Embarazo con una Trompa de Falopio y Dos Ovarios: Riesgos y Consideraciones
El embarazo ectópico (EE) es una gestación que se produce fuera de la cavidad abdominal. El 95% de los EE se localizan en la trompa de Falopio y con mayor frecuencia en la porción ampular.
Introducción
La gestación ovárica es una forma de presentación poco habitual del embarazo ectópico. La localización ovárica es una forma de presentación poco habitual del EE. El primer caso fue descrito por San Maurice en Francia en el año 1682.
Tiene una incidencia de 1:7.000-40.000 recién nacidos vivos, pero en la literatura solo existen entre 300-400 casos descritos hasta la fecha. Al igual que en los EE de otra localización, los síntomas son amenorrea, dolor abdominal y sangrado genital en una paciente con historia de amenorrea y test de embarazo positivo.
Cusan con frecuencia con rotura y hemoperitoneo, puesto que es una zona muy vascularizada. El diagnóstico preoperatorio de EE ovárico es difícil. El tratamiento de elección es la enucleación del saco gestacional o la resección en cuña del ovario, preferiblemente por vía laparoscópica.
Existen formas no tubáricas, como los embarazos cornuales (3%), abdominales (1,3%), ováricos (0,5%), intraligamentarios (0,1%) y cervicales (0,1%).
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Casos Clínicos
Caso Clínico 1
Mujer de 18 años que acude al Servicio de Urgencias de Ginecología por dolor abdominal intenso de inicio brusco que comienza después de coito, acompañado de palidez y mareo. Presenta una presión arterial (PA) de 109/62 mmHg.
No refiere antecedentes patológicos de interés. Como antecedentes ginecoobstétricos presenta menarquia a los 12 años, sangrado genital hace 25 días que interpretó como sangrado menstrual, tipo menstrual (TM) de 4/28 días y una gestación con una cesárea. No utiliza ningún método anticonceptivo.
A la exploración física destaca un abdomen muy doloroso a la palpación, con defensa y molestia importante con la especuloscopia y con el tacto vaginal. Se realiza un test de gestación, con resultado positivo. En la ecografía transvaginal se visualiza un útero en anteversión, con una línea endometrial de 7mm de grosor, sin evidenciarse saco gestacional en su interior.
El anejo derecho es normal y el izquierdo presenta una formación anecoica de 31×31mm, con imagen paraovárica heteroecoica de 38×38mm. Escasa cantidad de líquido libre en Douglas. Se solicita analítica, donde destaca una hemoglobina (Hb) de 11,6g/dl, hematocrito (Htco) del 35,3% y una β-HCG de 4.894 mU/ml.
Ante la sospecha de gestación ectópica tubárica izquierda rota, se decide realizar una laparoscopia quirúrgica, objetivando la existencia de hemoperitoneo escaso, con coágulos organizados en Douglas. Útero, ambas trompas y ovario derecho, normales. En el ovario izquierdo se visualiza una formación de contenido líquido de aspecto funcional en el polo inferior y una formación hemorrágica de aproximadamente 3cm, friable y con sangrado activo en el polo inferior, sugestivo de gestación ectópica ovárica izquierda.
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Se realiza enucleación de la formación hemorrágica. El resultado de anatomía patológica viene informado como material hemático, fragmentos deciduales y vellosidades coriales compatible con EE ovárico. La paciente es dada de alta a las 48 h. Durante el postoperatorio se realiza el seguimiento de la β-HCG, que se negativiza en 15 días.
Caso Clínico 2
Paciente de 42 años que acude a urgencias por dolor abdominal intenso de inicio brusco, de 2 h de evolución, con sensación nauseosa y sudoración. Presenta una PA de 80/50 mmHg.
No refiere antecedentes patológicos de interés. Como antecedentes ginecoobstétricos refiere menarquia a los 12 años, relata un sangrado compatible con menstruación hace 20 días, una TM de 4/28 y 3 gestaciones espontáneas, con un embarazo a término que finalizó en una cesárea y 2 abortos espontáneos. Estuvo en estudio por una esterilidad secundaria, realizándose 3 ciclos de inseminación artificial conyugal sin conseguir embarazo.
A la exploración presenta dolor a la palpación abdominal, con defensa y un útero doloroso al tacto vaginal. Se realiza un test de embarazo, con resultado positivo. En la ecografía transvaginal se observa un útero en anteversión, con una LE de 10mm sin visualizarse el saco gestacional intraútero.
No se pueden identificar estructuras anexiales por la presencia de material heteroecoico compatible con coágulos que ocupan el fondo del saco de Douglas e importante cantidad de líquido libre en la cavidad abdominal. En la analítica presenta una Hb de 10,5g/dl y un Htco del 31,1%.
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Con la sospecha de EE tubárico roto, se decide intervención por vía laparotómica por la presencia de hemoperitoneo. A la exploración se visualizan un hemoperitoneo severo y gran cantidad de coágulos que ocupan la pelvis. Tras la limpieza de la cavidad abdominal se objetiva sangrado activo procedente de la superficie del ovario derecho. Se realiza una ooforectomía derecha por afectación importante del tejido ovárico circundante.
La anatomía patológica se informa como ovario con cuerpo lúteo y lecho de implantación con vellosidades coriales en la superficie ovárica rota compatible con gestación ectópica. Es dada de alta a los 4 días poscirugía.
Discusión
El EE ovárico es muy poco frecuente y según la literatura representa el 0,5-3% de todos los EE. Los factores de riesgo asociados son el uso de dispositivo intrauterino (DIU), cirugía pélvica laparoscópica o laparotómica, endometriosis, síndrome de ovario poliquístico, historia de esterilidad, uso de técnicas de reproducción asistida y malformaciones uterinas.
En un estudio, en el que se incluyó a 1.800 pacientes con EE, el DIU es el único factor de riesgo que se correlacionó con los EE distales y ováricos. Esto es debido a que el DIU reduce la implantación intrauterina y tubárica en un 99,5 y un 95%, respectivamente, pero no ofrece protección frente a los EE ováricos.
En las diferentes series de EE ovárico publicados en la literatura, las usuarias de DIU variaban entre un 16-90%, lo que hace pensar que deben de estar implicados otros elementos en su etiopatogenia. Nuestras pacientes presentaban como factores de riesgo un antecedente de cesárea y una de ellas una historia de esterilidad secundaria.
La localización del EE ovárico puede ser superficial o intrafolicular. Las formas superficiales se producen sobre todo en pacientes con endometriosis. La fecundación se produce fuera del ovario y las células granulosas del cigoto se vuelven a adherir al folículo roto. Las formas intrafoliculares, a su vez, se pueden subdividir en corticales, cuando la fecundación se produce en un folículo no roto, o yuxtafoliculares, en aquellos casos en que después de la fecundación migra a partes más profundas del ovario.
De los casos descritos en la literatura, aproximadamente el 75% se diagnostica en el primer trimestre, el 12,5% en el segundo y un 12,5% llega a término. Hay 5 casos documentados de recién nacidos vivos. Otras formas de presentación raras son los embarazos heterotópicos, formas bilaterales, concomitancia con un teratoma maduro y retención de un feto muerto a nivel ovárico durante más de un año.
Las pacientes cursan con dolor abdominal en un 89% de los casos, sangrado genital en un 74% y hemoperitoneo en un 21% por aumento de la vascularización ovárica y rotura posterior si existe retraso en el diagnóstico. Los síntomas se asocian a una historia de amenorrea, niveles de β-HCG elevados (superiores a 1.000-1.500 U/l) y la ausencia de saco gestacional intraútero por ecografía.
Ecográficamente se puede identificar dentro o adyacente al ovario un anillo hiperecogénico con un área hipoecoica en su interior que se correspondería a un saco. El diagnóstico preoperatorio del EE ovárico por imagen es difícil, ya que no se puede excluir un cuerpo lúteo hemorrágico en una gestación incipiente o una implantación tubárica. El Doppler color no aporta información adicional. En ocasiones, se puede visualizar un embrión con actividad cardíaca o partes fetales en el ovario, lo que nos confirmaría el diagnóstico de EE.
Actualmente, el diagnóstico definitivo de EE ovárico sigue siendo quirúrgico y se basa en criterios anatómicos e histológicos descritos por Spiegelberg en 1878: las trompas están intactas y separadas del ovario, la gestación ocupa la posición normal del ovario, la gestación está conectada al útero a través del ligamento uteroovárico y el tejido ovárico está presente adyacente al saco gestacional en la muestra tisular enviada para estudio anatomopatológico.
Por la dificultad de realizar un diagnóstico preoperatorio, su incidencia real se cree que está infraestimada. Existen casos diagnosticados como tubáricos pero que realmente están localizados en el ovario que recibieron tratamiento médico o se resolvieron de manera espontánea sin precisar cirugía.
Durante la intervención, poder realizar el diagnóstico diferencial con un cuerpo lúteo o quiste hemorrágico en una paciente con una gestación intrauterina incipiente es difícil. En ocasiones se puede realizar el diagnóstico de forma intraoperatoria si se visualizan el saco gestacional o las partes fetales. La mayoría de las veces es necesario el estudio histológico de la pieza quirúrgica para confirmar la presencia de vellosidades coriales.
En nuestras pacientes se sospechaba un EE tubárico roto antes de la cirugía por la clínica y por los niveles elevados de β-HCG. El diagnóstico de sospecha se realizó durante la intervención y se confirmó con el estudio anatomopatológico de la muestra.
Una paciente que durante la cirugía presenta una masa ovárica hemorrágica con trompas normales y β-HCG superior a 1.000 U/l con ausencia de saco gestacional intraútero nos debe orientar a un EE ovárico.
El tratamiento de elección es quirúrgico. Se prefiere el acceso por vía laparoscópica, ya que ofrece la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva, con una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria. Clásicamente, la laparotomía se indicaba en aquellas situaciones con hemoperitoneo importante, aunque hoy en día esto ya no es contraindicación absoluta para realizar un acceso laparoscópico en manos de un cirujano experto.
La intención es ser lo más conservador posible, dejando tejido ovárico sano para poder preservar la fertilidad de la paciente. Se realiza una enucleación del saco gestacional y si no es posible una resección en cuña del ovario. La ooferectomía o anexectomía se reserva para aquellas situaciones en las que el ovario y la trompa están muy dañados por el sangrado. En los casos de despegamiento del saco ovular, es necesario realizar un seguimiento posquirúrgico de los niveles de β-HCG por si quedan restos de tejido trofoblástico, que se podría manejar con tratamiento médico.
En el caso 1 se hicieron una enucleación del saco gestacional por vía laparoscópica y un seguimiento posterior de los niveles de β-HCG, que se negativizaron en 15 días. En el caso 2 fue necesario realizar una ooforectomía por la afectación del tejido ovárico por el sangrado. Los cirujanos prefirieron hacer una laparotomía por la presencia de un hemoperitoneo severo, a pesar de que actualmente no constituye una contraindicación absoluta para la laparoscopia.
Existe algún caso descrito de EE ovárico que se trató con metotrexato por vía intramuscular (IM) o intrasacular. Lo ideal sería ofrecérselo a aquellas pacientes a las que se realiza un diagnóstico precoz por ecografía. Tiene la ventaja de que es más conservador que el quirúrgico, pero normalmente suelen ir precedidos de laparoscopias diagnósticas y se ofrece a mujeres que están estables hemodinámicamente. Muchos autores defienden que la laparoscopia diagnóstica debe de ir seguida de tratamiento quirúrgico por el riesgo de sangrado que tienen estas gestaciones, puesto que es una cirugía mínimamente invasiva y de rápida recuperación.
La localización ovárica del EE es muy infrecuente. Hoy en día la cirugía es el tratamiento gold standard, además de servir como diagnóstico, ya que se basa en los criterios anatómicos e histológicos descritos por Spiegelberg.
Embarazo con una sola trompa de Falopio
Según los expertos, la mujer con una sola trompa de Falopia se puede quedar embarazada. Existen algunos estudios en los que se señalan cifras de gestaciones intrauterinas, que alcanzan el 100% de los casos en pacientes con una sola trompa. Pero también añade que otros estudios reducen esa posibilidad al “53%, con un 20% de posibilidades de que vuelva a ocurrir un embarazo ectópico, si se dan a la vez otros factores como una historia previa de infertilidad, adherencias en las tropas o en los ovarios.
La obstrucción de trompas dificulta todo este proceso y, en consecuencia, el objetivo de conseguir un embarazo. Cualquier alteración en las trompas puede generar problemas para la concepción, ya sea por malformación, extirpación, falta de permeabilidad (obstrucción) o flexibilidad.
La obstrucción puede ser unilateral (en el caso de que solo afecte a una trompa) o bilateral (si son las dos trompas las afectadas). En el primer caso, la afectación a la fertilidad de la mujer no es absoluta. Las dificultades aumentan, pero aun así podría quedarse embarazada sin necesidad de ayuda médica.
Cuando se detecta una obstrucción de trompas irreversible a una paciente, las opciones de conseguir quedarse embarazada con la ayuda de un tratamiento de Reproducción Asistida son altas.
Si la obstrucción es bilateral, con las dos trompas afectadas, la mejor opción es una Fecundación In Vitro. Es una técnica que permite fecundar un óvulo fuera del útero.
Factores de riesgo del embarazo ectópico
Aunque existen diferentes causas que se asocian con el embarazo ectópico, esta complicación puede aparecer en cualquier mujer embarazada. No obstante, también existen algunos factores de riesgo que pueden llevar al embarazo ectópico.
Entre ellos destacan los siguientes:
- La endometriosis: es el crecimiento de tejido de tejido endometrial fuera del útero. Esto puede provocar una alteración tuboperitoneal, es decir, una alteración en las trompas o en el espacio tubo-ovárico.
- Los desequilibrios hormonales provocados por la acción antiestrogénica del citrato de clomifeno en los tratamientos de inducción de la ovulación. Estos fármacos pueden ocasionar alteraciones en la motilidad tubárica.
- La existencia de embarazos ectópicos previos multiplica entre 7 y 10 el riesgo de tener un nuevo embarazo ectópico. Aunque es cierto que este factor va generalmente asociado a otros.
- La ligadura de trompas o una posterior recanalización tubárica pueden aumentar el riesgo de sufrir un embarazo ectópico, al igual que otras operaciones como la apendicectomía, que pueden conllevar al desarrollo de adherencias peritoneales.
- Aparte de todos esto factores de riesgo comentados anteriormente, mujeres mayores de 35 años, las infecciones de transmisión sexual y quedar embarazada teniendo un dispositivo intrauterino (DIU) también pueden incrementar la probabilidad de sufrir un embarazo ectópico.
Complicaciones del embarazo ectópico
Un embarazo ectópico es una complicación grave del embarazo, ya que pone en peligro la salud de la madre si no se detecta a tiempo. Por ello, ante cualquier sangrado anormal, dolor de cintura de gran intensidad, desmayos, fuertes cólicos, etc. se recomienda consultar con el especialista lo antes posible.
Lo más habitual es que un embarazo ectópico derive en aborto espontáneo naturalmente, es decir, sin intervención médica ni farmacológica. El embrión no es capaz de desarrollarse en un lugar diferente al útero. Sin embargo, si el embarazo ectópico no termina de manera natural, es cuando surgen distintas complicaciones.
Es posible que ocurra la ruptura de las trompas de Falopio, lo que debe ser atendido de inmediato por un médico. Pese a que puede ocurrir, esta complicación no suele ser lo común. Otra de las consecuencias de un embarazo ectópico son los problemas de fertilidad femenina.
¿Cómo se puede prevenir el embarazo ectópico?
Una implantación embrionaria fuera del útero no se puede prevenir, pero sí es posible tener en cuenta los factores de riesgo para reducir la probabilidad de que ocurra. Además, cabe destacar la importancia de conocer la existencia de antecedentes de embarazo ectópico en la familia e informar al médico de cualquier anomalía lo antes posible.
Estudio de caso: Embarazo ectópico gemelar
Cada vez es mayor el número de EE que nos encontramos en la clínica diaria. Circunstancia debida fundamentalmente al incremento de infecciones causantes de enfermedad inflamatoria pélvica, siendo los gérmenes responsables en la mayoría de los casos la N. gonorrea y la C. tracomatis. Asimismo, el aumento de cirugía tubárica como ligaduras de trompas o recanalizaciones tubáricas han contribuido a la aparición de un mayor número de gestaciones ectópicas.
El auge de las técnicas de reproducción asistida con la transferencia embrionaria ha hecho también que la incidencia real de EE se incremente. A semejanza de los embarazos ectópicos naturales, tras una fecundación in vitro (FIV), la trompa de Falopio es el sitio más frecuente de implantación, seguida del ovario, el abdomen y el cérvix.
Son las mismas técnicas de reproducción asistida las que han contribuido al mismo tiempo al incremento de los embarazos múltiples. Por ello también se han visto aumentados los embarazos heterotópicos, consistentes en la coexistencia de una gestación intrauterina y otra ectópica, generalmente en la trompa de Falopio. La incidencia de embarazo heterotópico tras FIV está entre el 1 y el 3%. Estas gestaciones son de difícil diagnóstico y en la mitad de los casos se diagnostican después del ingreso para cirugía urgente por rotura tubárica.
Pero además de gestaciones heterotópicas, también pueden producirse gestaciones gemelares ectópicas. Así, en la literatura se han publicado casos de gestaciones gemelares ectópicas en un mismo ovario, en dos cuernos (uno rudimentario y otro principal) y en ambas trompas de forma simultánea. Sin embargo, no hemos encontrado ningún caso en la literatura de una gestación gemelar implantada de forma espontánea en una misma trompa de Falopio, siendo éste el primer caso descrito.
Debido a los avances técnicos, a la mejora en la resolución de las imágenes ecográficas y al uso de sonda vaginal, hoy en día diagnosticamos un gran número de gestaciones ectópicas de una forma precoz (incluso antes de que aparezcan signos clínicos) que hace años hubiesen pasado inadvertidos o se hubiesen resuelto espontáneamente.
El papel de la laparoscopia es fundamental tanto para confirmar el diagnóstico de EE como para resolverlo, bien mediante salpinguectomía, como en nuestro caso, o bien por salpingostomía.
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