Faringitis en Niños: Tratamiento y Consideraciones
La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las infecciones más frecuentes en la infancia. Siendo una de las más frecuentes infecciones que los pediatras afrontamos en las consultas de Atención Primaria, en la mayoría de ocasiones hacemos un manejo empírico de esta patología.
La faringitis es la inflamación de la mucosa de la faringe que, a menudo, hace que se presente dolor al tragar. La faringe, vulgarmente conocida como garganta, es la cavidad que se extiende desde la parte posterior de la nariz y de la boca hasta el comienzo de la laringe y del esófago. La faringe tiene la función de conducir el aire hacia las vías respiratorias bajas y facilitar el paso de los alimentos hacia el esófago.
La inflamación de la faringe se asocia con frecuencia con la inflamación de las amígdalas, por lo que, en la práctica clínica médica, se utiliza el término de faringoamigdalitis para referirse a esta afección. A efectos prácticosfaringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis se consideran términos similares, si bien este último se entiende como una afección más común, menos importante y menos grave.
Tipos de Faringitis
Se distinguen dos formas de faringitis:
- Faringitis aguda: puede presentarse como inflamación de las amígdalas y se refiere a la inflamación de la faringe, de la úvula (campanilla), las amígdalas y el paladar blando.
- Faringitis crónica: incluye una serie de procesos inflamatorios o irritativos de la mucosa faríngea que persisten o se repiten a menudo, generalmente sin causa infecciosa, y que se pueden dar en diversas situaciones: el reflujo gastroesofágico, ante irritantes tóxicos como puede ser polvo, sustancias químicas, el humo del tabaco, o cuando la respiración es por la boca ante afecciones de la nariz que cursan con obstrucción nasal. Quien la padece presenta con frecuencia un carraspeo para tratar de aliviar la sensación de moco en la garganta, junto a un picor o dolor faríngeo y molestias al tragar.
Causas de la Faringitis
En el 70-80% de los casos, la faringitis viene causada por un virus o es una manifestación más de un cuadro catarral. Entre los virus, los adenovirus son de los más prevalentes, aunque puede haber otros implicados, como el rinovirus, el virus de la gripe influenza A y B, el virus parainfluenza, el virus respiratorio sincitial, o el virus de Epstein-Barr, origen de la mononucleosis y que se manifiesta con una faringoamigdalitis de gran afectación clínica.
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La causa también puede ser bacteriana, donde el agente causal es una bacteria, generalmente el estreptococo beta hemolítico de grupo A (EBHGA), y aunque su incidencia varía según la época del año y la edad del enfermo, suele ser más común en niños y adolescentes.
Los virus que con más frecuencia producen estos cuadros son los causantes del resfriado común y de la gripe (Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Influenzavirus); algunos virus causan cuadros bastante típicos como son la mononucleosis infecciosa (Virus de Epstein-Barr o citomegalovirus) o la herpangina y enfermedad mano-pie-boca (virus Coxsackie A), o la gingivoestomatitis herpética (virus del herpes).
La faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes (FAS) es una de las enfermedades bacterianas más prevalentes en la infancia y adolescencia. Clásicamente se ha recomendado el tratamiento antibiótico de la FAS para acortar la duración de los síntomas clínicos y prevenir las complicaciones tanto supurativas como no supurativas.
La mayoría de faringoamigdalitis son víricas, y la FAS solo supone un 10% del total de faringitis/faringoamigdalitis en los adultos y un 30% en los niños.
Además, es importante considerar que S. pyogenes (o Streptococcus ß-hemoliticuss grupo A) es un colonizador habitual de la faringe sin provocar enfermedad, y en este mismo metaanálisis, se establece la prevalencia de portadores en un 12% de niños sanos (IC 95%: 9 a 14; 18 estudios, n = 9662 niños), 4% en menores de cinco años (IC 95%: 1 a 7; cuatro estudios, n = 1036 niños).
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Transmisión
La faringitis, al igual que el resfriado, se contagia a través de las pequeñas gotas de saliva que se expelen al hablar, toser o estornudar, aunque también hay factores que favorecen su aparición, como las condiciones de mayor agrupamiento familiar, la contaminación, los ambientes de humo de tabaco y también el ser fumador.
El mecanismo de transmisión suele producirse por vía respiratoria a través de las pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar o simplemente hablar desde una persona infectada a un huésped susceptible. También en algunos casos se han descrito brotes transmitidos por contaminación de alimentos o el agua, como también es posible su propagación a través de las manos.
Síntomas
El síntoma típico de la faringitis es el dolor de garganta, pero en función de su origen -vírico o bacteriano-, se puede acompañar de otros síntomas:
- Origen vírico: además del dolor de garganta, aparece mucosidad o congestión nasal, tos, dolor de cabeza, ronquera, décimas de fiebre o dolores musculares.
- Origen bacteriano: es el caso de la faringoamigdalitis estreptocócica (anginas) y los síntomas suelen ser importantes. Se comienza con un cuadro brusco de fiebre alta, escalofríos, dolores musculares y de articulaciones, dolor de garganta, dificultad para tragar e inflamación al palpar el cuello (ganglios). Puede confundirse con gripe por la intensidad del cuadro clínico pero, junto al enrojecimiento de la garganta, aparece una importante mucosidad blanquecina que cubre las amígdalas (placas de pus blancas) y que es menos frecuente en las faringoamigdalitis ocasionadas por virus.
Con mucha frecuencia aparecen agrandados los ganglios del cuello, que suelen ser dolorosos; es muy común que exista a la vez una inflamación del oído medio (otitis media aguda). Los niños en edad escolar suelen presentar un cuadro de presentación repentina, caracterizado por fiebre alta, malestar general, enrojecimiento de la faringe y a veces el paladar y la lengua, dolor al tragar, presencia de placas de exudado blanquecino o grisáceo en las amígdalas o faringe y ganglios cervicales agrandados y dolorosos.
Sabemos que clínicamente hay datos a favor de que la odinofagia pueda tener una etiología estreptocócica (tabla 1), pero esta distinción no es tan clara en los niños más pequeños y, además, no todos los signos y síntomas tienen el mismo valor diagnóstico ni ninguno de ellos de forma aislada tiene valor predictivo significativo.
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Tabla 1. Signos de etiología estreptocócica
En la clásica se puntúan4 ítems con 1 o 0 puntos: fiebre > 38 ºC, linfadenopatía cervical anterior, exudado amigdalar y ausencia de tos. Los cocientes de probabilidades (CP) para las puntuaciones 0, 1, 2, 3 y 4 serían, respectivamente, 0,16; 0,3; 0,5; 2,1 y 6,3.
En la modificada por McIsaac, se valoran con puntuaciones de 0 o 1 los siguientes ítems: fiebre > 38 ºC, ausencia de tos, linfadenopatía cervical anterior prominente e inflamación o exudado amigdalar, añadiendo un punto más si la edad es menor de 15 años, 0 puntos si la edad es entre 15 y 45, y restando un punto si la edad es mayor de 45.
Tabla 2. Puntuación McIsaac y riesgo de FAS
Pero para darnos una idea del valor de estas reglas de predicción clínica, un estudio publicado en 200919, realizado sobre 1848 niños de 3 a 18 en EE. UU. que consultaban por faringitis, en seis consultas de Atención Primaria, mostraba que entre los niños con puntuación de McIsaac de 0 solamente un 7% tenía finalmente FAS, mientras que con 5 la tenían un 62%.
Diagnóstico
Cuando se sospechan determinados agentes infecciosos, se debe realizar un frotis faríngeo para cultivar el exudado de la faringe.
Todas las guías de práctica clínica basadas en la evidencia que recomiendan tratar la faringoamigdalitis estreptocócica, consideran esencial el diagnóstico microbiológico mediante test de detección de antígeno o mediante cultivo convencional a pacientes previamente seleccionados por determinados criterios clínicos.
Para la confirmación diagnóstica se sigue utilizando como “patrón oro” el cultivo convencional de muestra obtenida mediante hisopado de amígdala y faringe posterior. Su resultado se puede demorar hasta 48 horas, y tiene como ventajas que nos facilita poder conocer el antibiograma (fundamentalmente para valorar la resistencia a macrólidos, ya que no hay S. pyogenes resistentes a penicilina) y el que puede permitir distinguir entre distintos Streptococcus ß-hemoliticuss (grupos C y G además del A) u otras bacterias.
Desde la década de los 80, se han ido desarrollando test de detección rápida de antígeno estreptocócico basados en la detección del antígeno carbohidrato específico de la pared celular de los Streptococcus ß-hemoliticuss exclusivamente del grupo A. Los primeros utilizaron técnicas de coaglutinación y aglutinación con partículas de látex y ofrecieron una buena especificidad (90-99%), pero una insuficiente sensibilidad (75-90%).
Apoyando esta propuesta, diferentes estudios de evaluación económica han valorado las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas en el tratamiento de la FAS. conclusiones que para reducir la incidencia de FR de forma coste-efectiva el manejo de la faringitis pediátrica debe incluir el TRDA, ya que la sensibilidad de estos nuevos test continúa mejorando y cada vez se aproxima más a la del cultivo.
De las nueve GPC valoradas, siete recomiendan realizar test diagnóstico. Cuatro de ellas recomiendan TRDA9,10,14,15, y tres prefieren realizar cultivo y esperar al resultado si el estado del paciente lo permite11-13.
Complicaciones
La faringitis de causa viral es una afección que se cura en 4 o 5 días sin la ayuda de un tratamiento específico. No suele originar complicaciones y en caso de aparecer están vinculadas al propio resfriado, pudiendo ocasionar bronquitis y sinusitis, y especialmente en los niños, otitis.
Sin embargo, en el caso de faringoamigdalitis bacteriana estreptocócica, pueden aparecer complicaciones locales y generales:
- Complicaciones locales: la más frecuente es el abceso periamigdalino, que se caracteriza por un empeoramiento de los síntomas, con aumento del dolor que dificulta o incluso impide la deglución. Otros síntomas destacados son el aumento de la ronquera, exceso de saliva al no poder tragar, mal aliento, persistencia de la fiebre elevada e inflamación importante de los tejidos de la garganta. Se precisa tratamiento con antibiótico e intervención urgente del otorrinolaringólogo.
- Complicaciones generales: puede aparecer fiebre reumática y glomerulonefritis, dos enfermedades excepcionales hoy en día.
Complicaciones Supurativas
Ocurren por afectación de las estructuras contiguas a la infección, o por extensión de la infección a las zonas de drenaje. De entre ellas destacan el flemón y el absceso periamigdalino, el absceso retrofaríngeo, la otitis media aguda, la sinusitis, la mastoiditis y la adenitis cervical supurativa.
Las complicaciones supurativas pueden aparecer en un 1-2% de las FAA bacterianas sin tratamiento o tratadas con un antibiótico inadecuado o mal cumplimentado18. Diversos estudios publicados en los últimos 3años ponen de manifiesto que otros gérmenes distintos del EBHGA pueden causar estas complicaciones mucho más frecuentemente que el EBHGA, como por ejemplo el causado por S.anginosus19.
Complicaciones No Supurativas
Destaca la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica, que ocurre tras un periodo de latencia de unas semanas. La fiebre reumática es muy poco frecuente en los países desarrollados, con una incidencia anual inferior a un caso por cada 100.000 habitantes18, pero se mantiene como la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños de países en desarrollo14.
Estas complicaciones son raras en países desarrollados, pero todavía un problema de salud relevante en países en vías de desarrollo, donde la frecuencia de la FR oscilaría entre un 3 y un 0,3% de las FAS (incidencias de hasta 500 casos por 100 000 habitantes, frente a 0,5 por 100 000 en países desarrollados)3.
Tratamiento
Deberán usarse antiinflamatorios no esteroideos. Como la mayoría de las faringitis agudas son causadas por virus y no se curan con antibióticos, el tratamiento antibiótico sólo debe usarse cuando el médico sospecha de la existencia de una infección bacteriana primaria, de una infección viral complicada, o de una complicación de una afección faringo-amigdalar.
Para determinar el tratamiento adecuado en cada caso, el médico debe realizar previamente un correcto diagnóstico en base a los síntomas clínicos y a los datos de exploración.
Solamente se tratarían con antimicrobianos aquellas faringoamigdalitis confirmadas como estreptocócicas. Alguna guía reciente propone no tratar los casos de clínica no severa en países con baja incidencia de fiebre reumática y de complicaciones.
Si se opta por el tratamiento de la FAS, las GPC muestran unanimidad en que ha de hacerse con penicilina (y por su comodidad posológica por vía oral), ya que no se han descrito nunca resistencias a este fármaco por parte de S. pyogenes, y porque su espectro reducido generará menos resistencias en otros patógenos (tabla 3).
Tabla 3. Tratamiento antibiótico de la FAS
La duración del tratamiento parece que sigue establecida en diez días para evitar la FR y conseguir la mejor resolución clínica y bacteriológica. Los estudios iniciales que recomendaron esta pauta de diez días lo hicieron valorando sobre todo la complicación FR, pero ha habido una revisión sistemática y algún metaanálisis recientes que evalúan la recomendación.
Las guías de práctica clínica en general consideran que hay evidencia suficiente para administrar la penicilina V oral en dos tomas diarias en las FAS. En primer lugar, si el cultivo o TRDA realizado antes de cada episodio no muestra S. pyogenes, habrá que pensar que son procesos virales, por repetidos que sean, o procesos de etiología desconocida como el síndrome de Marshal (PFAPA).
Para el tratamiento de la amigdalitis bacteriana estreptocócica se requiere antibiótico, con el objetivo de mejorar los síntomas, limitar el contagio y prevenir complicaciones como las anteriormente descritas.
En el caso de la faringoamigdalitis aguda, su tratamiento generalmente es sintomático, ya que la mayoría de las veces obedece a una causa viral, y tiene como objetivo aliviar los síntomas y acortar el curso de la enfermedad.
Tabla 4. Fármacos de elección y alternativos para el tratamiento de la faringitis estreptocócica
Conviene precisar que en nuestro país, con resistencias de S. pyogenes a macrólidos altas2, en alérgicos a penicilina deberían utilizarse macrólidos de 16 átomos de carbono (josamicina, midecamicina) con menos porcentaje de resistencias que los de 14 y 15 átomos (eritromicina, claritromicina o azitromicina).
Consejos para el control de la faringitis aguda
- Evita los ambientes muy contaminados.
- Huye de los cambios bruscos de temperatura.
- Protégete para evitar el contagio.
- Mantén una adecuada hidratación.
- Refuerza tu garganta con una dieta rica en vitamina C.
- Si fumas, deja el tabaco.
- La bufanda, tu mejor complemento este invierno.
- Consulta a tu farmacéutico.
- Ante el menor síntoma, acude al médico.
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