Embarazo Ectópico: Saco Gestacional y Ultrasonido
Un embarazo ectópico se define como aquel en el que el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. En circunstancias normales, la fecundación y el desarrollo embrionario hasta su implantación ocurre a través de la Trompa de Falopio.
Incidencia y Localización
La incidencia ha aumentado en las últimas décadas hasta alcanzar el 1-2%, aunque las cifras se han estabilizado en los últimos años. Esto es debido fundamentalmente a 3 condicionantes: el aumento de los factores de riesgo, el incremento en la aplicación de técnicas de reproducción asistida y el uso de métodos diagnósticos más sensibles y específicos que permiten detectar casos que, de otra manera, habrían pasado inadvertidos.
El lugar de implantación más frecuente es la trompa (98%):
- Ampular: 80%.
- Ístmico: 12%.
- Cornual (intersticial): 2,2%.
- Fimbrias: 6%.
Otras localizaciones más raras son el ovario (0,15%), el cérvix (0,15%) y el abdomen (1,4%). Estos embarazos extratubáricos se ven con más frecuencia en gestaciones conseguidas tras el uso de técnicas de reproducción asistida en las que pueden llegar a alcanzar hasta el 7%.
La coincidencia con un embarazo eutópico (intrauterino) se define como gestación heterotópica y tiene lugar en 1-2 de cada 10.000 embarazos espontáneos. Es también más frecuente con el empleo de técnicas de reproducción asistida.
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Etiopatogenia y Factores de Riesgo
Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos o embriones favorecerá la implantación ectópica. Todas las situaciones que predisponen al desarrollo de un embarazo ectópico tienen en común la producción de una lesión del epitelio tubárico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas.
El embrión anormalmente implantado presenta anomalías y se interrumpe espontáneamente en el 80% de las gestaciones ectópicas. El aborto tubárico espontáneo ocurre en la mitad de los casos.
Están presentes en el 25-50% de las pacientes con embarazo ectópico.
Como conclusión, las situaciones que se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una gestación ectópica son: antecedente de embarazo ectópico previo, patología y cirugía tubáricas, y gestación con DIU o con anticonceptivos con progestágenos exclusivamente.
Manifestaciones Clínicas
En la mayoría de los casos, el trofoblasto invade la pared tubárica y las manifestaciones clínicas vienen determinadas por el grado de invasión, la viabilidad del embarazo y el lugar de implantación.
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Cuando se produce la invasión vascular, se desencadena la hemorragia que distorsiona la anatomía tubárica, alcanza la serosa y genera dolor.
El dolor abdominal brusco, intenso, en el hemiabdomen inferior es el síntoma más común y se presenta el 90-100% de las mujeres sintomáticas. Junto con el sangrado vaginal y la amenorrea/retraso menstrual, constituye la clásica tríada del diagnóstico clínico, aunque está presente en tan sólo el 50% de las pacientes con embarazo ectópico.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales: exploración clínica, ecografía y, cuando no es suficiente con ambas, las determinaciones seriadas la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG).
Exploración Clínica
El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes el dolor a la movilización cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa. En caso de rotura del embarazo ectópico suele aparecer irritación peritoneal (signo de Blumberg o defensa abdominal) y un cuadro de shock.
Ecografía
Gracias a los avances tecnológicos y a la formación en ecografía obstétrica, es posible diagnosticar por imagen un embarazo ectópico en etapas cada vez más precoces. Debe comenzarse con sonda abdominal, pero es imprescindible completarla con sonda vaginal, con un ecógrafo de alta resolución y utilizando el zoom para magnificar las áreas a estudiar: sobre todo la cavidad endometrial y las zonas anexiales. A pesar de todo ello, hasta un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ve por ecografía.
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Son signos sospechosos de embarazo ectópico:
- Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso.
- Presencia de un seudosaco intraútero.
- Signo del «doble halo» en la trompa.
- Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.
- Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
- Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.
La visualización ecográfica de una gestación intrauterina, prácticamente, excluye el embarazo ectópico. La posibilidad de una gestación heterotópica (coexistencia de una gestación intrauterina y un embarazo ectópico) es muy rara, aunque se debe tener en cuenta en pacientes con tratamientos de fertilidad.
Determinaciones Seriadas de β-HCG
La β-HCG es producida por las células del trofoblasto y, en las primeras semanas de un embarazo normoevolutivo, aproximadamente duplica su valor cada 2 días (válido para cifras inferiores a 10.000 mU/ml). Un aumento menor es sugestivo de embarazo no viable (aborto o ectópico). Si existe una sospecha de embarazo ectópico y la ecografía no es concluyente deben realizarse determinaciones de β-HCG.
Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal con valores de β-HCG > 1.000-2.000 mU/ml, existe una alta probabilidad de gestación ectópica. Este valor discriminatorio de la β-HCG dependerá de la calidad del equipo ecográfico y de la experiencia del ecografista.
La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico: éstas son las pruebas más eficientes para este diagnóstico.
Otros Procedimientos
El legrado uterino y la laparoscopia raramente son necesarios para la confirmación diagnóstica de un embarazo ectópico. En el caso de la laparoscopia, debe recordarse que ésta es el procedimiento de referencia para el diagnóstico de embarazo ectópico en casos de duda, aunque en caso de ser utilizada para tal fin debe conocerse que la tasa de falsos negativos es del 3-4% y la tasa de falsos positivos es del 5%.
Ninguno de los marcadores bioquímicos (progesterona, creatincinasa, fibronectina fetal, etc.) que se han intentado emplear para el diagnóstico del embarazo ectópico tienen la suficiente sensibilidad o especificidad para su uso clínico.
Tratamiento
Es importante diseñar una hoja informativa para pacientes con las diversas alternativas diagnósticas y terapéuticas.
Tratamiento Médico con Metotrexato
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo con la síntesis de ADN y la multiplicación celular. El trofoblasto, por su rápida proliferación, es un tejido especialmente vulnerable a la acción del metotrexato.
El metotrexato se ha demostrado muy eficaz en el tratamiento médico del embarazo ectópico y es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico, aunque es menos eficiente (produce más costes sanitarios) si no se da de alta precozmente a la paciente.
El tratamiento con metotrexato debería ofrecerse a un tipo de pacientes determinado y deben existir unidades hospitalarias con protocolos de tratamiento y seguimiento.
Criterios de Inclusión
- Mujer sana, hemodinámicamente estable y que ofrezca garantías de que cumplirá el tratamiento.
- Sin signos de rotura del embarazo ectópico.
- Diámetro máximo del huevo no superior a 4 cm.
- β-HCG inferior a 5.000-10.000 mU/ml. Con cifras < 5.000 mU/ml la probabilidad de solucionar el embarazo ectópico es superior al 90%, pero con > 10.000 mU/ml, la probabilidad es inferior al 82%.
- La presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en la pelvis no contraindica por sí sola la terapia médica con metotrexato, pero lo hace menos aconsejable.
- Consentimiento informado.
- Evitar el embarazo en los tres próximos meses al tratamiento para evitar los efectos teratógenos.
Pautas de Administración
- Metotrexato intramuscular, dosis única: En una dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal. Es el régimen más utilizado. Si no hay un descenso de la β-HCG de al menos el 15% entre los valores del día 4 y del día 7, se puede repetir una nueva dosis.
- Metotrexato intramuscular, dosis múltiples: Se administra 1 mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde el día 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una disminución de los valores de β-HCG en 2 días consecutivos o después de las 4 dosis de metotrexato.
- Metotrexato intrasacular: En inyección directa de 10 mg. Precisa guía ecográfica o laparoscópica. Es escasamente utilizado. Otras vías de administración están desaconsejadas.
Efectos Secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes del metotrexato son:
- Dolor abdominal. También llamado «dolor de resolución». Es el efecto secundario más frecuente (afecta al 60-75% de las pacientes).
- Dispepsia.
- Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
- Otros muy raros son aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y fotosensibilidad.
Esquema de Tratamiento
- La paciente debe tener una β-HCG previa y un hemograma completo. Debe pesarse y tallarse para el cálculo de la superficie corporal.
- Administrar metotrexato 50 mg/m2 de una sola vez en la región glútea.
- Alta inmediata, por ser lo más eficiente.
- En el mismo momento del alta, se entregará una hoja informativa con al menos estos puntos:
- Que puede experimentar dolor (60-75% de las pacientes) tras el tratamiento médico, debido a la resolución del embarazo ectópico.
- Que es frecuente (y por tanto esperable) la elevación de la β-HCG en la determinación del 4.o día.
- Puede utilizar analgésicos tipo paracetamol (1 g/6-8 h). Si no cede el dolor, debe contactar con el hospital.
- Permanecer en la ciudad hasta que se complete el seguimiento. A veces durante más de un mes.
- Evitar relaciones sexuales hasta el final del seguimiento.
- No tomar alcohol hasta 7 días tras la inyección de metotrexato.
- Evitar el embarazo en los 4 meses posteriores a la inyección, por su posible efecto teratógeno.
- Menos del 10% precisarán cirugía con este protocolo.
- El seguimiento de la paciente es fundamentalmente clínico y analítico. Se realizará ecografía sólo si existe sospecha de rotura tubárica.
- Día 4.o: β-HCG y anamnesis.
- Día 7.o: β-HCG, hemograma para leucocitos y anamnesis.
- Día 14.o: β-HCG y anamnesis.
- Días 21.o, 28.o y 35.o: β-HCG hasta que su cifra sea < 10-20 mU/ml.
- Si la cifra de β-HCG entre el día 4.o y 7.o no baja al menos un 15% de la cifra basal, debe repetirse otra dosis adicional de 50 mg/m2 en el glúteo contrario, tras confirmar un nivel normal de leucocitos. Suele ser necesario en el 14% de los casos. En este caso, se cita a la paciente los días 11...
Tipos de Embarazo Ectópico
Antes de entrar de lleno en los tipos de embarazo ectópico, conviene diferenciar entre los tubáricos y no tubáricos. En el caso de los embarazos tubáricos, nos referimos a aquellos que ocurren en la trompa de Falopio, mientras que aquellos embarazos no tubáricos tienen lugar en otras partes del cuerpo, siendo menos frecuentes.
- Embarazo ectópico abdominal: el embrión implanta dentro de la cavidad peritoneal (el abdomen).
- Embarazo ectópico cornual: en esta localización el saco gestacional se implanta en el cuerno uterino en la porción intersticial de la trompa de Falopio.
- Embarazo ectópico intraligamentario: es un tipo de embarazo ectópico abdominal en el que anida el embrión en el ligamento ancho, que es una capa de tejido que conecta los lados del útero con las paredes y el piso de la pelvis.
En cuanto a los síntomas asociados, también podemos encontrar únicamente síntomas asociados al embarazo en sí. En los casos de que la implantación no se haya producido en la cavidad endometrial, creando una gestación ectópica o extrauterina, este hecho genera dolor en sí, asociado a un sangrado que puede ser escaso, y molestias abdominales difusas.
Caso Clínico
Primigesta normomenstruante de 32 años de edad y de 6 semanas de amenorrea, sin antecedentes ginecológicos, familiares ni personales de interés, que acude al servicio de Urgencias de Obstetricia y Ginecología por dolor en fosa ilíaca derecha de reciente instauración y metrorragia de tonalidad roja en cantidad igual a una menstruación.
A la exploración el abdomen era blando y depresible, sin masas ni megalias, con dolor a la palpación de hipogastrio y ambas fosas ilíacas, pero sin signos de irritación peritoneal. El cérvix era normal a la inspección y se objetivaba una metrorragia en cantidad igual a menstruación. El tacto bimanual era doloroso a la movilización del cérvix (que estaba cerrado y formado) y a la palpación de ambas fosas ilíacas.
A continuación se realizó una ecografía transvaginal y aunque la paciente presentaba una mala transmisión ecográfica, se pudo apreciar una imagen econegativa endouterina de 11mm de diámetro en la que no se evidenciaba la presencia de embrión ni vesícula vitelina. El anejo derecho tenía un aspecto normal, mientras que el izquierdo no se podía definir con nitidez debido a la importante interposición de asas intestinales. En el fondo de saco de Douglas no se evidenciaba la presencia de líquido libre.
Se procedió a solicitar hemograma y estudio de coagulación, así como el grupo y Rh de la paciente y al ingreso de la misma para analgesia y legrado evacuador. Los resultados de la analítica fueron normales, pero durante su estancia en planta el equipo de guardia fue avisado por empeoramiento del estado general de la paciente con aumento del dolor en fosa ilíaca derecha que se reflejaba hacia axila derecha. En ese momento la paciente presentaba un abdomen con defensa e intenso dolor a la palpación de la fosa ilíaca derecha y signo de Blumberg positivo.
Ante el rápido empeoramiento del estado general de la paciente y los hallazgos referidos se decidió realizar una laparotomía exploradora, en la que se evidenció un hemoperitoneo de 2.000 cc secundaria a la rotura de una gestación ectópica asentada en la trompa izquierda. Se decidió practicar salpingectomía izquierda previa evacuación del hemoperitoneo, con final legrado evacuador de la presumible gestación eutópica anembrionada.
El resultado de la anatomía patológica fue «gestación ectópica en trompa izquierda y decidua hemorrágica con hiperplasia microglandular».
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