Fertilidad Femenina a los 40 Años: Probabilidades y Opciones
Mucho se ha publicado acerca de la disminución de la fertilidad de la mujer con la edad. Estamos, por tanto, ante un descenso en la tasa de fertilidad global en la sociedad occidental, especialmente en Italia, Grecia y España. No son pocas las mujeres que sostienen que ciertas famosas han tenido mellizos hace poco ¡y con 45 años! “Si lo ha conseguido ella, ¿por qué yo no?”, defienden.
Es importante en la transmisión de la información a las mujeres, que comprendan que la menopausia (cese completo de la función ovárica (tanto de las menstruaciones como de la fertilidad) y el fin de la fertilidad son conceptos complementarios, pero distintos.
¿Cuándo Empieza a Reducirse la Fertilidad en la Mujer?
La edad fértil de una mujer comienza con su primer periodo, en la pubertad. Esto sucede debido a la disminución de la reserva ovárica finita con la que nace cada mujer. Es decir, la cantidad de óvulos al principio de la vida, alrededor de un millón, desciende hasta aproximadamente la mitad en la adolescencia y tan solo 400-500 ovocitos llegan a la ovulación con cada ciclo menstrual.
Por tanto, la edad es un elemento fundamental a la hora de tener un hijo. A pesar de ello, en España se ha incrementado la edad media en que las mujeres tienen su primer hijo hasta los 32 años, siete más con respecto a 1980, cuando se situaba en los 25. No obstante, la edad no es el único factor. Es fácil comprobar que la probabilidad de conseguir el embarazo es menor conforme avanza el tiempo.
Este compromiso de la fertilidad se explica porque a medida que avanza la edad, se produce una disminución en la cantidad y calidad de los ovocitos y, como si de un frutero se tratara, a lo largo de los años, las frutas (ovocitos) van siendo menos (reserva ovárica) y van estropeándose (calidad ovocitaria).
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Riesgos Genéticos y Aborto Espontáneo
Asimismo, hay que tener en cuenta que la fertilidad en humanos tiene unas tasas muy bajas y que en mujeres mayores de 35 años aumentan progresivamente las tasas de aborto espontáneo a medida que disminuye la fertilidad.
Durante el primer trimestre de embarazo, las mujeres mayores de 35 años tienen un aumento del 45% de pérdida de la gestación -principalmente por abortos espontáneos y gestaciones extrauterinas-. En el caso de los abortos espontáneos, la relación con la edad se explica por modificaciones a dos niveles: en el ovario, el envejecimiento altera la integridad de los óvulos y del sistema endocrino del ovario; y en el útero, ocurren modificaciones de la función uterina, mermando la capacidad para soportar una gestación.
Con respecto a los riesgos genéticos hay manera de conocerlos por un asesoramiento genético y mediante varias opciones de estudios. Algunos se realizan sin que existan riesgos de complicar el embarazo, llamados no invasivos (diagnósticos prenatales sin riesgo) como la ecografía, los marcadores bioquímicos o el triple test; otros, cuya realización se asocia a un riesgo potencial de pérdida del embarazo, se llaman estudios invasivos (diagnósticos prenatales con riesgo) y son la amniocentesis y la biopsia coriónica y la cordocentesis.
Reserva Ovárica y Hormonas
El proceso de envejecimiento reproductivo femenino es debido a la disminución gradual, tanto de la cantidad como de la calidad de los ovocitos que quedan en los folículos. Se sabe que en el ovario existen varios millones de células germinales desde el 5.º mes de gestación y que a partir de entonces disminuyen hasta la menopausia, quedando alrededor de unas 1.000 hacia los 50 años. Todo esto provoca que cada vez más mujeres necesiten acudir a las técnicas de reproducción asistida para lograr su sueño de ser madre.
Los ginecólogos expertos en reproducción asistida se ayudan de una serie de hormonas para deducir la posible respuesta de los ovarios a una estimulación hormonal. Hormona Foliculoestimulante, en inglés. En cualquier día del ciclo, segregada por los folículos ováricos. Con el descenso del número de folículos antrales con la edad, disminuyen los niveles de AMH, siendo prácticamente indetectables con la menopausia.
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Tratamientos de Reproducción Asistida (TRA)
Todo esto provoca que cada vez más mujeres necesiten acudir a las técnicas de reproducción asistida para lograr su sueño de ser madre. No obstante, en la actualidad, existen técnicas como la congelación de óvulos o vitrificación ovocitaria que permiten la preservación de la fertilidad. Mediante esta técnica se pueden guardar los óvulos maduros de una mujer para emplear en el futuro con la misma probabilidad de embarazo que había en el momento en que se hizo ese tratamiento.
En TRA, la edad para ser madre parece ser un factor más relevante que la reserva ovárica en cuanto a probabilidades de gestación. La edad sería el mejor indicador de calidad ovocitaria y la reserva ovárica de la cantidad. Ya se sabe: “vale más calidad que cantidad”.
La probabilidad de embarazo es variable según la edad de la mujer y el tratamiento de reproducción asistida realizado. Un diagnóstico cuidadoso nos hará recomendar el tratamiento más adecuado, pero su probabilidad de éxito estará condicionada fundamentalmente por la edad de la mujer. El motivo es que la edad va íntimamente ligada a la calidad de los óvulos y de los embriones.
Los tratamientos más habituales en mujeres menores de 35 años son la inseminación artificial conyugal (35%) y la fecundación in vitro (FIV) (40%). En inseminación artificial conyugal las mujeres menores de 35 años consiguen una tasa de embarazo por ciclo cercana al 20%, mientras que en fecundación in vitro la probabilidad de embarazo es superior al 55%. Cerca del 30% de las pacientes de 35-36 años eligen la inseminación artificial como primer tratamiento de reproducción asistida, obteniendo una probabilidad de embarazo por ciclo del 15%. Entre los 37 y 38 años son pocas las pacientes (20%) que optan por la inseminación artificial, y consiguen una probabilidad de embarazo del 15%. A partir de los 38-39 años no se recomienda realizar inseminación artificial, salvo que el pronóstico de la misma sea bueno por circunstancias como, por ejemplo, haber tenido un embarazo espontáneo previo. El motivo es que la probabilidad de embarazo esperada por ciclo es menor del 10%. Sin duda, el tratamiento más frecuente en este rango de edad es la fecundación in vitro. El 66% de las pacientes optan por la FIV, consiguiendo una probabilidad de embarazo del 30% por ciclo y del 60-70% al cabo de 3 intentos.
A partir de los 39 años, la ovodonación va cobrando importancia y el 15% de las pacientes realizarán este tratamiento. La fecundación in vitro sigue siendo el tratamiento más demandado en mujeres de 41 y 42 años. El 60% de las pacientes optarán por él, aunque la probabilidad de embarazo con FIV baja al 22%. Tras 3 ciclos de FIV alrededor del 50% conseguirán embarazo, pero su riesgo de aborto es superior al 35%. No se recomienda realizar Fecundación in vitro por encima de los 43 años debido a la baja probabilidad de embarazo y el alto riesgo de aborto. Sin embargo, circunstancias personales pueden hacen que un buen grupo de pacientes de esta edad (hasta un 44%) desee intentarlo. La ovodonación es el tratamiento recomendado a partir de los 43 años de la mujer. El 82% de las pacientes con edad superior a 45 años realizarán ovodonación, manteniendo intacta la probabilidad de embarazo en un 65% por ciclo, como en los otros grupos de edad. Otro tipo de tratamientos son anecdóticos en este grupo de edad, y la probabilidad de embarazo con ellos mínima.
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Aunque, la probabilidad de embarazo en FIV baja de forma llamativa a partir de los 40 años, hasta los 42 más de la mitad de nuestras pacientes prefieren hacer FIV antes que ovodonación e, incluso en pacientes de entre 43 y 45 años, casi la mitad siguen eligiendo la fecundación in vitro como tratamiento de reproducción asistida. El motivo de todo esto es que no sólo importan los datos numéricos, la ovodonación implica una serie de aspectos desde el punto de vista emocional que no todos los pacientes están preparados a aceptar.
Opciones Reproductivas a los 40 Años
Con 40 años, lo más probable es que la mujer tenga una reserva ovárica más disminuida que en años anteriores. Esto significa que el número de óvulos disponibles para dar lugar a un embarazo es cada vez menor y, además, su calidad también se encuentra afectada por el envejecimiento de los ovarios.
A todo esto, hay que sumar la acumulación de mutaciones genéticas y aneuploidias en los óvulos debido a la edad, lo cual aumenta el riesgo de aborto espontáneo o, lo que es peor, el nacimiento de un niño enfermo.
Para evitar que esto suceda y poder tener un hijo sano con más de 40 años, la reproducción asistida cuenta con las técnicas más adecuadas: preservación de la fertilidad, FIV con DGP y FIV con óvulos de donante.
- Preservación de la fertilidad: Gracias a la técnica de vitrificación de óvulos, hoy en día es posible retrasar la maternidad sin que la probabilidad de éxito se vea seriamente afectada. Después de una estimulación ovárica controlada, es posible obtener un número elevado de óvulos que serán congelados para su futuro uso. Estos óvulos pueden permanecer vitrificados durante largos periodos de tiempo sin que su calidad se vea afectada. Además, la tasa de supervivencia de los óvulos después de su desvitrificación es superior al 90%.
- FIV con DGP: En caso de no haber congelado los óvulos a una edad más temprana, las mujeres con 40 años o más todavía tienen la posibilidad de convertirse en madres gracias a la fecundación in vitro (FIV). Para ello, es necesario contar con una reserva ovárica que aún permita obtener suficientes óvulos después de una estimulación ovárica. No obstante, la tasa de éxito de la FIV con óvulos propios con más de 40 años es baja, ya que es probable que los óvulos sean defectuosos y den lugar a embriones no viables. Por esta razón, es muy recomendable hacer un diagnóstico genético preimplantacional (DGP) que permita seleccionar y transferir solamente los embriones que sean sanos.
- Ovodonación: Si la reserva ovárica de la mujer ya es muy baja y, aunque se haga una estimulación con medicación hormonal, no se consiguen suficientes óvulos de calidad para hacer una FIV, será necesario recurrir a una ovodonación. Las donantes de óvulos son chicas sanas y jóvenes que no tienen enfermedades genéticas ni sistémicas. Sus óvulos son de muy buena calidad y permiten a las mujeres con edad avanzada cumplir su sueño de ser madres.
Los resultados de los estudios realizados a nivel mundial muestran que la calidad de los óvulos entre los 40 y 42 años es muy parecida, refiriendo tasas de embarazo entre el 14% y el 22% (aborto entre el 39 y el 50%).
Óvulos Propios vs. Óvulos Donados
Hace unos años hicimos un estudio en Ginefiv de mujeres que buscan ser madre a los 42 años o más, con óvulos propios. ¿Cómo vamos a recomendar a las mujeres de esta edad que no lo intenten con sus propios gametos? Aunque sea más complicado, la edad para ser madre todavía no ha pasado y con un tratamiento de reproducción asistida adecuado es posible lograrlo.
Al mismo tiempo se compararon ciclos que hicieron varias de estas pacientes con ovocitos recibidos, encontrándose diferencias entre los embarazos (15,6% vs. 75%) y los abortos (53% vs. 9%).
La tasa de éxito de la ovodonación en mujeres de 40 años es del 42,2% (tasa de parto), que contrasta bastante con la tasa del 11,6% cuando se utilizan óvulos propios, según los últimos datos publicados por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) correspondientes al año 2022.
Riesgos del Embarazo a los 40 Años
Una vez superada la dificultad de conseguir un embarazo con 40 años, la mujer debe afrontar las 40 semanas de gestación hasta el nacimiento de su bebé. El riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo con esta edad es elevado, tanto para la madre como para el feto.
Las mujeres embarazadas a edad avanzada tienden a tener más problemas de salud que las mujeres más jóvenes. En este sentido, los riesgos de quedar embarazada a los 40 están principalmente relacionados con dos complicaciones frecuentes: la diabetes y la hipertensión. Ambos riesgos aumentan con la edad de la madre. En algunos casos, el riesgo se ve incrementado si las gestantes tienen sobrepeso, obesidad u otros problemas de salud que deriven en hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia), una condición que se caracteriza por la aparición repentina de presión arterial alta y signos de daño en los órganos durante el embarazo.
Complicaciones comunes:
- Placenta previa
- Aborto espontáneo
- Cesárea
- Síndrome de Down
Están incrementados el número de gestaciones múltiples (en parte debido a las técnicas de reproducción asistida), lo que se relaciona con morbilidad materno-fetal. En el caso de mujeres mayores de 35 años, está incrementado por 2 el riesgo de parto por cesárea.
El riesgo de tener un hijo con síndrome de Down aumenta con la edad. A la edad de 20 años, 1 de cada 1.480 niños nacerá con la afección. Pero a los 40 años, este riesgo aumenta a 1 en 85.
A continuación, vamos a comentar las más importantes:
- Tasa de aborto espontáneo superior al 30%
- Embarazo ectópico
- Diabetes gestacional
- Preeclampsia
- Complicaciones tromboembólicas
- Parto prematuro
- Retraso del crecimiento fetal
- Muerte fetal intrauterina
- Tasa de parto por cesárea superior al 35%
- Hemorragia postparto
Además, como hemos dicho, si el embarazo se ha producido con óvulos propios, el riesgo de alteraciones cromosómicas es elevado. Por ejemplo, el nacimiento de niños con síndrome de Down, síndrome de Edwards o síndrome de Patau son más frecuentes en mujeres de 40 años. Por ello, es muy importante hacerse todas las pruebas prenatales indicadas, como el triple screening, la biopsia corial o la amniocentesis.
Es importante saber que muchas de las complicaciones se previenen con un correcto control prenatal y cumpliendo rigurosamente las indicaciones médicas. Sin embargo, con un buen control de salud desde el inicio podemos diagnosticar a tiempo estas complicaciones.
Consideraciones Finales
Para la mayoría de las personas, tener hijos biológicos forma parte de su proyecto de vida. En estos casos, el consejo y el apoyo psicológico es casi siempre necesario para valorar el impacto del diagnóstico sobre la pareja, facilitando la expresión emocional y el duelo.
Ser madre después de los 40 es algo tan maravilloso como a los 20, 25, ó 35 años.
Hoy en día, en España no existe un límite legal en España para realizar un tratamiento de reproducción asistida, siempre y cuando no exista una situación médica que interfiera de forma grave sobre la gestante o sobre el desarrollo de la descendencia. Sin embargo, hace años que se estableció un consenso estable y riguroso entre los especialistas de reproducción asistida que limitan la edad recomendable a mujeres menores de 50 años, siempre y cuando cuenten con un buen estado de salud física y mental.
A pesar de todo ello, lo más normal hoy en día es que las mujeres no estén preparadas para ser madres cuando el reloj biológico lo indica. Entre desarrollar una carrera profesional, tener estabilidad emocional y económica, y buscar pareja la que así lo desee, es fácil plantarse con treinta y tantos años en el mejor de los casos.
Este cambio en la sociedad actual y la tendencia a retrasar la maternidad han provocado que muchas mujeres sean madres por primera vez con 40 años.Además, en muchas ocasiones, estos embarazos son fruto de las técnicas de reproducción asistida, pues la probabilidad de conseguir un embarazo natural con más de 40 años es del 5% aproximadamente. Es más, después de los 45 años, será prácticamente imposible quedarse embarazada con los óvulos propios.
Parece claro que, si únicamente analizamos la probabilidad de embarazo, el tratamiento a elegir en todos los casos sería la ovodonación.
En varones, sin embargo, y aunque se haya observado un cierto descenso de la fertilidad, en particular a partir de los 50 años, no hay una edad absoluta para que los hombres no puedan ser padres. Sin embargo, cuando hablamos de fertilidad y edad en varones, las cosas son diferentes, puesto que los hombres pueden producir espermatozoides útiles a lo largo de toda su vida. Su capacidad fecundante se deteriora discretamente a edades más avanzadas (55-60 años), y esto es fundamentalmente por oxidación espermática. Aun así, hoy en día todavía existe controversia sobre si los varones más añosos pueden transmitir más cromosomopatías a su descendencia.
Además, no podemos olvidar que las gestaciones en edades avanzadas están asociadas a la aparición de determinadas complicaciones obstétricas (diabetes gestacional o hipertensión inducida por el embarazo…) que pueden llegar convertirse en situaciones graves o muy graves, aumentando el riesgo de prematuridad, incrementando la tasa de cesáreas o partos instrumentales y otras complicaciones. Por otro lado, no podemos olvidar que las gestaciones en edades avanzadas están asociadas a la aparición de determinadas complicaciones obstétricas (diabetes gestacional o hipertensión inducida por el embarazo…) que pueden llegar convertirse en situaciones graves o muy graves, aumentando el riesgo de prematuridad, incrementando la tasa de cesáreas o partos instrumentales y otras complicaciones.
Recuerda que este artículo proporciona información general y no sustituye el consejo médico profesional. Si tienes preguntas o inquietudes sobre tu fertilidad o embarazo, consulta a un médico especialista.
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