Hematuria Neonatal: Causas, Diagnóstico y Manejo
Es habitual encontrar hematuria en los niños, y existe un gran número de causas que la originan, de pronóstico variable. En la consulta de Pediatría es frecuente encontrar hematuria al realizar algún control de orina. En la mayoría de ocasiones, es una hematuria microscópica asintomática, muchas veces transitoria, que puede encontrarse incluso al realizar una revisión de un niño aparentemente sano. En otras situaciones, puede haber hematuria más intensa o asociada a otros síntomas o acompañada de proteinuria.
El diagnóstico de hematuria provoca preocupación a los padres. La hematuria se define como un aumento de eliminación de sangre en la orina. Puede presentarse de dos maneras: la macrohematuria, que es la presencia de sangre en orina que es objetivable a simple vista, y la microhematuria, en la que se detecta sólo tras realizar un estudio de la muestra de orina.
Tipos de Hematuria
En la hematuria macroscópica, las orinas se ven coloreadas de color rosado, rojo, parduzco o “coca-cola”. Corresponde a más de 500.000 hematíes/ minuto (Gubler, 1981). Es importante señalar que el color rojo de la orina no indica la cantidad de sangre que se pierde por la orina ya que sólo 1 ml de sangre en 1 litro de orina puede producir orinas de color rojo.
Se considera microhematuria la presencia de 5 o más eritrocitos/por campo de orina fresca centrifugada o bien más de 5 hematíes/mm3 en muestra no centrifugada en 3 muestras consecutivas en el plazo de varias semanas(1,2). La hematuria microscópica asintomática tiene una prevalencia en edad escolar de un 3-6% si consideramos una única muestra de orina(3,4). Esta alta prevalencia baja al 1% si se analizan dos o más muestras con algunas semanas de intervalo. Finalmente, sólo un tercio presentará hematuria persistente seis meses después(5). La asociación hematuria y proteinuria tiene una prevalencia inferior al 0,7%(5).
Diagnóstico de Hematuria
La tira reactiva (Dipstick) es el test más utilizado para el screening de hematuria. Es sencillo y barato. Detecta sangre basándose en la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Es útil en la hematuria microscópica. Tiene una sensibilidad de un 100% y una especificidad aproximadamente de un 99%. La tira detecta 5-10 hematíes intactos/mm3 que corresponde a 2-5 hematíes/campo en sedimento de orina de una muestra centrifugada(3,5). Pueden existir falsos positivos cuando la orina es muy alcalina, muy diluida o no es fresca(5), o por contaminación de productos de higiene perineal. Los falsos negativos son excepcionales (altas concentraciones de ácido ascórbico), por este motivo, una tira reactiva negativa descarta hematuria. Además, existen sustancias que pueden colorear la orina, dando un aspecto falso de hematuria, como: alimentos (remolacha…), fármacos (nitrofurantoína, salicilatos, sulfonamidas) o toxinas (benceno).
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El sedimento de orina es un método sensible, imprescindible para el diagnóstico de hematuria. Permite detectar elementos que no se encuentran siempre en las tiras, como: hematíes, leucocitos, células epiteliales o acantocitos; también, descarta los falsos positivos que puede haber en situaciones como la hemoglobinuria o la mioglobinuria. Se consideran patológicos valores de más de 5 hematíes/campo en orina fresca no centrifugada. Hay que recordar siempre a la familia la importancia de que las orinas sean recogidas con adecuadas normas de higiene y que las muestras sean frescas.
Diferenciación entre Hematuria Glomerular y Extraglomerular
Para diferenciar entre hematuria de glomerular y extraglomerular, existen varios indicadores. En primer lugar, es importante realizar una anamnesis detallada para poder diferenciar entre una y otra. Cuando la hematuria es glomerular, el aspecto de la orina es marrón oscuro, ocre o recuerda de aspecto a la “coca-cola”, no hay dolor acompañante, ni síntomas urinarios asociados. La hematuria de origen urológico es de color rojo con cambios durante la micción, puede haber síndrome miccional acompañante y coágulos.
- Presencia de acantocitos (es patognomónico). Si existe más de un 5% la posibilidad es aún más alta.
- Existencia de hematíes dismórficos en un porcentaje superior al 30%.
- Aunque todos son signos de enfermedad glomerular, su ausencia no la descarta.
Causas de Hematuria
Las causas más frecuentes de hematuria macroscópica son las infecciones urinarias, traumatismos o alteraciones del tracto urinario. En menor proporción, la litiasis, enfermedades glomerulares, trastornos de la coagulación y tumores. La microhematuria aislada asintomática es la forma de presentación más frecuente y tiene un pronóstico bueno.
Los síntomas que acompañan a la hematuria ayudarán, en muchas ocasiones, a determinar la causa más probable. En el año 2000, Diven describió cuatro formas clínicas de presentación que permiten categorizar la hematuria y establecer las pruebas diagnósticas que pueden ser más oportunas en cada situación. Esta clasificación sigue siendo útil hoy con alguna adaptación posterior de algunos autores.
La prevalencia de la enfermedad en la población escolar es de un 3-6%; esta cifra va disminuyendo si se realizan dos o más exámenes de orina en las dos o tres semanas posteriores. Es una patología benigna. En dos revisiones realizadas recientemente de niños que presentaban microhematuria asintomática aislada (una con 325 pacientes y otra con 342), en las que se realizó analítica de sangre y estudio radiológico, no se encontraron hallazgos significativos en un alto porcentaje de casos. Por este motivo, si la exploración es normal se recomendaría realizar sólo urocultivo para descartar infección urinaria sin realizar otros exámenes complementarios, excepto si existen síntomas asociados, como: HTA, proteinuria o edemas(5).
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Entre las enfermedades que cursan con microhematuria asintomática aislada, están la hipercalciuria y las glomerulopatías familiares. Con menor incidencia, la nefropatía por IgA y el síndrome de cascanueces. La hipercalciuria es una causa frecuente, su diagnóstico es importante por el riesgo de presentar litiasis renal. Hay que realizar una anamnesis dirigida para descartar posibles antecedentes de esta enfermedad en la familia.
Para investigar nefropatías hereditarias, como la enfermedad de las membranas finas o el síndrome de Alport hay que preguntar si existe historia familiar de hematuria, insuficiencia renal, sordera o alteraciones oculares(4). En caso positivo, podría estar indicado realizar tiras reactivas de cribaje a los padres y hermanos(3,5). La nefropatía por IgA tiene una forma de presentación variable, generalmente cursa con hematuria macroscópica recurrente, pero también puede presentarse como microhematuria aislada. Se recomienda realizar controles de tensión arterial y sedimento de orina cada 3-6 meses durante como mínimo un año. Si aparecen hallazgos nuevos, como proteinuria y/o HTA, hay que valorar realizar otras pruebas.
Si persiste la microhematuria más allá de 6-12 meses, es conveniente determinar el cociente en orina de calcio/creatinina (Ca/Cr), que estará alterado si existe hipercalciuria (patológico >0,2 mg/mg en niños mayores de 6 años en la primera orina de la mañana). También es aconsejable realizar una tira reactiva a los padres y hermanos del paciente y descartar glomerulopatías familiares(5).
Proteinuria y Microhematuria
La existencia de proteinuria asociada a la microhematuria debe hacer sospechar una patología renal importante (Dodge). El cociente proteinuria/ creatinina (Pr/Cr) en la primera orina de la mañana (valores patológicos >0,2 (mg/mg) en niños y 0,5 en lactantes) es útil para cuantificar la proteinuria. Si la proteinuria es dudosa, hay que realizar más de un análisis de orina en el plazo de unas 2-3 semanas para asegurar la persistencia de ambos signos y la intensidad de la proteinuria. Si se confirma la microhematuria con una proteinuria significativa mantenidas, es aconsejable remitir al paciente al nefrólogo pediátrico para un estudio más amplio.
Se recomienda realizar analítica de sangre con hemograma, creatinina, ASLO, test de detección de estreptococo, albúmina, complemento y anticuerpos antinucleares. Los síntomas pueden ser generales (fiebre, astenia, artralgias), renales (disuria, tenesmo, incontinencia urinaria, edema, HTA) o extrarrenales (artritis, púrpura). En la mayoría de casos, servirán para establecer el diagnóstico. La púrpura o las artralgias sugieren el síndrome de Schönlein-Henoch. La semiología renal puede encontrarse tanto en enfermedades urológicas como en glomerulares.
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Rol de la Historia Clínica
La historia clínica también ayuda a investigar la etiología. Una historia familiar de hematuria es indicador de litiasis renal, enfermedad de las membranas finas o síndrome de Alport. El antecedente de faringitis o de infección cutánea es característico de la glomerulonefritis postinfecciosa, si existe una infección respiratoria 24-48 horas previas, de la nefropatía IgA. Si hay antecedentes de síndrome miccional, disuria, o incontinencia urinaria, habrá que descartar infección urinaria.
Manejo de la Hematuria Macroscópica
Se sospecha hematuria macroscópica cuando la orina es de color rojo, rosado o marrón. Hay que asegurar siempre el diagnóstico, ya que existen situaciones que pueden confundir, presentándose con orinas coloreadas. La ingesta de determinados alimentos, medicamentos o algunas enfermedades metabólicas (hemoglobinuria, mioglobinuria), son causas de falsa hematuria.
En más de la mitad de casos (56%) se conoce la causa de la hematuria(4). Las causas más frecuentes son: infección urinaria, traumatismos o irritación del meato o del periné. La etiología de la macrohematuria en niños varía en función de las características del centro donde se han realizado las revisiones: urgencias pediátricas de un hospital de tercer nivel, urología pediátrica o nefrología pediátrica(6). Dentro de las enfermedades origen urológico, las más frecuentes son la infección urinaria, la irritación perineal, los traumatismos y la hipercalciuria; en menor proporción, la estenosis del meato y la nefrolitiasis. En la mayoría de casos, puede realizarse el diagnóstico y abordarse desde la consulta del pediatra de cabecera. La derivación a urología puede ser necesaria en casos especiales.
Entre las causas de hematuria glomerular, están la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis aguda postinfecciosa, el síndrome de Alport, la glomerulonefritis membrano proliferativa y el síndrome nefrótico. Según la historia clínica y los antecedentes, se realizará un estudio más dirigido.
- Si la hematuria cursa con disuria, síndrome miccional o incontinencia, hay que descartar infección urinaria.
- El color de la orina es muy útil para diferenciar la hematuria glomerular de la no glomerular.
Es importante tomar la tensión arterial para descartar HTA. También, valorar el aspecto general del niño y ver si presenta palidez, edemas (enfermedad glomerular), un posible aumento de peso o hay algún exantema característico (vasculitis). En la auscultación cardiopulmonar, puede haber estertores por sobrecarga de volumen.
En el sedimento de orina se buscarán acantocitos o hematíes dismórficos para determinar una posible lesión glomerular. Hay que cuantificar la proteinuria, si está elevada es indicativo de enfermedad glomerular. Los niveles de creatinina, urea, electrolitos, hemograma y albúmina son necesarios para investigar si existe una insuficiencia renal oculta. Si hay sospecha de infección previa por estreptococo, es conveniente cursar ASLO y C3.
La ecografía renal está indicada en la hematuria macroscópica(2), en otras situaciones hay que valorarla, ya que permite detectar posibles alteraciones renales congénitas, asimetrías, tumores renales, trombosis de la vena renal y algunos cálculos(7). La radiografía de abdomen sólo estaría indicada si se sospecha litiasis producida por piedras de calcio o cistina, que son radioopacos. Los cálculos de ácido úrico no se ven en una radiografía. Otros estudios más especializados pueden estar indicados según la valoración del nefrólogo/urólogo infantil. La ecografía Doppler cuando existe una sospecha de “síndrome de cascanueces”. La cistografía en niños si hay sospecha de reflujo vesicoureteral importante. La cistoscopia se usa raramente en el estudio de la hematuria en el niño.
Proteinuria: Un Factor Asociado
Cuando se detecta proteinuria, lo más habitual es que se trate de una proteinuria transitoria o de proteinuria ortostática, ambas de evolución benigna. Si es persistente, el pronóstico cambia, ya que existe una relación directa entre proteinuria y posible lesión renal. Además, la proteinuria es el primer indicador de enfermedad renal silente(9). Se considera proteinuria patológica en el niño una excreción superior a 100 mg/m2/día (superior a 4 mg/m2/hora) o 150 mg/día excepto en el neonato, en que la excreción de proteínas en orina es más alta(10). Un 10% de niños en edad escolar pueden presentar proteinuria en algún momento(11), disminuyendo claramente esta incidencia si se realizan varios exámenes de orina.
En un estudio en niños de edad escolar en los que se realizaron hasta cuatro exámenes de orina repetidos, la incidencia bajó al 1%(12). Otros autores refieren valores de un 0,1 % de niños con proteinuria persistente(10). En el niño, hay dos mecanismos básicos de exceso de eliminación urinaria de proteínas: la proteinuria glomerular y la tubular. En la proteinuria glomerular, se produce proteinuria por aumento de permeabilidad de la membrana del glomérulo por: defectos de la membrana, pérdida de su carga negativa o lesión directa por inmunocomplejos(9). También, puede ser consecuencia de una reducción del número de nefronas(11). El glomérulo filtra de la sangre proteínas grandes, como la albúmina y las inmunoglobulinas. Cuando la proteinuria es tubular, hay alteración del túbulo proximal, que produce una disminución de la reabsorción de proteínas de bajo peso molecular (beta 2 microglobulina y otras).
Diagnóstico de Proteinuria
La tira reactiva sirve para detectar proteinuria, pero no para cuantificarla. El cociente proteína/ creatinina en orina (Pr/Cr) (mg/mg) es muy útil en pediatría para diagnosticar la proteinuria y para su control posterior. La tira reactiva es útil para la detección de posible proteinuria. Es sensible y especifica en un 99% para la albuminuria pero no para otro tipo de proteínas (no detectan proteínas de bajo peso molecular). Es un método colorimétrico, el color cambia de amarillo a azul según la intensidad de la proteinuria: trazas (10 mg/dl) 1+ (30 mg/dl), 2+ (100 mg/dl), 3+ (300 mg/dl) 4+ (1.000 mg/dl). Se consideran normales valores negativos o trazas de proteinuria. Sirve para detectar en la orina la presencia de proteínas de bajo peso molecular.
La determinación de la proteinuria en orina de 24 horas es el test diagnóstico mejor para determinar el grado de proteinuria. La excreción normal de proteínas en el niño es de 4 mg/kg/hora o <100 mg/kg/día. En el niño, esta medición resulta difícil o imposible en muchas ocasiones debido a las dificultades de la recogida de orina.
Uratos Amorfos: Una Causa Común de Orina Rojiza en Recién Nacidos
¿A qué padre no le asustaría ver que el pañal de su hijo recién nacido tiene restos rojizos o anaranjados? Es relativamente frecuente que los padres acudan por este motivo a las consultas de pediatría, creyendo que este color es debido a la presencia de sangre en la orina de su hijo. Sin embargo, la presencia de uratos amorfos suele ser la causa más frecuente de este color en la orina de un bebé.
Son concentrados de sales de urato (sodio, potasio, calcio y magnesio) que forman cristales de urato de ácido úrico, que dan ese color rojizo-anaranjado a la orina. El ácido úrico se produce principalmente en el hígado, como resultado del metabolismo de la dieta y otros ácidos.
¿Cuándo Aparecen los Uratos y a Qué Son Debidos?
La aparición de cristales de urato en la orina es totalmente normal en la primera semana de vida del recién nacido. Se debe a dos razones:
- En los primeros días de vida del bebé (sobre todo los 2-3 primeros días) los recién nacidos hacen gran cantidad de orina respecto a los líquidos que toman (sobre todo en los alimentados al pecho). Esto produce cierta deshidratación que lleva a una mayor concentración de la orina (más oscura y escasa).
- También se ha visto relación con la toma del calostro durante el comienzo de la lactancia materna. Este tipo de leche acidifica la orina y hace que el ácido úrico de la orina precipite y forme estos cristales de urato.
En este caso se vería una gran mancha roja u oscura en el pañal del bebé. Pues bien, en el caso de que se deba a la presencia de uratos amorfos, cuando la orina se enfría, la mancha adquiere un aspecto de arenilla color teja que al tacto se deshace entre los dedos. De todas formas, ante cualquier duda, debéis consultar con vuestro pediatra.
La presencia de uratos amorfos es normal en estos primeros días de vida. No representa ninguna enfermedad y desaparecerá por sí solo en unos días. Pero entonces os preguntaréis, ¿Cuándo debo consultar a mi pediatra? Pues si aparecen los uratos más allá de la primera semana de vida.
En este caso la presencia de uratos amorfos puede indicar un cierto grado de deshidratación en el recién nacido. No es raro además que el pequeño se encuentre algo más irritable o muy dormido, que esté varias horas sin mojar el pañal o no haga deposición, que tenga los labios secos o que pierda o no gane peso. En estos casos hay que aumentar la ingesta y consultar pronto con vuestro pediatra.
Otras Causas de Orina Rojiza
Aunque los uratos amorfos son sin duda la causa más frecuente de orina rojiza/anaranjada en el recién nacido, existen otras situaciones que también pueden cambiar el color de la orina en esta edad. Entre ellas la más habitual es la conocida como menarquia neonatal. Se trata de una hemorragia a través de la vagina que se produce por la descamación del endometrio uterino y que aparece en algunas niñas al nacimiento.
Menarquia Neonatal
Las recién nacidas, a veces, pueden tener un pequeño sangrado vaginal durante los primeros días de vida. Este hecho se conoce como falsa menstruación o menarquia neonatal. Ocurre en más o menos un 5% de las recién nacidas y es normal.
Durante el embarazo, las hormonas maternas (estrógenos y progesterona) pueden pasar a la sangre del feto por la placenta. En concreto, los estrógenos producen un engrosamiento de las paredes del útero de la bebé (el endometrio). Al nacer, la recién nacida deja de recibir estas hormonas y las paredes del útero se desprenden, lo que produce el sangrado a través de la vagina. Estos cambios hormonales son los mismos que tienen las mujeres cuando tienen la menstruación.
En la recién nacida suele ser un sangrado escaso, que veremos como una pequeña mancha roja en el pañal. Lo normal es que se produzca entre el tercer y quinto día de vida y no suele durar más de 24-48 horas. No produce ninguna molestia ni dolor. Los estrógenos maternos pueden producir también una leve hinchazón de los genitales y de las mamas, así como la aparición de flujo vaginal. Todos esto dura poco tiempo y se quita poco a poco.
Otras Causas de Manchas Rojas en el Pañal
- Hematuria: es la presencia de sangre en la orina. Se distingue porque veríamos en el pañal una mancha roja más grande cada vez que la niña hace pis.
- Cristales de urato en la orina: se distinguen porque los uratos dejan un resto arenoso en el pañal de color anaranjado, distinto al sangrado vaginal, que suele ser color rojo y no deja este residuo.
No hay que tomar ninguna precaución en especial, sólo seguir las medidas de higiene normales. No hay que usar productos distintos a los pañales.
Que haya un sangrado vaginal es normal los primeros días de vida.
Tabla Resumen: Causas de Hematuria Neonatal
| Causa | Descripción | Diagnóstico |
|---|---|---|
| Infección Urinaria | Infección del tracto urinario | Urocultivo |
| Traumatismos | Lesiones en el tracto urinario | Examen físico, historial |
| Glomerulopatías | Enfermedades que afectan los glomérulos renales | Análisis de sangre, sedimento urinario |
| Litiasis | Cálculos renales | Ecografía renal, radiografía |
| Uratos Amorfos | Cristales de urato en la orina | Examen visual del pañal |
| Menarquia Neonatal | Sangrado vaginal en recién nacidas | Examen físico |
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