Desarrollo y Respiración Intrauterina del Feto
La maduración fetal es el proceso continuo de desarrollo y diferenciación que experimenta el feto durante el embarazo, desde la concepción hasta el nacimiento. Este proceso incluye la formación y funcionalidad de órganos y sistemas vitales, permitiendo al feto adaptarse a la vida extrauterina. La maduración fetal abarca los cambios estructurales y funcionales que ocurren en el feto desde la fase embrionaria hasta el final del embarazo. Este proceso asegura que los órganos y sistemas estén preparados para cumplir sus funciones tras el nacimiento.
Periodos de Maduración Fetal
En el desarrollo prenatal humano se pueden establecer tres periodos fundamentales: de bástula, embrionario y fetal.
- Periodo de blástula o blastocito: Va desde la fecundación hasta el día decimoséptimo de la vida intrauterina. La unión del óvulo con el espermatozoide se lleva a cabo en la trompa, originándose el huevo fecundado o cigoto. A partir de este momento, el cigoto se multiplica al tiempo que emigra hacia la cavidad uterina.
- Periodo embrionario: Se extiende desde el día decimoséptimo hasta la 8ª semana de vida intrauterina. Durante esta etapa, se forman los órganos principales y se establecen las bases para el crecimiento fetal.
- Periodo fetal: En esta etapa, los órganos continúan desarrollándose y comienzan a funcionar de forma más coordinada. En el último trimestre, el feto se prepara para la vida extrauterina.
Desarrollo del Aparato Respiratorio
La formación del aparato respiratorio se inicia en la tercera semana de vida intrauterina, que corresponde a la quinta semana de embarazo, cuando el embrión solo mide unos 3-4 mm de longitud. Se forma a partir del tubo digestivo. Primero aparece una pequeña evaginación o divertículo en la pared anterior del intestino, a la que se denomina hendidura laringotraqueal. Este espacio desaparece progresivamente al irse formando un tabique que los independiza. El intestino anterior se ha separado en dos porciones: una anterior, que corresponde al esbozo respiratorio y otra dorsal o posterior, que va a dar lugar al esófago. Ocupando la porción más inferior, la parte correspondiente al fondo del saco y que va dar lugar a los pulmones.
A continuación se realiza una división a nivel del fondo de saco pulmonar que es el esbozo de las bolsas pulmonares. De forma bilobulada, se transforma en las yemas pulmonares. La laringe constituye la primera porción del aparato respiratorio y la más antigua del desarrollo respiratorio. Es la única formación que no se separa del tubo digestivo, manteniendo su comunicación por medio de un orificio laríngeo. En su parte superior la epiglotis cierra las vías respiratorias pulmonares para que pasen los alimentos al esófago.
Para el día 34 de gestación, ya se ha formado una red de capilares alrededor de cada futuro bronquio principal. En la quinta semana de gestación las dos yemas pulmonares van a comenzar a dividirse en otras que dan origen a los bronquios lobulares o secundarios. Al final de la 5ª semana, cuando el embrión mide unos 11-14 mm comienzan una serie de divisiones de los bronquios lobulares o secundarios. En este momento los dos pulmones se pueden ya distinguir como órganos separados en el tórax.
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La traquea constituye el conducto aéreo que, en dirección cráneo-caudal, tiene como función permitir un correcto paso del aire desde la laringe hasta lo que será el complejo bronco-alveolar, por tanto, con el fin de que evitar que se produzcan compresiones por parte de los órganos vecinos que puedan dificultar la circulación aérea, la tráquea desarrolla un esqueleto que da lugar a los cartílagos traqueales. En la 8ª semana de embarazo, queda prácticamente constituida toda la estructura del aparato respiratorio.
Durante el periodo embrionario se ha formado el aparato respiratorio. A partir de este momento va a comenzar el crecimiento y maduración de las estructuras ya formadas en el feto, y la preparación para el momento del nacimiento.
Etapas del Desarrollo Pulmonar Fetal
El desarrollo pulmonar fetal se divide en varias etapas clave:
- Periodo glandular: Abarca hasta la semana 17ª.
- Periodo canalicular: Comprende desde la semana 17ª a la 27ª. Esta etapa se caracteriza por un alargamiento del calibre de las vías aéreas y el adelgazamiento progresivo del epitelio lo que empieza a conferir el aspecto tubular que las caracteriza. Los bronquiolos terminales se dividen para formar los bronquiolos respiratorios y los ductos alveolares en forma de sacos. Cuboidales tipo II, células encargadas de producir surfactante pulmonar, imprescindible para la función extrauterina pulmonar.
- Periodo sacular: Desde la 28ª semana a la 36ª. Se desarrolla la porción respiratoria del pulmón, pues empiezan a aparecer los bronquiolos respiratorios. Se forman los primitivos alvéolos y junto a ellos se van desarrollando los pequeños vasos pre y post capilares.
- Periodo alveolar: Desde la 36ª semana de gestación hasta los 2 y 3 años del niño. Aunque a la 36ª semana hay presencia de alvéolos, en el recién nacido solo se observan un 25% de los visibles en el adulto. Este periodo se completa alrededor de los dos años de vida. A medida que se forman nuevos alvéolos, también se forman nuevos capilares y se incrementa el tamaño de las venas y arterias.
Respiración Intrauterina
Para que exista un normal desarrollo pulmonar es fundamental que haya movimientos respiratorios fetales, un adecuado espacio en el tórax que permita el crecimiento, la presencia de suficiente líquido intrapulmonar y extrapulmonar y una adecuada irrigación sanguínea.
Por un lado, los alveolos del feto están llenos de líquido, de modo que estos no ejercen la función respiratoria en el periodo fetal.
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Durante la vida intrauterina, el feto se desarrolla gracias al soporte nutricional, hemodinámico y de intercambio gaseoso que le facilita la circulación materna a través de la placenta, creciendo además en un entorno líquido y térmicamente estable. El pulmón fetal está lleno de líquido.
Para conseguir vaciar el agua necesita un aumento de la presión transpulmonar que se produce durante el paso por el canal del parto y, sobre todo, al iniciar el llanto o respiración espontánea. Una vez que el agua abandona el alveolo, pasa al intersticio pulmonar y permanecerá allí las siguientes horas. En esta fase, existe la posibilidad de la reentrada del agua de nuevo al alveolo desde el intersticio.
Esta situación es más probable en los casos de parto prematuro, de ahí la mayor incidencia de distrés respiratorio inmediato tras el parto, secundaria al colapso pulmonar.
Cuando el agua se elimina del intersticio, la presión intersticial es negativa, así que se logra la expansión pulmonar completa en la espiración.
Si pinzamos el cordón umbilical una vez iniciadas las respiraciones, se produce un aumento de las resistencias vasculares sistémicas que, junto a la disminución de las resistencias vasculares pulmonares, condiciona el cierre de los cortocircuitos fetales. El corazón izquierdo recibirá sangre de los pulmones y la bombeará al resto del organismo.
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Comportamiento Fetal y Neurodesarrollo
La evaluación neurológica del feto es una medida necesaria para el seguimiento del embarazo y la identificación temprana de patologías. La introducción de técnicas de mayor resolución espacial y temporal, particularmente la ecografía en tres y cuatro dimensiones, está aportando interesantes conocimientos sobre el comportamiento fetal (CF) y su estrecha relación con el neurodesarrollo.
El CF ha quedado definido como el patrón de movimientos del feto, incluyendo tanto los movimientos espontáneos como los que son respuesta a estímulos. A su vez, estos movimientos están vinculados con el neurodesarrollo y son indicadores de una cierta predisposición para un amplio espectro de manifestaciones futuras.
A partir de la semana diez, se identifican movimientos de las extremidades y, desde la semana 11, estos movimientos se van haciendo más finos y complejos y comienzan a verse movimientos faciales.
Desde la semana 16 de gestación, los movimientos gruesos van disminuyendo, aumentan los más finos y específicos de las extremidades y comienzan a observarse movimientos de los dedos y de la cara.
Programación Fetal
El concepto de programación fetal (PF) representa la inducción de respuestas fetales, por el entorno uterino, que condicionan cambios, estructurales y funcionales, en el propio feto con repercusiones a corto y largo plazo. Durante toda la gestación, el feto mantiene una continua interacción con el entorno uterino que, a su vez, actúa como catalizador de factores ambientales.
En la PF parecen intervenir factores genéticos del feto, los sistemas endocrino e inmunitario maternos y fetales, y una gran variedad de posibles noxas (gérmenes, hipoxia, hiperglucemia, hipotiroidismo, alcohol, tabaco, drogas, tóxicos, fármacos, etc.).
Adaptación del Recién Nacido
La adaptación a la secuencia de cambios que acontecen tras el nacimiento del recién nacido supone un reto para la medicina perinatal. Una transición a la vida postnatal sin complicaciones constituye un indicador de salud para la población infantil.
El recién nacido pasa de un medio líquido termoestable en su etapa fetal a un medio aéreo al nacer, lo cual favorece la pérdida de calor básicamente por mecanismos de evaporación y conducción.
Al igual que los órganos se ajustan rápidamente al enorme cambio de presión sanguínea y oxigenación, la termorregulación neonatal sustituye a la termoestabilidad intrauterina, con su inherente aumento en el consumo de oxígeno.
Existen situaciones patológicas (madre, feto, placenta) que pueden alterar la secuencia de cambios detallados previamente y comprometer la adecuada transición fetoneonatal. Los motivos que ocasionan una transición anómala son múltiples y relativamente frecuentes.
"Hora de Oro" en el Periodo Neonatal
El término “hora de oro” traducido del inglés “Golden hour” ha sido adoptado de la medicina de urgencias del adulto ante catástrofes. “Golden hour” en el periodo neonatal, engloba los primeros 60 minutos tras el nacimiento del recién nacido a término y pretérmino. El concepto “Golden hour” incluye todas aquellas intervenciones médicas basadas en la evidencia científica acerca del manejo del recién nacido a término como pretérmino, que mejoran su pronóstico a corto y largo plazo.
Reanimación Neonatal
En partos de bajo riesgo, al menos, un reanimador con conocimiento en reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada; en partos de riesgo, los dos reanimadores con conocimientos de RCP avanzada. Cada reanimador debe tener claro su papel dentro de la reanimación. La comunicación debe de ser constante y se ha de seguir el esquema de evaluación-intervención y respuesta a la misma de forma cíclica.
Prevención de la Hipotermia
Pese a los avances en reanimación neonatal, hasta un 40-50 % de los neonatos presentan hipotermia en la primera hora de vida, lo que representa un factor de mortalidad independiente para dicha población. La mejor forma de estabilizar la temperatura en el recién nacido a término o pretérmino tardío, que no necesita reanimación, es manteniendo el contacto piel con piel inmediato tras el nacimiento. Dicha medida es efectiva al estabilizar la temperatura corporal del recién nacido. Debe mantenerse de manera ininterrumpida, al menos, durante los primeros 60 minutos y aconsejable de 90-120 minutos desde el nacimiento.
En el recién nacido pretérmino, se describe un incremento de la mortalidad de hasta un 28 % por cada grado de temperatura inferior a la normalidad a su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Después del nacimiento, existe una rápida pérdida de calor por conducción, evaporación, convención y radiación. Existen diferentes medidas a adoptar para prevenir la hipotermia en el recién nacido prematuro. Lo ideal es conseguir un ambiente térmico neutro y un nivel de humedad adecuado. Para evitar hipotermia del prematuro se debe mantener una temperatura en la sala de reanimación de, al menos, 26ºC y evitar corrientes de aire.
Soporte Ventilatorio
Ya que casi siempre que se requiere una reanimación neonatal, el origen de la parada es respiratorio, el soporte a dicho nivel es fundamental. Ante un recién nacido en apnea o bradicardia en la sala de partos, es prioritario el establecimiento de una ventilación pulmonar adecuada. La guía de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) establece idealmente una ventilación con presión positiva con mezcla de gases calientes y humidificados, y de forma ininterrumpida durante 30 segundos. Se recomienda una frecuencia de 40-60 rpm con tiempos inspiratorios cortos de menos de 1 segundo, una PEEP de 5-7 cmH2O y una presión inspiratoria máxima (PIP) de 20-25 cmH2O en el recién nacido pretérmino y 25-30 cmH2O en el recién nacido a término, ajustando los parámetros lo más pronto posible según la respuesta de la frecuencia cardiaca.
Administración de Nutrientes
Intraútero, la placenta proporciona el soporte nutricional necesario para las demandas de crecimiento fetales. El inicio precoz de aporte de nutrientes es fundamental, tanto en el recién nacido a término como en el pretérmino. El objetivo fundamental es evitar el catabolismo desencadenado tras el parto. En el recién nacido a término, se prioriza el amamantamiento precoz tras el nacimiento.
Lactancia Materna
En cuanto a la instauración de la lactancia materna, todas las madres tienen derecho a recibir una información clara e imparcial que les permita tomar una decisión de cómo quieren alimentar y cuidar a sus hijos. La lactancia materna a demanda, es la mejor forma de alimentar a los niños, proporcionando grandes beneficios, tanto para la salud de la madre como del niño.
Prevención de Infecciones
Un pilar básico en la atención del recién nacido es la prevención de infecciones. La sepsis neonatal y la prematuridad son las dos causas más comunes de morbimortalidad neonatal. El recién nacido prematuro debe ser manejado con estrictas medidas de asepsia desde su nacimiento, dadas sus características de inmunodeprimido.
Medición de la Madurez Pulmonar Fetal
Hasta ahora, el único método para determinar el grado de madurez pulmonar fetal era la extracción de líquido amniótico para un análisis de laboratorio. Es una prueba invasiva con un riesgo bajo, pero existente, y obviamente muy molesta para la madre. Pues bien, con el nuevo test presentado, podemos conocer la madurez pulmonar con una simple ecografía de los pulmones del feto, con igual fiabilidad y en cuestión de minutos.
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