Fecundación In Vitro y el Síndrome de Ovarios Poliquísticos: Tratamiento y Consideraciones
El Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) es la patología endocrina más común en mujeres en edad reproductiva, afectando a un 6-10% de la población femenina. Se trata de un cuadro muy heterogéneo, con manifestaciones clínicas muy variables en las pacientes afectadas.
El Síndrome de ovarios poliquísticos es una patología hormonal y metabólica que afecta a la función ovárica. Por este motivo, las mujeres con SOP suelen tener ciclos menstruales irregulares, debido a que las ovulaciones se encuentran alteradas o, incluso, ausentes.
Una persona tiene ovarios poliquísticos cuando al menos un ovario en su ecografía tiene más de 12 folículos antrales. Estos folículos son los que le dan la apariencia de quistes. Muchas mujeres jóvenes cumplen con esta característica ecográfica y, en muchos casos, no es más que el reflejo de una buena reserva ovárica.
A día de hoy, la etiología de la enfermedad aún se desconoce, pero parecen concurrir factores genéticos y ambientales en su desarrollo. En base a distintos estudios de agregación familiar, se ha defendido que la enfermedad presenta una susceptibilidad genética, con un patrón de herencia autosómica dominante. Por otro lado, el SOP también se ha asociado con problemas cardiovasculares, neurológicos, ansiedad, depresión e incluso con cáncer de mama y endometrio.
En 2003, un grupo de expertos se reunió en Rotterdam para establecer los criterios necesarios para el diagnóstico de la enfermedad, conocidos como los criterios de Rotterdam.
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Entre las pacientes que sufren esterilidad pueden incluirse muchas con SOP, aunque no todas las pacientes con SOP presentan esterilidad, esto es debido a que intervienen varios factores concomitantes en este síndrome.
Impacto del SOP en la Fertilidad y Tratamientos
Padecer el síndrome de ovarios poliquísticos puede tener un impacto negativo en la fertilidad, pero no impide necesariamente conseguir un embarazo gracias a los avances en el tratamiento de este síndrome y en las técnicas de reproducción asistida.
Como en las mujeres con este síndrome la ovulación se produce con menos frecuencia aumentan las dificultades para concebir de manera natural, si bien la mayoría de los casos pueden resolverse con el tratamiento adecuado.
El abordaje del síndrome de ovario poliquístico está enfocado a mejorar la sintomatología y a prevenir las consecuencias en la salud a largo plazo. El tratamiento siempre debe ser prescrito y controlado por un profesional médico después de haber hecho un estudio en profundidad de cada caso.
El primer escalón de tratamiento en pacientes con SOP se basa en la reducción de peso gracias a una dieta adecuada y al ejercicio físico. La simple mejora de los hábitos de salud en mujeres con SOP y sobrepeso ha demostrado ser capaz de restaurar los ciclos ovulatorios, sin necesidad de medicación.
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Clásicamente, el tratamiento de elección del SOP en mujeres sin deseo de gestación ha sido la toma de contraceptivos orales, que mejoran el hirsutismo y el acné y regulan los ciclos menstruales.
Tratamientos para la Fertilidad en Mujeres con SOP
Si nos referimos a una paciente con SOP y deseo reproductivo, podemos considerar dos tipos de pacientes. En estos casos es preciso, tras un estudio básico de esterilidad, inducir la ovulación con clomifeno o gonadotropinas para, posteriormente, recurrir a técnicas sencillas como el coito dirigido o la inseminación artificial.
- Citrato de clomifeno: este tratamiento permite conseguir un 80% de ciclos ovulatorios, aunque solo un 10% de embarazos.
- Estos tratamientos precisan de un control estrecho con el fin de determinar la dosis necesaria para conseguir la ovulación y evitar los riesgos de una posible hiperestimulación.
Fecundación In Vitro (FIV) como Opción de Tratamiento
La fecundación in vitro (FIV) en mujeres con ovarios poliquísticos es normalmente exitosa, pero puede resultar compleja. Hay que tener en cuenta, que la mayoría de mujeres con ovarios poliquísticos tienen buen pronóstico, y consiguen embarazo con tratamientos sencillos, como la estimulación ovárica o la inseminación artificial.
Por ello se suele recomendar como mejor técnica la FIV/ICSI, evitando el uso de hCG para la inducción de ovulación, realizando un ciclo segmentado con transfer diferido y con una estimulación ovárica muy controlada mediante protocolos de estimulación personalizados para minimizar los casos de hiperestimulación.
Aunque la paciente con SOP se someta a una estimulación ovárica para conseguir el embarazo, no debe de olvidar que su cambio en el estilo de vida será enormemente beneficioso para mejorar el resultado.
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A pesar de las dificultades, los resultados del tratamiento de FIV en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) son buenos. La estimulación ovárica para FIV en pacientes con ovarios poliquísticos no es igual que en otro perfil de pacientes. La primera dificultad viene de la respuesta a la estimulación ovárica en estas pacientes, que suele oscilar entre la escasez o la exageración. Es difícil conseguir una estimulación ovárica con un crecimiento folicular moderado y sincronizado.
Para mejorar la respuesta a la estimulación ovárica y la calidad ovocitaria, previo a la estimulación, hay que considerar el uso de metformina (antidiabético oral). Es un tratamiento simple, de comprimidos orales, que recomendamos utilizar al menos durante un mes antes de la estimulación y que se basa en que el SOP se asocia con una alteración metabólica que condiciona una resistencia a la insulina.
El protocolo de estimulación más frecuentemente utilizado hoy en día, es el llamado protocolo corto con antagonistas, que comienza con la inyección de dosis bajas de gonadotropinas, que se irán subiendo, si fuera necesario, hasta conseguir la respuesta adecuada.
A pesar de realizar una estimulación cuidadosa, es posible que el número de folículos que crezcan sea exagerado, el número de ovocitos recuperados sea alto, y haya un alto porcentaje de ovocitos inmaduros.
Riesgos Asociados a la FIV en Pacientes con SOP
El tratamiento de la mujer con Síndrome de ovarios poliquísticos debe ser individualizado y especialmente exhaustivo, ya que existen algunos riesgos debido al elevado número de folículos que presentan los ovarios.
El uso de estimuladores o inductores de la ovulación puede aumentar el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y de embarazo múltiple.
La hiperestimulación ovárica se vincula frecuentemente a la administración de hCG (Ovitrelle®) previa a la punción folicular. Esta hCG se da habitualmente en FIV porque simula el pico preovulatorio de LH (de los ciclos naturales) e induce la maduración final de los ovocitos en un ciclo de FIV.
El síndrome de hiperestimulación ovárica se produce cuando la respuesta al tratamiento hormonal para la estimulación ovárica es excesiva. Como las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos tienen una gran cantidad de folículos antrales, el riesgo de hiperestimulación es muy elevado.
Estos riesgos obligan a extremar los controles de la medicación que se emplea para la estimulación, de manera que se consiga una respuesta ovárica, pero sin superar los límites necesarios. Habitualmente, en estos casos se utiliza medicación hormonal en dosis más bajas, pero durante más tiempo, hasta conseguir el crecimiento folicular adecuado.
La incidencia actual de SHO es muy baja (menor del 2%) ya que se han desarrollado múltiples estrategias para prevenirla. La principal de ellas es inducir la maduración ovocitaria con un fármaco agonista de GnRH (tipo Decapeptyl®) en lugar del Ovitrelle®.
Estrategias para Minimizar el Riesgo de Hiperestimulación Ovárica
Otra estrategia para prevenir la hiperestimulación ovárica es cancelar la transferencia embrionaria en fresco. Esto es conocido como «freeze-all» y consiste en congelar todos los embriones obtenidos en un ciclo de FIV para transferirlos en un ciclo posterior.
En un recientes ensayo multicéntrico y aleatorizado, se asignó a 2157 mujeres que estaban pasando por su primer ciclo de fertilización in vitro para someterse a la transferencia de embriones frescos o recuperados a partir de embriones criopreservados (congelados). Se transfirieron hasta dos embriones en estadio de escisión en cada participante.
Los resultados mostraron que la tasa de nacidos vivos no difirió significativamente entre el grupo en los que se implantaron embriones criopreservados y el de embriones frescos (48,7 vs. y 50,2%; riesgo relativo RR = 0,97; IC95% 0,89 a 1,06; p = 0,50). Tampoco hubo diferencias significativas en las tasas de implantación, embarazo clínico, pérdida del embarazo y embarazo en curso.
La transferencia de embriones criopreservados resultó en un riesgo significativamente menor de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) que la de embriones frescos (0,6 vs. y 2,0%; RR = 0,32; IC95% 0,14 a 0,74; p = 0,005).
Cabe indicar, que el síndrome de hiperestimulación ovárica es una complicación derivada de la estimulación ovárica inducida que se produce durante la fase lútea o el embarazo temprano. El síndrome se refiere a una combinación de agrandamiento de los ovarios debido a múltiples quistes ováricos y a la incorporación de líquido desde el espacio intravascular al tercer compartimento debido al aumento de la permeabilidad capilar.
En ocasiones, cuando el número de embriones obtenidos es grande, es recomendable usar alguna técnica de selección embrionaria (Time-Lapse, PGT-A o estudio genético no invasivo) que nos ayude a seleccionar los embriones con verdaderas posibilidades de embarazo (dado que suelen presentarse un mayor porcentaje de embriones no viables) evitando vitrificar embriones no viables que nos harán perder posibilidades de embarazo por intento.
En la fecundación in vitro, el riesgo de embarazo múltiple no aumenta en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos en comparación con las que no sufren la enfermedad.
Tabla Resumen: Riesgos y Consideraciones en FIV para Pacientes con SOP
| Riesgo/Consideración | Descripción | Estrategias de Manejo |
|---|---|---|
| Hiperestimulación Ovárica (SHO) | Respuesta excesiva a la estimulación ovárica | Uso de agonistas de GnRH en lugar de hCG, congelación de todos los embriones ("freeze-all") |
| Embarazo Múltiple | Mayor riesgo con coito programado o IA debido a la liberación de múltiples óvulos | Control estricto de la dosis de medicación, cancelación del ciclo si se desarrollan demasiados folículos |
| Calidad Ovocitaria | Posible alto porcentaje de ovocitos inmaduros | Uso de metformina previo a la estimulación, selección embrionaria (Time-Lapse, PGT-A) |
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