¿Cuándo Siente Dolor el Feto en Desarrollo?
Desde hace más de un siglo, investigadores clínicos y básicos han estudiado la posibilidad de que el feto sienta dolor. Este tema ha aumentado en relevancia debido al uso creciente de técnicas invasivas para diagnóstico y tratamiento fetal, y además por ser sustrato social de confrontación entre partidarios y adversarios del aborto.
El objetivo fundamental es analizar una variedad de estudios publicados sobre el dolor fetal. La pregunta fundamental aquí es si el sistema nociceptivo del feto adquiere un desarrollo neurobiológico suficiente como para generar la experiencia mental que llamamos dolor.
A continuación, analizaremos el desarrollo del sistema nociceptivo humano, los aspectos éticos involucrados y si las manifestaciones conductuales, hormonales, hemodinámicas y electroencefalográficas del feto son evidencia de que ya tiene una mente y es capaz de sentir dolor.
Desarrollo del Sistema Nociceptivo Fetal
Anand y Carr publicaron en 1989 un gran estudio explicando el desarrollo fetal en relación con la percepción del dolor y la ansiedad procedente del diencéfalo y telencéfalo. Por otra parte, se produce la sinapsis entre las fibras sensitivas y las neuronas receptivas del asta dorsal de la médula espinal.
A finales del segundo y principios del tercer trimestre, las vías de la nocicepción ya se consideran íntegras. A partir de la semana 29-30 podemos considerar que está presente la capacidad de una percepción consciente.
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La única diferencia es la incompleta mielinización de las vías nerviosas en la semana 37.
Definición de Dolor
Según la International Association for the Study of Pain (IASP) el dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial”. Además, este es siempre subjetivo y supeditado a la experiencia.
Implicaciones Clínicas y Éticas
Esta redefinición de la capacidad de percepción del estímulo doloroso afecta a numerosas intervenciones como el diagnóstico prenatal, la cirugía fetal y, sobre todo, el aborto.
En cuanto a las intervenciones quirúrgicas fetales o de diagnóstico prenatal, debería evaluarse la necesidad de aplicar anestesia para tratar de paliar el sufrimiento al que puede ser sometido el feto.
Evidencia de Sensibilidad Fetal
En una conferencia presentada el 15 de febrero de 2022 en el Congreso: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections CROI 2022, se aportaron evidencias acerca de la capacidad de los fetos para sentir dolor, obtenidas tras su estudio anatómico, fisiológico y embriológico.
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Se han podido observar señales de llanto, y otras reacciones a través de movimientos y parpadeos, que muestran su capacidad para ser excitados por estímulos externos como ruidos estridentes o repentinos. También se ha visto que, en cirugías intrauterinas, los parámetros vitales como la frecuencia cardíaca, cambios respiratorios u hormonas del estrés, varían como respuesta a una intervención invasiva.
Desarrollo Cerebral y Percepción del Dolor
Según el American College of Obstetricians and Gynecologists, la corteza cerebral, que es esencial para sentir dolor, se desarrolla después de la semana 24 o 25, mientras que en otro artículo argumentan que “es poco probable que la percepción del dolor fetal sea posible antes de las semanas 29 o 30 de embarazo”.
El primero es que según un artículo, la maduración del cerebro humano comienza en la tercera semana de gestación y crece y madura rápidamente durante el embarazo, por lo que sería imposible encontrar un umbral que estableciera los periodos en los que el feto experimenta o no el dolor.
El cerebro rige todo: sólo para que el corazón lata tiene que haber una orden cerebral. Pero inicialmente son funciones muy automáticas. A las 22 semanas, el encefalograma ya muestra cierta actividad cerebral, aunque intermitente. Dos semanas después, la señal será continua. Es entonces cuando aparecen unos patrones básicos de sueño y vigilia.
Es la semana 26 y ha comenzado a formarse el 'circuito': "Se establecen las primeras conexiones. No es un proceso acabado, pero permite que haya unas funciones que van a ser el primordio de nuestra función cerebral", aclara Eduard Gratacós, jefe de Medicina Materno-Fetal en el Hospital Clínic de Barcelona.
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Se ha visto que fetos en el tercer trimestre ya tienen cierta habilidad de 'aprender', es decir, de acostumbrarse a estímulos determinados e, incluso, dar respuestas de memoria a corto plazo. Así, un estudio en fetos de 35-36 semanas vio que cuando se aplicaba repetidas veces una vibración sobre la barriga de la gestante, ya no se sobresaltaban tanto como en la primera ocasión.
Los especialistas creen que el feto puede percibir dolor a partir de las 26 semanas de gestación. Al menos, en ese momento cuenta con los circuitos necesarios para sentirlo y se producen unas reacciones bioquímicas similares a lo que consideramos dolor. Las reacciones en los meses previos no son dolor. Pueden producirse reacciones automáticas ante un estímulo molesto, por ejemplo, una aguja, pero "una cosa es que responda a estímulos externos y otra que tenga sensación de dolor. Esta percepción requiere una participación importante del córtex cerebral", precisa Carreras.
Existen terminaciones nerviosas (se forman en torno a la séptima semana de gestación), pero es tan sólo el primer tramo de ese sistema de alarma que es el dolor.Antes de la semana 26, pueden producirse reacciones automáticas ante un estímulo molesto, pero no dolor.
En torno a las semanas 12 y 16 de gestación, las fibras nerviosas salen del tálamo hasta las células de la subplaca, situadas en la 'autopista' de la corteza. Son las conexiones más inmaduras. Todavía es necesario un periodo de espera para que madure un poco más la corteza cerebral y, después, invadir la materia gris.
A partir de ese momento, hay constancia de que están formados los 'cables' para enviar la señal de dolor.
Controversias y Manipulaciones
En algunas películas que se exhiben para combatir la legalidad de los abortos, publicadas a menudo por los movimientos provida, se muestran fetos en el útero materno que reaccionan violentamente ante el roce de una aguja. Estas imágenes intentan sugerir que el feto experimenta dolor y que, por tanto, el aborto es un asesinato. Pero ¿hasta qué punto es así?
Tratar de utilizar el argumento de que el feto no experimenta dolor hasta bien avanzado el embarazo para restar dramatismo a la práctica del aborto, constituye una manipulación intolerable.
El Debate Científico y la Prudencia
Aunque no se puede saber a ciencia cierta si una vez 'desplegado el circuito' el feto siente realmente dolor, la comunidad científica ha optado por "un principio de prudencia", en palabras Carreras. Es decir, cuando se realizan operaciones prenatales sobre el feto (habitualmente, a partir de la semana 24), se administra un cóctel de fármacos para que no se mueva, no se altere el ritmo cardiaco y, por si acaso, no sufra.
Actualmente, los neonatólogos y anestesistas administran medicamentos analgésicos a los fetos o recién nacidos durante la cirugía, pero ¿lo seguirán haciendo si se cuestionara la evidencia de la posibilidad de experimentar dolor en sus pacientes?
El planteamiento de si el feto puede o no experimentar dolor, que tal como se ha afirmado es muy difícil de resolver, no puede obviar la necesidad de actuar prudentemente en cualquier intervención sobre él que pudiera causarle sufrimiento.
Posturas Extremas y la Dignidad Humana
Es un error reducir al ser humano a su capacidad de sentir. No somos solamente seres sintientes, nuestra definición más profunda es lo que somos: personas, y esto desde el inicio.
Hoy hay quien defiende que matar sin dolor es más humano, menos reprobable, más compasivo. Matar sin dolor en la eutanasia, en la pena de muerte o en el aborto provocado. Atentar contra la vida siempre es reprobable, independientemente de que se haga con analgesia o no.
¿Cuándo Empieza a Sentir Dolor el Feto?
La bioética tiene aún un gran dilema por resolver que aún no ha resuelto la ciencia que estudia el desarrollo humano: ¿Puede sentir dolor un feto que no conoce el sufrimiento físico? Y si lo siente ¿a partir de qué etapa del desarrollo su cerebro es capaz de procesar el dolor?
Las respuestas no son sencillas y podrían tener importantes implicaciones en la legislación del aborto. Un feto podría experimentar un grave sufrimiento en el momento de la interrupción de la gestación.
La polémica existe desde hace una década con numerosos estudios científicos contradictorios que han intentado establecer diferentes fronteras a las 24, 35 o 37 semanas de gestación. Otros aseguran que el gestante permanece todo el embarazo en un estado de inconsciencia, un sueño muy profundo en el que le resultaría imposible sentir dolor alguno.
En Estados Unidos esta polémica está ahora más viva que nunca con la petición de un grupo de abolir la legislación que permite abortar después de las 20 semanas, al entender que el feto empieza a sentir dolor en ese momento del desarrollo.
La Corte Suprema de Estados Unidos establece que se puede abortar hasta que el feto puede ser viable fuera del útero, en torno a las 24 semanas de gestación. En España, la actual ley del aborto permite interrumpir la gestación libremente hasta la semana 14, pero se alarga el plazo hasta las 22 semanas si existen graves anomalías en el feto. Tampoco hay límite si existe riesgo para la madre.
Sin embargo, no hay ninguna regulación que obligue a los hospitales a utilizar anestesia en el momento de realizar el aborto para evitar el sufrimiento. Los cirujanos fetales, que operan a bebés a través del vientre materno, han sido los primeros en preocuparse por el sufrimiento fetal.
Todas las intervenciones en fetos se realizan bajo analgesia, sea cual sea su etapa de desarrollo. «Lo hacemos porque así evitamos reacciones reflejas, se paraliza al feto durante la operación y reducimos el margen de error. A partir de las 24 semanas siempre utilizamos una anestesia más profunda. Puede que no sienta nada, pero así no nos queda ninguna duda», explica Eduard Gratacós, jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal del Hospital Clínic de Barcelona.
Este centro, con 200 intervenciones al año, es uno de los hospitales de referencia internacional en cirugía fetal. También es uno de los centros que utiliza anestesia cuando se ve obligado a practicar un aborto a un feto avanzado porque padece una malformación muy grave. «No está legislado, es un campo sin regular y debería hacerse. Nosotros lo hacemos porque lo consideramos más ético».
La ciencia del dolor fetal es extremadamente compleja. Se trata de medir algo tan subjetivo como el dolor en un ser vivo que no ha nacido y no tiene forma alguna de comunicar sus sensaciones. No chilla, no se queja, no llora... Muchas de las discusiones científicas entran más en un terreno teórico que práctico porque resulta muy difícil caracterizar las respuestas fetales al dolor.
Algunas reacciones podrían considerarse simples reflejos, difíciles de interpretar como una señal clara de sufrimiento fetal. Pese a su complejidad, el estudio del sistema nervioso fetal sí ha permitido llegar a conclusiones que empiezan a aglutinar opiniones. Salvo investigaciones marginales ya pocos dudan que un feto siente.
La clave ahora es decidir a partir de qué momento del desarrollo se produce. ¿Veinte, veinticuatro semanas? La frontera sigue sin estar clara.
El australiano Nicholas Fisk, presidente de la Sociedad Internacional de Medicina Fetal, fue el primero en defender que a partir de las 20 semanas o cinco meses de gestación un feto siente si se le infringe algún daño. Lo defendía desde su experiencia, cuando en esa etapa del desarrollo había realizado transfusiones sanguíneas a niños no nacidos y el feto liberaba hormonas relacionadas con el estrés. Al aplicarles calmantes, el nivel hormonal volvía a la normalidad.
Pese a este dato, Fisk hoy cree que existen nuevas investigaciones en el campo de la Neurología que le han convencido de que resulta imposible sentir dolor antes de las 24 semanas, explica a «The New York Times».
Los signos de estrés, como los niveles elevados de cortisol, también aparecen en personas totalmente anestesiadas, aclara el responsable de cirugía fetal del Clínic de Barcelona. «En estos casos sabemos positivamente que no sienten dolor porque no lo relatan cuando desaparece la anestesia. Esa descompensación debe interpretarse como la respuesta del organismo a una agresión», dice.
«Lo que sí sabemos con certeza es que es imposible que un feto sufra antes de la semana 20. Físicamente es imposible», asegura el cirujano Eduard Gratacós. En esa semana es cuando se produce la primera conexión entre la médula espinal y el tálamo, en la base del cerebro. El tálamo es una estación de relevo sensorial y todas las vías de los sentidos, a excepción de la olfativa, pasan a través de esta estructura.
Gratacós sí anestesia a sus pequeños pacientes no nacidos de 24 semanas. «Es entonces cuando se completa la conexión física entre el tálamo y la corteza cerebral y se pueden empezar a transmitir las señales de dolor. Pero para que esa señal se transmita correctamente habría que esperar a la semana 29-30, asegura.
«En ese momento, se dan todas las condiciones anatómicas para que un feto reciba señales de dolor de la misma forma que un recién nacido. En grandes prematuros, nacidos en ese tiempo, sí se han podido hacer estudios neurológicos, encefalogramas en los que se han visto señales que recuerdan de forma primitiva a las que experimentaría un niño. La Universidad de Londres demuestran que, al menos, entre las 35 y las 37 semanas de gestación, poco antes de nacer, el cerebro fetal es capaz de procesar el dolor. En ese etapa, el cerebro del feto ya ha desarrollado suficientes redes neuronales para poder distinguir al dolor como una sensación distinta al tacto.
El Artículo de JAMA y sus Críticas
En el número del 24 de agosto del 2004, el órgano oficial de difusión de la Asociación Médica de EEUU, Journal of the American Medical Association (JAMA), volumen 294, página 947, se publicó un artículo que causó un gran alboroto. Los autores dijeron que los conductos neurológicos del cerebro del feto que permiten “la percepción consciente del dolor” no funcionan hasta después de las 28 semanas de gestación.
Uno de ellos es que, contrariamente a lo que dicen los autores del artículo, los bebés prematuros que nacen antes de las 29 semanas y tan temprano como entre las 22 y las 23, sí manifiestan con toda claridad que sienten dolor, ya que reaccionan a los estímulos dolorosos retirándose y llorando.
Un segundo asunto es que el artículo referido no da a conocer ninguna investigación nueva, sino que simplemente repasa algunos hallazgos anteriores. El tercero es que se ha hablado mucho de la parcialización de los autores. Uno de ellos es el director del departamento de medicina del centro de abortos ubicado en el San Francisco General Hospital. Se ha informado que en este hospital se practican anualmente 600 abortos entre el 5to y el 6to mes del embarazo.
Estos comentarios son válidos y por sí mismos destruyen la credibilidad científica del artículo.
La clave de la cuestión aquí fue la de cambiar la definición del dolor. Obsérvese que en el artículo se habla de “la percepción consciente del dolor”. Además, los autores definieron el dolor como “una sensación y una experiencia emocional que requiere el estar consciente para ser capaz de reconocer el estímulo como desagradable”.
Es un hecho que no se requiere el estar consciente para reaccionar ante un estímulo doloroso. Además, ni siquiera se necesitan los hemisferios cerebrales.
Podemos comparar este episodio con el caso de un recién nacido a quien accidentalmente se le clava un alfiler al cambiarle unos pañales de tela. Ese bebito retirará sus nalguitas y se quejará estrepitosamente.
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