Guía de Práctica Clínica: Depresión Posparto
Para las mujeres, experimentar cambios emocionales durante el embarazo y hasta un año posterior al parto puede ser parte del proceso de adaptación a los cambios fisiológicos y emocionales de esta nueva etapa, siendo por lo general manejable por ellas mismas. Diferente es el desarrollo de síntomas depresivos durante este período perinatal que comprende el embarazo y hasta doce meses posterior al parto.
La depresión perinatal constituye un trastorno de alta prevalencia que puede tener efectos negativos tanto para la salud de la madre, del hijo y de otros miembros de la familia.
Introducción
La depresión es un importante problema de salud pública tanto a nivel nacional como internacional y en Chile es en la actualidad la principal causa de discapacidad en mujeres adultas.
Muchas mujeres pueden embarazarse durante el curso de un cuadro depresivo o desarrollar una depresión durante un embarazo. Aproximadamente un 10 a 15% de las mujeres desarrollan una depresión postparto, siendo el trastorno psiquiátrico más común en el puerperio.
En primíparas la incidencia puede ser aún mayor (12 a 25%) y en algunos grupos de riesgo puede llegar al 35%. Aún cuando la tasa de depresión postparto no difiere significativamente de la tasa de depresión en la población adulta general, la depresión materna puede tener repercusiones tanto en la vida de la mujer como en la de su hijo, con un mayor riesgo de desarrollo de depresión en los próximos cinco años con una tasa de recurrencia de un 60% a 80% posterior al primer episodio depresivo postparto.
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Las investigaciones se han centrado durante los últimos 30 años en la depresión postparto por lo que los programas y políticas de salud se han enfocado en su detección y tratamiento. Sólo en los últimos 15 años se ha visto mayor interés sobre la depresión en el embarazo ampliando el concepto a depresión perinatal que incluye el período gestacional, con el creciente reconocimiento del potencial que existe sobre la prevención e intervenciones tempranas durante el período perinatal.
En Chile esto también se ha visto reflejado en los programas de salud implementados desde el embarazo y en la creciente investigación en esta área.
La depresión perinatal se refiere a aquella que se desarrolla durante cualquier etapa del embarazo hasta 12 meses posterior al parto. Posee características similares a los cuadros depresivos que se presentan en otras etapas del ciclo vital, pero difiere en las consecuencias emocionales que puede tener no sólo sobre la madre sino también sobre el hijo, sobre el apego y sobre el vínculo madre/hijo que se establece.
La depresión materna pone a los hijos de todas las edades en un alto riesgo para desarrollar psicopatología y particularmente en un alto riesgo de desarrollar episodios depresivos. Se ha demostrado que los hijos de madres deprimidas presentan déficits en su desarrollo social y cognitivo incluso desde los tres meses de edad, lo que los pone en mayor riesgo de desarrollar síntomas depresivos en una edad temprana, los cuales se manifestarían en su interacción con los demás, sus conductas y su temperamento.
El grado de riesgo de estas alteraciones en los niños está directamente relacionado con la severidad y duración de la depresión postparto de la madre. Asimismo, se han documentado efectos adversos de la depresión materna en niños mayores, tales como dificultades escolares y con su grupo de pares, una baja autoestima y mayores problemas conductuales.
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Durante el congreso anual del American College de Ginecología y Obstetricia (ACOG) 2018, en la conferencia sobre Trastornos del Ánimo del período perinatal, Moore Simas MD, MPH de la Universidad de Massachusetts Medical School planteó que “el suicidio materno supera como causa de mortalidad materna a los trastornos hipertensivos y hemorrágicos”, por lo que sugiere que dada la oportunidad de un contacto prolongado y regular con diferentes profesionales de la salud durante el período perinatal, es necesario pesquisar sintomatología anímica materna.
Depresión en el Embarazo
Alrededor de un 30% de las mujeres embarazadas en Chile presenta síntomas inespecíficos de depresión/ansiedad, siendo la prevalencia de depresión antenatal similar a la evidencia internacional en cifras del 10%.
La depresión se caracteriza por ánimo depresivo y/o pérdida de interés o de la capacidad para disfrutar (anhedonia) y a estos síntomas se suman otros como alteraciones del sueño, del apetito y cansancio entre otros.
La depresión en el embarazo presenta síntomas similares a otros cuadros depresivos que puedan presentarse en diferentes etapas de la vida. Algunos síntomas depresivos podrían atribuirse y/o confundirse con síntomas propios del embarazo lo que puede dificultar el diagnóstico de depresión, tales como astenia, cansancio, labilidad emocional, irritabilidad y trastornos del sueño.
Es necesario descartar causas orgánicas que puedan favorecer la presencia de síntomas similares a los depresivos como anemia y patología tiroidea (Tabla 2).
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Factores de Riesgo de Depresión Durante el Embarazo
Diversos estudios han evidenciado que una mayor exposición durante el embarazo a acontecimientos vitales estresantes, específicamente los negativos como embarazo no planificado y/o deseado, dificultades económicas, problemas de pareja, violencia intrafamiliar, apoyo familiar deficiente, así como también el antecedente previo de problemas emocionales, ansiedad, estrés y depresión mostrarían una asociación en menor a mayor medida en el desarrollo de depresión durante la etapa gestacional.
La depresión durante el embarazo puede afectar negativamente la salud de la madre y del hijo por nacer. Sin un tratamiento puede persistir posterior al nacimiento.
La depresión prenatal se ha asociado con:
- Bajo peso al nacer.
- Aumento de riesgo de parto prematuro.
- Preeclampsia.
- Irritabilidad neonatal.
- Conductas de menor autocuidado durante el embarazo (tabaquismo e ingesta de alcohol/sustancias), mala adherencia a controles prenatales.
La depresión en el embarazo es el mayor factor de riesgo para desarrollo de depresión postparto. Las mujeres que cursan un episodio depresivo durante el embarazo tienen un 50% de probabilidades de desarrollar una depresión postparto.
Diversos estudios muestran que la prevalencia de la depresión en el embarazo puede llegar a ser igual o más prevalente que la depresión postparto y que el 14% a 25% de las mujeres embarazadas tienen suficientes síntomas depresivos para cumplir con los criterios de un diagnóstico para Episodio Depresivo Mayor según criterios DSM V.
Sin embargo, hay considerable evidencia que la depresión durante el embarazo es sub diagnosticada y poco tratada.
Esto estaría dado por lo siguiente:
- Los síntomas depresivos son similares a algunos síntomas del embarazo (fluctuaciones del ánimo, cambios emocionales, llanto, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito).
- Estigma asociado a la depresión maternal.
- Entrenamiento insuficiente en la pesquisa y detección de síntomas y de los factores de riesgo por parte del equipo de salud.
- Falta de tiempo y de recursos.
- Falta de instrumentos específicos para medir depresión prenatal junto con riesgo psicosocial en diferentes poblaciones.
- Atribuir a patologías médicas algunos síntomas depresivos (cansancio-desánimo/anemia, patología tiroidea).
Instrumentos de Tamizaje para Medir Depresión en el Embarazo y Postparto: Escalas de Detección
Estos instrumentos tienen el objetivo de pesquisar en forma precoz cuadros depresivos en mujeres durante el curso de un embarazo o en el postparto y permiten identificar a las mujeres que presentan un mayor riesgo de desarrollo de depresión con la finalidad de poder intervenir en forma preventiva y temprana.
A pesar de que la depresión perinatal es una entidad establecida y reconocida, menos del 50% de las pacientes son diagnosticadas en los diferentes controles de salud rutinarios realizados por los diferentes profesionales que están en contacto durante ese período tanto con la madre y con el hijo (médicos obstetras, pediatras, enfermeras, matronas, nutricionistas).
Para poder ayudar a diagnosticar la depresión perinatal se han desarrollado instrumentos de tamizaje como la Escala de Depresión Postparto de Edimburgo y las preguntas de Whooley.
Escala de Depresión Postparto de Edimburgo (EDRS)
Instrumento de tamizaje simple y rápido de contestar, desarrollado para pesquisa de síntomas depresivos en mujeres en el postparto reciente pero también ha sido validado su uso durante el embarazo.
Para el postparto se recomienda un punto de corte 9/10 (mayor o igual a 10: probable depresión postparto). En embarazo se recomienda un punto de corte 12/13 (mayor o igual a 13: probable depresión en embarazo).
El momento más indicado para aplicar la EDPS es a la octava semana posterior al parto ya que coincide con el período de máxima incidencia de la depresión postparto y también con la disminución de los síntomas adaptativos normales.
Preguntas Whooley; Guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence. Great Britain)
Puede ser utilizado por diferentes profesionales de la salud, en controles tanto de la madre como del hijo. Las primeras dos preguntas originales, preguntas de Whooley, incluyen dos criterios principales del diagnóstico de un Episodio Depresivo Mayor acorde al DSM V, ánimo depresivo y pérdida de la capacidad de sentir placer o anhedonia.
Si estas son afirmativas se realiza una tercera pregunta, sugerida por Arrol, que apunta a la necesidad de pedir ayuda. A continuación se detallan las preguntas y la respuesta es sí o no:
- ¿En el último mes se ha sentido desanimada, deprimida o sin esperanza?
- ¿En el último mes ha sentido que tiene poco interés o que no disfruta?
En caso de contestar SI a las dos anteriores:
- ¿Siente que necesita ayuda?
Si en algunos de estos instrumentos de pesquisa aparecen síntomas depresivos durante el embarazo, postparto o durante los controles de salud del bebé, es necesario considerar la derivación de la madre a psiquiatría o a profesionales del área de salud mental disponibles para correlacionar con la clínica.
Tratamiento de la Depresión en el Embarazo
La evidencia actual sugiere que la depresión en el embarazo no tratada puede afectar negativamente tanto la salud de la madre como la del hijo por nacer. Estas complicaciones están principalmente asociadas con un aumento de la comorbilidad de las mujeres, incluyendo falta de cuidados maternos (a controles maternales, consumo de alcohol y/o tabaco), preeclampsia y eclampsia, riesgo suicida de las madres, depresión postparto y alteraciones de la relación madre-hijo.
En los recién nacidos la principal manifestación son los niveles aumentados de cortisol y noradrenalina, así como también menores niveles de dopamina y serotonina. También se ha asociado con bajo peso de nacimiento, riesgo de parto prematuro e irritabilidad del recién nacido.
Las consecuencias y riesgos de una depresión en el embarazo no tratado sobrepasan a los potenciales riesgos del uso de antidepresivos durante el embarazo.
Durante el embarazo se sugiere iniciar el tratamiento con alternativas terapéuticas no farmacológicas, como intervenciones psicoterapéuticas individuales, grupales y familiares. El uso de psicofármacos debe ser evaluado en forma individual, según el caso, basado en una revisión exhaustiva de los antecedentes, riesgos y beneficios del tratamiento.
Estrategias no Farmacológicas y Psicoterapia de la Depresión en el Embarazo
Indicadas en pacientes embarazadas con depresiones leves a moderadas, o en aquellas mujeres que rechazan tratamiento farmacológico durante su embarazo.
- Psicoeducación: Favorecer mediante la conversación y a través de procesos cognitivos el reconocimiento de los cambios tanto físicos como emocionales y buscar técnicas de afrontamiento al período de cambios propio del embarazo.
- Intervenciones psicoterapéuticas basadas en Mindfulness (MBI): revisiones de varios estudios han demostrado que las Intervenciones Basadas en Mindfulness (MBI) usadas durante el período perinatal tienen la capacidad tanto para prevenir el desarrollo de un cuadro anímico y/o ansioso, como también para aliviar síntomas ansiosos y/o depresivos. Se utilizan los formatos Mindfulness Based Stress Reduction MBSR y/o Mindfulness Based Cognitive TherapyMBCT con adaptaciones por el periodo perinatal.
- Psicoterapia: La psicoterapia cognitivo conductual es una alternativa para la disminución de síntomas anímicos o ansiosos leves a moderados durante el embarazo pero no para mejorar el vínculo madre-hijo, para lo cual las alternativas adecuadas serían intervenciones individuales o grupales de psicoterapia de apoyo o interpersonal que consideren modalidades corporales que puedan favorecer la conexión con su embarazo.
Otras alternativas de tratamiento como la luminoterapia (Bright Light Treatment) están siendo investigadas en depresión durante el embarazo con buena respuesta.
Farmacoterapia
Su indicación está dada en mujeres embarazadas que cursan un cuadro depresivo moderado a severo, con falta de respuesta a otros tratamientos o cuando existe un alta probabilidad de recidiva.
Considerando que todos los fármacos atraviesan la placenta la sugerencia es, dentro de lo posible, evitar el uso de psicofármacos durante las doce primeras semanas del embarazo debido al período de organogénesis.
Conocer el riesgo que conlleva el uso de un fármaco durante el embarazo es esencial para disminuir las complicaciones, en ese aspecto es de gran utilidad conocer las clasificaciones que lo catalogan.
El riesgo de los psicofármacos se evalúa por las normas establecidas por la Food and Drug Administration FDA. Ningún psicofármaco ha sido aprobado para su uso durante el embarazo, por lo que su indicación dependerá de la evaluación del riesgo versus el beneficio que se pueda obtener con el tratamiento. Esta decisión debe ser revisada y consensuada en conjunto con la paciente embarazada.
La mayor información disponible sobre uso de antidepresivos en el embarazo se asocia con Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS), sertralina, citalopram y fluoxetina (categoría C por FDA), los cuales mostrarían una escasa evidencia de teratogénesis en relación a su uso durante la gestación.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que alrededor de una de cada cinco mujeres experimenta problemas de salud mental durante el periodo perinatal, lo que tiene consecuencias negativas, no solo para la salud de la madre, sino también para la del bebé y la familia al completo.
Entre otras recomendaciones, la guía de práctica clínica establece como recomendaciones ampliamente respaldadas por la evidencia científica utilizar intervenciones psicológicas y psicosociales para prevenir la depresión periparto entre las mujeres embarazadas y puérperas en las que se haya constatado la presencia de factores de riesgo o se desconozca si los mismos están presentes o no.
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