Divertículos en el Marco Cólico: Información Detallada
La diverticulosis es una patología muy frecuente del colon, especialmente en la población occidental. Hasta el 40% de la población mayor de 50 años tiene esta patología, pero muchos no lo saben. Se caracteriza por la formación de pequeñas bolsas o sáculos que salen del interior del intestino hacia el exterior, a través de la capa muscular del colon.
Los divertículos de colon son herniaciones de porciones de la parte interna (mucosa) de la pared de este órgano, que emergen a través de su capa muscular, formándose como pequeños globos o dilataciones en la pared del intestino grueso. Se forman por un aumento de la presión dentro del intestino grueso. Esta presión empuja la mucosa (capa interna) a través de las zonas más débiles que existen en la capa muscular, allí donde los vasos sanguíneos la atraviesan.
Prevalencia y Causas
Según la Federación Española del Aparato Digestivo (FEAD), su prevalencia aumenta con la edad, en mayores de 60 años se incrementa al 50% y alcanza el 70% en mayores de 80 años. Aunque es menos común en menores de 40 años, en varones obesos, particularmente, enfrenta un mayor riesgo de complicaciones.
Se deben a un aumento de presión dentro del intestino grueso, frecuentemente relacionado con una dieta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados, obesidad y sedentarismo.
Síntomas
En torno al 80% de las personas con divertículos no presenta síntomas, sin embargo, el 20% restante, sí los presenta. Cuando los produce, estos consisten en episodios de dolor, frecuentemente en la parte baja e izquierda del vientre (fosa iliaca izquierda), en ocasiones después de las comidas, que suelen aliviarse con la defecación.
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Los síntomas más frecuentes son molestias o dolor abdominal en el lado izquierdo, distensión o hinchazón abdominal, gases o cambios en el ritmo intestinal. Junto al dolor puede haber distensión o hinchazón abdominal, estreñimiento o alternancia entre diarrea y estreñimiento, sensación de evacuación incompleta tras la defecación y emisión de moco junto con las heces.
Estos afectan a la calidad de vida de quien los padece, de ahí la importancia de identificarlos y visitar al especialista para confirmar la posibilidad de enfermedad diverticular.
Si no hay complicaciones, la exploración física abdominal suele ser normal o apreciarse como máximo distensión abdominal o molestias a la palpación. Estos síntomas suelen presentarse por temporadas.
Diagnóstico
La presencia de divertículos se conoce como diverticulosis y son diagnosticados de manera accidental o cuando se realiza una prueba diagnóstica por cualquier otro motivo como, por ejemplo, una colonoscopia.
La confirmación diagnóstica, que además permite excluir otro tipo de enfermedades, se hace mediante una radiografía con contraste introducido por el ano (enema opaco), o por una endoscopia digestiva baja (colonoscopia).
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Complicaciones
En algunos casos pueden existir complicaciones como la infección de los divertículos (diverticulitis), la perforación o el sangrado.
La hemorragia digestiva y la diverticulitis son las complicaciones principales y a veces la primera manifestación de la enfermedad . Es más frecuente que sangren los divertículos del colon derecho. La diverticulitis se produce por la perforación diminuta de un divertículo.
Diverticulitis
Los pacientes con diverticulitis suelen presentar dolor agudo, constante, habitualmente localizado en la fosa iliaca izquierda (se le llama por esto "la apendicitis del lado izquierdo"), con irradiación hacia la espalda, fiebre acompañada de tiritona y, a veces, cambio del ritmo intestinal, desde diarrea hasta estreñimiento.
El diagnóstico se basa en los síntomas y algunos análisis, aunque a veces es precisa una prueba de imagen (eco, tomografía computadorizada).
Hemorragia Diverticular
La hemorragia digestiva baja puede ser crónica y escasa, o de cierta importancia y poca tendencia a repetir. Se diagnostica por endoscopia, y su curso clínico suele ser benigno, ya que la hemorragia cede de forma espontánea en la mayoría de los casos.
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Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad diverticular depende de la presentación clínica de la misma. La enfermedad diverticular que no presenta síntomas no precisa un tratamiento específico, si bien, para evitar complicaciones, se recomienda una dieta rica en fibra.
Enfermedad Diverticular Asintomática
No está demostrado que la enfermedad diverticular asintomática precise un tratamiento específico. No obstante, se suele recomendar como primera línea de tratamiento dieta rica en fibra total (30-35 g diarios), aunque esta recomendación se basa en niveles de baja calidad de evidencia científica. El efecto terapéutico de la fibra está fundamentado en que ayuda a mantener las heces con una consistencia blanda y voluminosa, disminuyendo la presión en el interior del colon.
La forma más barata y sencilla de aumentar el contenido de fibra en la dieta es la administración de salvado de trigo a una dosis de 25-30 gramos al día repartidos en las tres comidas principales. Inicialmente la distensión abdominal y el meteorismo pueden empeorar por lo que conviene alcanzar la dosis plena paulatinamente. Asimismo hay que tener en cuenta que suelen precisarse varias semanas para lograr los máximos efectos.
Con esto se puede aliviar el dolor, la distensión abdominal y el estreñimiento y así evitar que se obstruyan los divertículos por heces compactas. También se piensa que pueda ayudar a prevenir la formación de más divertículos, lo que puede reducir el riesgo de que la condición empeore.
Es preferible la ingesta de fibra procedente de frutas y verduras (más que de cereales). Es posible que inicialmente se tenga algunas molestias, como más sensación de gases y distensión abdominal, por lo que se recomienda incrementar la toma de fibra de manera gradual, con cambios en la dieta cada pocos días.
Alimentos ricos en fibra:
- Granos enteros, frutas y verduras
- Pan integral o harina de trigo integral
- Cereales integrales
- Salvado de trigo
- Frijoles, legumbres y leguminosas
Es igualmente importante ingerir abundante agua durante el día para facilitar el adecuado movimiento intestinal y evitar la excesiva compactación de las deposiciones. Se deben evitar las bebidas gaseosas y zumos con una gran cantidad de azúcar. En caso de tomar zumo de fruta, elegir las variedades que son 100% jugo de fruta y que no contienen azúcar añadido.
También es adecuado aumentar la actividad física y reducir la ingesta de grasas y de carne roja. Estudios observacionales relacionan estos hábitos con el riesgo de aparición de síntomas.
En el caso de que con la ingesta de fibra de los alimentos no se consiga obtener unas deposiciones adecuadas, es conveniente realizar suplementos con fibra farmacológica como el Plantago ovata o goma guar. Es importante resaltar que los efectos terapéuticos de los suplementos de fibra pueden tardar unos pocos días en ser apreciables, e incluso puede llegar a tardar hasta cuatro semanas.
Enfermedad Diverticular Sintomática No Complicada
Los síntomas parece que están relacionados con la inflamación de la mucosa de forma crónica, de bajo grado, y secundaria al sobrecrecimiento bacteriano en el interior del saco diverticular.
Se recomiendan las mismas medidas generales que para la diverticulosis asintomática: aumento en la ingesta de fibra, adecuada hidratación, ejercicio físico, evitar bebidas gaseosas, evitar comidas grasas y excesivas carnes rojas.
Para aliviar los síntomas pueden utilizar analgésicos, preferentemente Paracetamol, es conveniente evitar otros tipos de analgésicos y sobre todo los antiinflamatorios no esteroideo (AINEs). Los fármacos antiespasmódicos que actúan de forma selectiva sobre la musculatura del colon mejoran los dolores al inhibir las contracciones del sigma.
También se pueden usar con eficacia espasmolíticos como el Bromuro de Otilonio o la Mebeverina, sobre todo, para aliviar el dolor cólico o la urgencia defecatoria.
En los últimos años se ha demostrado la utilidad de la Rifaximina-α, utilizada desde 1992, en ensayos clínicos por su eficacia en el control de los síntomas, en combinación con la fibra (ganancia terapéutica del 30%, que perdura hasta los 24 meses de seguimiento). Según algún estudio, el 90% de los pacientes tratados consigue permanecer asintomático. Se trata de un antibiótico no absorbible (absorción intestinal menor del 1%), con un amplio espectro de acción incluidas bacterias Gram. positivas y negativas, aerobias y anaerobias. Se recomienda a una dosis de 400 mg dos veces al día durante 7 días consecutivos al mes, de forma cíclica, para evitar la génesis de resistencias.
Los Aminosalicilatos (mesalazina o balsalazida) también han demostrado la eficacia en el control de los síntomas y en la prevención de la recurrencia en los primeros 12 meses. Es un antiinflamatorio con efecto a nivel de la mucosa intestinal, utilizado con éxito desde hace años en la Enfermedad Inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn). Se ha descrito éxito terapéutico a dosis de 1,6 y 3 g/día. Se recomienda el uso de manera continua más que en tratamientos cíclicos, aunque hay pocos estudios a largo plazo que comparen ambas estrategias.
Otra posibilidad terapéutica es el uso de Probióticos. Son microorganismos vivos que pueden ejercer acciones fisiopatológicas incluyen como inhibición de adherencia de patógenos, aumento la secreción de IgA en las placas de Peyer, el aumento de la actividad del sistema inmune inhibiendo la liberación de anticitoquinas inflamatorias o inhibición de citoquinas proinflamatorias. Por otra parte, estas “buenas” bacterias pueden interferir con el metabolismo del patógeno mediante un mecanismo de competencia metabólica. No obstante, no parece que, según los datos clínicos actuales, sea un tratamiento que suponga un beneficio para el paciente.
Enfermedad Diverticular Sintomática Complicada
Diverticulitis
Consiste en la infección/inflamación de los divertículos. Puede tener distintos grados de gravedad que van desde una infección leve que puede ser manejada en régimen ambulatorio hasta la perforación intestinal con peritonitis, sepsis y en algunos casos, con desenlace fatal.
Las formas leves (febrícula sin datos de alarma en la exploración y sin peritonismo ni leucocitosis y sin inmunosupresión ni comorbilidades), pueden ser tratadas de forma ambulatoria con dieta líquida que asegure una adecuada hidratación y antibióticos orales (ciprofloxacino, con metronidazol o amoxiclavulánico) durante 7-10 días. Esta estrategia debe ofrecerse siempre que los pacientes puedan ser vigilados precozmente y hospitalizados si empeoran o ante la falta de mejoría en 2-3 días.
Los pacientes con diverticulitis graves deben ingresar en un hospital, mantenerse en dieta absoluta, con sueroterapia, antiobióticos intravenosos de forma empírica para Gram negativos y anaerobios y estar bajo vigilancia estrecha los primeros días para detectar precozmente complicaciones indicativas de tratamiento quirúrgico urgente. Si existe una mejoría clínica en 2-4 días se puede pasar a un tratamiento antibiótico oral. Deben evitarse los analgésicos mórficos, salvo la meperidina, que contrariamente disminuye la presión intraluminal.
Tras la resolución de la diverticulitis se debe explorar el colon a las 2-6 semanas para determinar la extensión de la diverticulosis y para descartar la existencia de pólipos o neoplasias de colon; la colonoscopia es el procedimiento de elección.
Se debe usar una dieta rica en fibra para prevenir las recaídas y tal como se ha indicado anteriormente, existen algunas evidencias del rol de rifaximina-α en prevención del desarrollo de nuevos recurrencias de diverticulitis aguda.
Por último, puede considerarse la cirugía electiva según riesgo/beneficio en función de la edad y comorbilidades, del número de episodios de diverticulitis y su gravedad. Clásicamente se consideraba como indicación quirúrgica la presencia de dos episodios de diverticulitis, siendo grave (con necesidad de ingreso) al menos uno de ellos. Actualmente, en cambio, se propone individualizar estas decisiones.
En pacientes menores de 40 años o en inmunosuprimidos, por ejemplo, con cursos previsibles más agresivos de nuevos episodios, la cirugía puede valorarse incluso tras un primer episodio.
Otras indicaciones de cirugía electiva incluyen: la enfermedad sintomática recurrente que no responde al tratamiento médico, las complicaciones crónicas, tales como: una masa/estenosis (sobre todo si no se puede diferenciar del adenocarcinoma), una fístula o un absceso previamente drenado.
La cirugía laparoscópica presenta menos complicaciones que la cirugía abierta y es la opción preferida en centros con experiencia. En casos muy seleccionados el tratamiento endoscópico puede resolver estenosis en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Hemorragia Diverticular
Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja grave (40% de ellas). En un tercio de los casos se trata de una hemorragia masiva. Se produce por la erosión de la pared del vaso nutricio en el fondo del divertículo. Lo habitual es que la hemorragia cese espontáneamente (70-80%) pero puede recurrir entre el 22 y el 38% de los casos; si hay resangrado, la posibilidad de una nueva hemorragia aumenta hasta el 50%, por ello está indicado valorar cirugía tras el resangrado.
La colonoscopia es el método diagnóstico y terapéutico de primera línea. Debe realizarse una valoración endoscópica precoz, con una adecuada preparación de limpieza intestinal vía oral (se desaconseja la preparación mediante enemas de limpieza).
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