Síndrome del Gemelo Evanescente y Embarazo Ectópico Gemelar: Causas y Riesgos
Los embarazos gemelares y múltiples representan menos del 15% de los embarazos totales, aunque estas cifras van en aumento debido al uso cada vez más frecuente de técnicas de reproducción asistida.
¿Qué es el Síndrome del Gemelo Evanescente?
El síndrome del gemelo evanescente o síndrome del gemelo desaparecido, se produce cuando uno de los embriones de un embarazo múltiple desaparece en el útero durante el embarazo como resultado de un aborto involuntario y es reabsorbido total o parcialmente por la madre o la placenta.
Cuando un obstetra realiza una ecografía puede observar qué tipo de embarazo se está presentando, a veces sucede que en embarazos que han sido reconocido como gemelares, en ecografías posteriores no se observa alguno de los fetos, incluso en ocasiones ni siquiera es posible percibir por medio de la imagen la bolsa o saco amniótico.
La explicación para esto es que estos embriones cesan su desarrollo, las causas son diversas, aun no se tienen datos concluyentes; y la perdida suele suscitarse entre las primeras horas o semanas de gestación, siempre dentro del primer trimestre y antes de la semana 16.
Este síndrome puede ocurrir en la fase inicial de la gestación, cuando se observan dos o más fetos que crecen acorde con lo esperado. Sin embargo, al cabo de unas semanas sólo uno de ellos continúa vivo y con latido cardíaco, mientras el otro ha desaparecido por completo. Embrión y placenta han sido reabsorbidos sin que la madre haya tenido ningún síntoma.
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Es difícil tener datos de la tasa de gestaciones múltiples en que ocurre este fenómeno ya que no se registran como abortos y por tanto no hay datos oficiales, pero se estima entre el 20 y 30%. En los últimos años ha aumentado la tasa de embarazos múltiples por la asociación con las técnicas de reproducción asistida y por el aumento de la edad materna a la hora de quedarse embarazada de forma espontánea.
Causas del Síndrome del Gemelo Evanescente
En la mayoría de los casos se desconoce la causa de la pérdida de uno de los fetos. En algunas gestaciones bicoriales, con material genético distinto en los dos fetos, se ha podido realizar un estudio genético de cada uno de los fetos. Gracias a ello se ha visto que el feto perdido tenía alteraciones cromosómicas, que en muchos casos son incompatibles con la vida y en cambio el feto que ha llegado a término tiene material genético normal.
Consecuencias según el trimestre de embarazo
Primer trimestre
Cuando la desaparición del gemelo ocurre en el primer trimestre no suele tener ninguna consecuencia para el feto superviviente. El embarazo se desarrolla de forma normal y no se precisan más controles que los habituales en un embarazo de un solo feto, ni precisan nada especial en el parto.
Segundo o tercer trimestre
Las consecuencias pueden ser más graves. La gravedad de las consecuencias dependerá de las placentas. Los embarazos gemelares los denominamos monocoriales si comparten placenta o bien bicoriales si las placentas son distintas.
Si comparten placenta, sus vasos sanguíneos pueden estar comunicados. Cuando a uno de los fetos en un embarazo múltiple le deja de latir el corazón se produce una bajada de tensión arterial súbita en ese feto.
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Esto puede producir un efecto de vasos comunicantes con el feto que continúa vivo y que éste envíe sangre a través de la placenta hacia el feto muerto. Según el volumen de sangre que envíe el feto vivo puede tener una disminución muy importante de su volumen sanguíneo y producirle alteraciones por falta de oxígeno en sus tejidos.
Si un organismo sufre una disminución de volumen sanguíneo súbito sus tejidos no recibirán suficiente sangre y por tanto tampoco recibirán el oxígeno necesario. Si esta disminución de oxígeno es importante puede producir fenómenos de isquemia en los tejidos fetales y dañarlos.
Las consecuencias más severas pueden darse si esta falta de oxígeno se produce en los tejidos cerebrales pudiendo dar lugar a una parálisis cerebral.
Por todo ello cuando esto ocurre es importante hacer controles ecográficos y de Doppler del feto vivo y poder descartar lesiones cerebrales o bien disminución de la irrigación sanguínea cerebral.
En las gestaciones bicoriales el índice de complicaciones por la muerte de uno de los fetos en el segundo o tercer trimestre es mucho menos probable. Afortunadamente, en la mayoría de los casos en que uno de los dos fetos de una gestación gemelar fallece antes del parto el feto superviviente no tiene ninguna consecuencia.
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¿Qué es el feto papiráceo?
Cuando la muerte de uno de los fetos en vez de ser precozmente en el embarazo lo hace más tarde, segundo o tercer trimestre, este feto no es absorbido como en primer trimestre. El feto fallecido se irá comprimiendo hacia las paredes de la placenta, perderá el líquido amniótico y quedará como deshidratado, se denomina entonces feto papiráceo.
Este feto se expulsa en el parto bien aislado o bien junto con la placenta, tanto en un parto vaginal como en una cesárea.
Embarazo Ectópico Gemelar
El embarazo ectópico gemelar es una entidad rara. La incidencia estimada es de 1/125.000 embarazos. Entre los embarazos ectópicos representa una proporción de 1/200.
Se denomina embarazo ectópico a aquella gestación que anida fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina. La localización más frecuente es la trompa (97%): porción ampular (78%), le siguen en frecuencia: istmo (12%), fimbrias (5%), intersticio (2-3%), ovario (1-2%), y cavidad abdominal (<1%).
La incidencia del embarazo ectópico ha aumentado en las últimas décadas, estimándose hoy día una incidencia de alrededor del 1-2% de todas las gestaciones.
También existe la posibilidad de presentarse un embarazo ectópico gemelar bilateral, cuya incidencia se ha estimado en alrededor de 1/200.000 embarazos intraútero y 1/725-1/1580 gestaciones ectópicas.
La mayoría de los casos publicados en los últimos años están relacionados con técnicas de reproducción asistida.
Causas del Embarazo Ectópico Gemelar
En general, una lesión tubárica o movilidad alterada de la misma, hace que el huevo fertilizado sea transportado impropiamente y se implante fuera de la cavidad uterina. La causa más frecuente es la salpingitis (50%), pero en la mayoría de las demás pacientes (40%) no existe un factor de riesgo aparente.
Factores de Riesgo
- Lesión en el epitelio tubárico.
- Interferencia en la movilidad de las trompas.
Diagnóstico y Tratamiento
Antes del desarrollo de la ecografía, los embarazos ectópicos gemelares se diagnosticaban tras la ruptura de la trompa o tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica.
La combinación de la ecografía transvaginal, la determinación del nivel sérico de β-HCG y la laparoscopia, han disminuido la morbimortalidad de esta entidad.
La visualización de un saco gestacional extrauterino con presencia de vesícula vitelina e incluso con embrión en su interior, es el único criterio diagnóstico exclusivamente ecográfico.
Entre los tratamientos de que se disponen para la resolución de la gestación ectópica, encontramos:
- Tratamiento expectante, con la idea de que se produzca, de forma espontánea, un aborto tubárico.
- Tratamiento médico con metrotexate.
- Tratamiento quirúrgico: salpinguectomía o salpingostomía por vía laparoscópica o laparotomía.
Gestaciones Monocigóticas y Técnicas de Reproducción Asistida
La frecuencia de gestaciones gemelares monocigóticas se estima entre 0,4-0,45% de las gestaciones espontáneas. Sin embargo, tras la utilización de técnicas de reproducción asistida (TRA) numerosos estudios han demostrado un aumento del riesgo de gestaciones monocigóticas.
Las gestaciones monocigóticas (GMC) son consideradas de alto riesgo debido al incremento de patología obstétrica que conllevan, tales como abortos, anomalías estructurales congénitas (gemelos acardios, siameses, acortamiento de las extremidades), crecimiento intrauterino retardado, discordancia gemelar, síndrome de transfusión feto-fetal, partos prematuros y morbilidad neurológica.
Factores Asociados a GMC en TRA
- Edad materna avanzada
- Estimulación ovárica
- Manipulación de la zona pelúcida
- Transferencia en estadio de blastocisto
- Condiciones del cultivo embrionario
La manipulación de la ZP como causa de GMC es objeto de debate, como se muestra en publicaciones tipo serie de casos que indican asociación, frente a otros que no la han demostrado.
El incremento de las GMC se ha asociado con la rotura artificial de la ZP tanto en perforaciones leves como en la técnica de microinyección espermática intracitoplasmática o en disrupciones más extensas como las que se realizan en la eclosión asistida (assisted Hatching) o en la biopsia de blastómeras para el diagnóstico gestacional preimplantacional (DGP).
Experimentalmente se ha descrito que la técnica de separación de blastómeras podría provocar embarazos gemelares monocoriales.
La incidencia de GMC después de transferencia de blastocisto (D-5) está estimada en el 4,3-5%. Existe controversia entre los estudios que no encuentran relación entre la transferencia en estadio de blastocisto y el aumento en la probabilidad de GMC y los que sí lo asocian.
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