Desarrollo de Gemelos en el Vientre Materno: Una Mirada Profunda
El embarazo de gemelos o mellizos es una sorpresa y una experiencia única. Cuando una mujer se entera que está embarazada de dos bebés a la vez su cabeza se llena de dudas, alegrías, miedos. En este artículo, queremos adentrarnos en el fascinante mundo de los embarazos gemelares, esos casos especiales en los que dos bebés comparten el mismo vientre materno.
Hoy, por las técnicas de FIV, el número de gemelos o mellizos, o incluso trillizos, que nacen ha aumentado. Entre el 2 y el 3 por ciento de las gestaciones en España corresponden a embarazos gemelares, una tasa que ha aumentado en las últimas décadas por las técnicas de reproducción asistida.
Factores que Influyen en los Embarazos Gemelares
Siempre ha despertado curiosidad saber qué posibilidades existen de tener un embarazo múltiple, y hoy vamos a dar algunas pinceladas sobre este tema. La multiplicidad del embarazo puede estar determinada por diversos factores, y es importante comprenderlos para entender mejor esta experiencia única.
Aquí te presentamos algunos factores que pueden influir en la probabilidad de tener gemelos:
- Genética: La predisposición genética juega un papel importante en la posibilidad de tener embarazos gemelares. En el caso de los mellizos, parece haber un porcentaje significativo de predisposición genética relacionada con la predisposición a la ovulación múltiple de la mujer. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia que justifique la famosa afirmación de que los embarazos gemelares se saltan generaciones.
- Edad de la madre: A medida que una mujer avanza en edad, aumenta la probabilidad de tener un embarazo múltiple. Esto se debe a que, a medida que el cuerpo envejece, es más probable que se liberen múltiples óvulos durante un ciclo menstrual, lo que incrementa las posibilidades de concebir gemelos.
- Alteraciones hormonales: Las alteraciones hormonales también pueden estar relacionadas con la ovulación de múltiples óvulos en un ciclo menstrual, lo que aumenta las posibilidades de tener gemelos. Es importante destacar que las alteraciones hormonales pueden estar influenciadas por diversos factores, como la edad de la madre o ciertas condiciones médicas.
- Tratamientos de reproducción asistida: En la actualidad, muchas parejas recurren a técnicas de reproducción asistida para cumplir su sueño de tener un hijo. Estos tratamientos, como la estimulación ovárica o la transferencia de varios embriones durante la fecundación in vitro, aumentan significativamente las posibilidades de tener un embarazo múltiple.
Tipos de Embarazos Gemelares
Es importante tener en cuenta que no todos los embarazos gemelares son iguales. Hay diferentes tipos de embarazos gemelares, y cada uno tiene sus propias características. A continuación, exploraremos los dos tipos principales:
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Mellizos (Gemelos Dicigóticos)
Los mellizos, también conocidos como gemelos dicigóticos, provienen de la fecundación de dos óvulos diferentes por dos espermatozoides diferentes. Como resultado, los mellizos comparten un grado de similitud genética similar al de dos hermanos no gemelos. En otras palabras, los mellizos pueden tener apariencia física diferente y ser de diferente sexo. En aproximadamente el 70% de los casos, los mellizos tienen dos bolsas amnióticas separadas y dos placentas individuales.
Gemelos (Gemelos Monocigóticos)
Los gemelos, también conocidos como gemelos monocigóticos, provienen de la fecundación de un solo óvulo por un solo espermatozoide. Posteriormente, el embrión se divide en dos, dando lugar a dos bebés genéticamente idénticos. Los gemelos suelen tener la misma apariencia física y ser del mismo sexo. En aproximadamente el 30% de los casos, los gemelos comparten una bolsa amniótica y una placenta, lo que puede conllevar ciertos riesgos durante el embarazo.
A su vez, en el caso de los gemelos idénticos, podemos hacer una clasificación en función del momento en que el embrión se dividió en dos embriones independientes. Esto afectará a la placenta y al número de amnios o bolsas:
- Embarazo bicorial-biamniótico: la división se produce en el estadio embrionario de mórula, antes del quinto día de desarrollo embrionario. Cada uno de los embriones se desarrollará en una placenta y en una bola amniótica individual.
- Embarazo monocorial-biamniótico: la fragmentación del embrión tiene lugar en estadio de blastocisto (entre los días 4 y 8 de desarrollo embrionario). Deriva en una placenta y dos bolsas amnióticas.
- Embarazo monocorial-monoamniótico: ocurre cuando la división ha tenido lugar entre el día 8 y el día 13 de desarrollo. En este caso, ambos embriones comparten bolsa y placenta.
- Gemelos siameses: la división ocurre en un estadio avanzado de desarrollo embrionario y por tanto no es completa. Ambos embriones crecen en la misma bolsa y la misma placenta pero de una forma anómala.
En el caso de los embriones bicigóticos o mellizos, al tratarse de dos óvulos independientes, evolucionarán en dos placentas y bolsas separadas. Se trata, por tanto, de embarazos bicoriales-biamnióticos.
Riesgos y Preocupaciones en los Embarazos Gemelares
Si bien la multiplicidad del embarazo es un fenómeno maravilloso, también conlleva ciertos riesgos y preocupaciones. Cuanto más compartan los bebés en el útero materno, mayor será el riesgo asociado al embarazo. A continuación, mencionaremos los diferentes escenarios de compartición:
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- División 1-3 días: En este caso, los bebés no comparten la bolsa amniótica ni la placenta. Cada uno tiene su propia bolsa amniótica y placenta, lo que reduce los riesgos y complicaciones asociados.
- División 4-8 días: En esta situación, los bebés comparten la placenta pero no la bolsa amniótica. Aunque los riesgos pueden aumentar en comparación con el escenario anterior, siguen siendo relativamente bajos.
- División 8-13 días: En este caso, los bebés comparten tanto la bolsa amniótica como la placenta. Esto implica un mayor riesgo de complicaciones, como el síndrome de transfusión feto-fetal, que puede afectar el desarrollo y bienestar de los bebés.
- División +13 días: Si la división del embrión ocurre después de los 13 días de la concepción, los bebés no solo comparten la bolsa amniótica y la placenta, sino también algunos órganos internos. Este escenario puede presentar mayores riesgos y complicaciones para la gestación.
Complicaciones y riesgos asociados al embarazo gemelar
El embarazo gemelar se asocia con mayor frecuencia a complicaciones maternas y fetales. Las mujeres embarazadas con gemelos presentan mayor frecuencia de abortos, hiperemesis gravídica, anemia, hipertensión gestacional, trastornos hemorragíparos y mayor frecuencia de cesárea. Las complicaciones fetales más frecuentes son las asociadas al parto prematuro, muerte fetal y restricción de crecimiento fetal.
Complicaciones específicas asociadas a la corionicidad son la transfusión feto fetal y la perfusión arterial reversa; y relacionadas con la amnionicidad, la muerte fetal asociada al entrecruzamiento de cordón en los embarazos monoamnióticos.
La Importancia del Seguimiento y Apoyo Profesional
Ante la maravilla y complejidad de los embarazos gemelares, es esencial contar con un seguimiento médico adecuado y apoyo profesional. Los profesionales de la maternidad, como las matronas, juegan un papel fundamental en el cuidado y atención de las mujeres embarazadas de gemelos. Su experiencia y conocimientos permiten brindar el asesoramiento adecuado, realizar un seguimiento personalizado y detectar cualquier posible complicación a tiempo.
Síntomas del embarazo gemelar
La evolución del embarazo gemelar es prácticamente igual al del embarazo único, aunque puede haber ligeras variaciones en cuanto a los síntomas. Cuando se produce un embarazo múltiple, las mujeres suelen padecer más náuseas y vómitos que en un embarazo único. El tamaño del útero en este tipo de embarazos es también mayor, lo cual puede generar más molestias y mayor sensación de pesadez.
Recomendaciones
Algunas recomendaciones comunes para reducir los posibles riesgos y complicaciones asociadas a los embarazos múltiples son las siguientes:
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- Reposo: es probable que la mujer requiera de cierta tranquilidad adicional a lo requerido en un embarazo único.
- Control médico exhaustivo: se deberá realizar un mayor número de ecografías y deberá visitar a su médico algo más de lo habitual. Un diagnóstico precoz es importante a la hora de llevar a término el embarazo y planificar el parto (aunque no necesariamente tiene por qué ser así, es muy probable que sea por cesárea).
En resumen, es importante seguir las indicaciones médicas para que el embarazo gemelar evolucione mes a mes de una forma saludable y permita el nacimiento de niños sanos.
Diagnóstico de corionicidad
El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad. De los embarazos dobles, 2/3 son bicigóticos y 1/3 monocigóticos. Desde el punto de vista obstétrico es importante definir la corionicidad o número de placentas y amnionicidad o número de sacos amnióticos.
Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales. La corionicidad de los embarazos monocoriales depende del momento en que se divide el huevo. Si la división ocurre hasta el 3er día post concepción, el embarazo es bicorial y biamniótico. Si ocurre entre el 3er y 9no día el embarazo es monocorial y biamniótico. Entre el 9no y 13avo día será monocorial y monoamniótico. Luego del 13avo día el embarazo es monocorial, monoamnióticoy con fusión de los fetos o pagos (siameses).
El diagnóstico de corionicidad se realiza mediante ecografía. La presencia del signo de lamda (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es patognomónica de bicorionicidad en cualquier momento del embarazo. El signo de la “T” o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas.
Otras formas de diagnosticar bicorionicidad son la presencia de placentas separadas y los sexos fetales distintos; lo que combinados, dan una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. Si no es posible definir la corionicidad, se recomienda clasificar el embarazo como monocorial para asegurar un adecuado control y evitar la no pesquisa de complicaciones asociadas a la monocorionicidad.
Se recomienda definir a los gemelos como uno y dos y describir la posición de los fetos como arriba/abajo y derecha/izquierda para no confundirlos en ecografías sucesivas.
Para un embarazo triple, existen diversas combinaciones. Si hay tres placentas y tres amnios, se define como tricorial triamniótico. Si hay dos placentas y tres amnios, se define como un bicorial triamnótico, lo que implica que un par es monocorial. Si hay dos placentas y dos sacos amnióticos, se define como un embarazo triple bicorial biamniótico lo que implica que un par es monocorial monoamniótico.
Seguimiento del embarazo gemelar
Todo embarazo gemelar debe ser controlado por un médico gineco-obstetra y matrona y ser referido a un centro de atención terciaria o secundaria si se cuenta con un obstetra. Luego del control de ingreso prenatal se solicitará una ecografía entre las 11 y 14 semanas. Definido el número de fetos y la corionicidad, el seguimiento será diferenciado.
El control de ingreso deberá incluir una anamnesis dirigida en la búsqueda de factores de riesgo para parto prematuro y síndromes hipertensivos del embarazo, examen físico, peso y talla con cálculo de IMC (Índice de Masa Corporal) y presión arterial.
Suplemento vitamínico
Se recomienda iniciar ácido fólico en dosis de 5mg/día hasta las 14 semanas y suplemento de fierro desde el inicio dado la mayor prevalencia de anemia en embarazos gemelares. No hay evidencia que sugiera la suplementación con calcio, vitamina C y E o ácidos grasos omega 3, por lo que no se deberán indicar de forma rutinaria.
Dieta
En cuanto a la dieta y sugerencia de incremento de peso, ésta dependerá del IMC en el primer control prenatal. No hay recomendaciones específicas para el embarazo gemelar y se deberán aplicar los criterios de incremento de peso sugeridos para el embarazo único. Se recomienda no comer “por dos” e informar que el requerimiento calórico sólo se incrementa en 300 cal/día en la segunda mitad del embarazo. Se deberá derivar al nutricionista a embarazadas con IMC sobre 30kg/m2 y comentar la contraindicación de bajar de peso durante el embarazo.
Ecografías
Se solicitará a las 11-14 semanas donde, además de definir corionicidad, se ofrecerá tamizaje de enfermedades cromosómicas (ver más adelante). Se realizará una ecografía entre las 20-24 semanas para la pesquisa de malformaciones anatómicas. El uso generalizado de medición de cérvix y Doppler de arterias uterinas para la pesquisa de parto prematuro y preeclampsia no está recomendado.
En el caso del embarazo monocorial, las ecografías de 16 a 24 semanas tienen el objetivo de pesquisar signos de transfusión feto fetal (ver más adelante). Las ecografías de 24 semanas en adelante serán de crecimiento donde se deberá estimar el peso fetal y definir el percentil de crecimiento según las tablas de embarazo único, dado que no hay diferencias significativas al usar tablas de embarazos múltiples. En Chile, se recomienda usar la tabla de alarcón-Pitaluga para este efecto. En cada ecografía se estimará el peso y su discrepancia (feto de mayor peso-feto menor peso/feto de mayor peso) además del volumen de líquido amniótico. El Doppler estará indicado en caso de crecimiento discordante (mayor de 25% y/o un feto con crecimiento menor al percentil 10).
Control prenatal
- Embarazo Monocorial: Se recomiendan al menos nueve controles. Éstos deberán incluir control de policlínico y ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36.
- Embarazo Bicorial: Se recomiendan seis controles. Luego del ingreso prenatal y ecografía para definir la corionicidad, se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 (sin ecografía) y 36 semanas.
- Embarazo Triple: El seguimiento será definido según la corionicidad con la diferencia que estos controles se harán hasta la semana 34.
Momento de interrupción de embarazo gemelar no complicado
- Embarazo Bicorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 37 semanas.
- Embarazo Monocorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 36 semanas previa dosis de maduración pulmonar.
- Embarazo Triple: Considerando que el 75% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 35 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 36 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 35 semanas previo uso de corticoides.
Vía del parto
Indicaciones absolutas de parto por cesárea son el embarazo monoamniótico, gemelos pagos e independiente de la corionicidad, la presentación no cefálica del primer gemelar. indicación relativa es la presentación cefálica del gemelo uno con presentación no cefálica del gemelo dos.
Tamizaje de enfermedades cromosómicas
El tamizaje de enfermedades cromosómicas se realiza en la ecografía de 11-14 semanas mediante la combinación del riesgo asociado a la edad materna, marcadores ecográficos como la traslucencia nucal, presencia de hueso nasal, flujo tricuspídeo, ductus venoso y marcadores bioquímicos (B-hCG libre y PAPA-A).
Si sensibilidad del tamizaje para trisomía 21 en gemelos es de 87% para la combinación de edad materna y marcadores ecográficos y sube a 93% con la adición de marcadores bioquímicos.
El DNA fetal en sangre materna, aún cuando ha mostrado alta sensibilidad en el screening de trisomía 21 en embarazo múltiple, no se puede recomendar dado el bajo número de estudios publicados hasta el momento.
Parto prematuro
El parto prematuro está considerablemente aumentado en el embarazo gemelar, siendo el 50% de los partos menor a las 37 semanas y el 10% antes de las 32 semanas. Esto está directamente relacionado con el número de fetos, siendo la frecuencia de parto prematuro en embarazo triple aún mayor (30% bajo las 32 semanas).
El antecedente de un parto prematuro y cérvix menor a 25mm entre las 20-24 semanas son los mejores predictores de parto prematuro en embarazos gemelares. La monitorización de actividad uterina, fibronectina y cultivos vaginales de rutina en búsqueda de infecciones cérvico vaginales no han mostrado utilidad en la predicción del parto prematuro.
En relación a la prevención del parto prematuro, el reposo en cama, tocolíticos orales de mantención y cerclaje no han mostrado ser de utilidad en la prevención del parto prematuro. La progesterona si bien no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro, en un metaanálisis mostró disminuir la morbilidad neonatal compuesta asociada a la prematurez, motivo por el que podría recomendarse su uso en dosis de 200mg /día vaginal.
Los corticoides tienen la misma indicación que para embarazos simples con amenaza de parto prematuro entre las 24 y 35 semanas.
Síndromes hipertensivos del embarazo
El embarazo múltiple presenta un riesgo mayor de desarrollar síndromes hipertensivos del embarazo.
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