periodo representa la ventana terapéutica para iniciar el tratamiento de la EHI. Una vez que se ha alcanzado la temperatura de 33-34°C, durante las 72 horas siguientes, se lleva a cabo la fase de mantenimiento con un control estricto de la temperatura corporal del recién nacido. Posteriormente, en la fase de recalentamiento, debe iniciarse un recalentamiento lento y progresivo, a un ritmo menor de 0,5°C por hora, para disminuir la aparición de complicaciones como las convulsiones.
Además, durante todo el manejo del neonato con EHI hay que evitar la hipertermia, que daría lugar a un empeoramiento del daño neurotóxico. Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica es eficaz para reducir el deterioro neurológico, especialmente en neonatos con EHI moderada. En estudios realizados mediante equipos de enfriamiento la hipotermia moderada sostenida se consigue de 2 formas: mediante enfriamiento corporal total o mediante un enfriamiento selectivo de la cabeza. Ambos métodos han obtenido buenos resultados.
En España, esta terapia se está llevando a cabo desde el año 2008. Su implementación ha sido progresiva hasta alcanzar el 60% en los centros terciarios de todas las comunidades en el año 2015. Con esta terapia se han obtenido mejoras en la morbimortalidad de los neonatos con EHI puesto que disminuye el metabolismo cerebral y la excitabilidad neuronal. Además, reduce la síntesis y liberación de radicales libres y óxido nítrico, disminuye la peroxidación lipídica, la liberación de aminoácidos excitotóxicos (glutamato), reduce la actividad de la apoptosis y preserva antioxidantes endógenos. En nuestro país ha existido un gran progreso en la implantación de este tratamiento. Arnáez et al., tras analizar y evaluar 90 unidades neonatales de nivel 3 en nuestro país, concluyen que el 90% de los recién nacidos con EHI moderada o grave candidatos al tratamiento reciben esta terapia.
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Sin embargo, este tratamiento no está exento de riesgos. Puede producir complicaciones graves como son: alteraciones en la coagulación, aumentando el riesgo de trombosis debido al enlentecimiento del flujo sanguíneo y disminución del gasto y frecuencia cardíaca, siendo la bradicardia sinusal la arritmia más frecuente. También hay una tendencia a la hiperglucemia, una disminución del metabolismo y, a nivel renal, puede aparecer oligoanuria, pues la hipotermia favorece la retención hídrica tisular. A pesar de ello, el tratamiento con hipotermia constituye una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad de los supervivientes, siendo mayores los beneficios que las complicaciones.
En un metaanálisis en el que se incluyeron 13 ensayos clínicos y una muestra total de 1.806 neonatos, se describieron los beneficios y los efectos adversos de este tratamiento. Como efectos adversos, se halló que la aplicación de terapia con hipotermia aumentaba el riesgo de trombocitopenia y arritmia cardíaca, con un alto riesgo de coagulopatía y sangrado intracraneal durante su aplicación. Como beneficios se describe su eficacia protectora manifestada por la reducción de la mortalidad, y como eventos adversos, el riesgo de infección sistémica, hipoglucemia y lesión renal aguda. Además, durante el seguimiento de neonatos a los 12 y 24 meses de vida, la hipotermia moderada mejoró la tasa de supervivencia.
A la vez, los resultados de un ensayo clínico realizado en Estados Unidos con una muestra de 364 neonatos (≥36SEG) con EHI pertenecientes a 18 centros apoyan la aplicación actual del enfriamiento durante las primeras 72 horas a 33,5°C puesto que se constató que, con este tratamiento, se redujo la muerte o la discapacidad a los 18 meses de edad.
El Rol Crucial de la Enfermería
Respecto a los cuidados de los niños con hipotermia terapéutica, son varios los autores que afirman que las enfermeras desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de los niños con EHI moderada-severa. Estos apuntan que las enfermeras deben proporcionar los cuidados básicos tanto a los recién nacidos como a su familia, sea cual sea el pronóstico final. Cabe destacar que, en aquellos casos donde el neonato no supere esta enfermedad, se deben proporcionar cuidados para evitar su sufrimiento físico, ofreciendo apoyo psicológico y humano a la familia y, llegado el caso, continuar facilitando el contacto de esta con el niño para permitir una muerte digna.
Finamente, hay que destacar que los recién nacidos tratados con hipotermia inducida, debido a su estado crítico, requieren ser ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), en las que existe una gran complejidad de nuevas tecnologías, y sus tratamientos prolongados requieren de cuidados enfermeros muy especializados.
Cuidados Enfermeros en la Hipotermia Terapéutica
De los 22 artículos seleccionados y revisados se evidencia que la hipotermia terapéutica es efectiva al reducir la morbimortalidad de los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Los cuidados enfermeros durante el tratamiento de hipotermia se centran en 4 pilares básicos: los cuidados generales para la estabilización del recién nacido, la preparación del material, la administración del tratamiento médico en todas sus fases y el soporte emocional de la familia.
La hipotermia terapéutica es efectiva al reducir las secuelas y la mortalidad de los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Los cuidados enfermeros son esenciales y están presentes durante todo el tratamiento, detectan precozmente complicaciones en los niños y ofrecen apoyo psicológico a los padres. La formación del personal de enfermería en estos cuidados es fundamental.
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