Hipotermia en Recién Nacidos: Causas, Síntomas y Tratamiento
La hipotermia neonatal es un problema recurrente entre los recién nacidos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que se trata de una complicación común que contribuye a una elevada tasa de la mortalidad perinatal y a resultados deficientes en el desarrollo normal del paciente.
La hipotermia neonatal se define como una temperatura inferior a 36,5°C. Los recién nacidos son vulnerables a sufrir hipotermia especialmente entre las 12 y 72 horas después del nacimiento. No obstante, la mayor bajada de temperatura en los bebés ocurre en los primeros minutos de vida.
Causas de la Hipotermia Neonatal
A pesar de que el sistema de regulación térmica hipotalámica es funcional desde el nacimiento, este puede verse alterado por el desarrollo de una enfermedad, la asfixia perinatal o la administración de ciertos fármacos a la madre, que hacen al recién nacido sea particularmente sensible a las variaciones de temperatura exterior.
Entre las causas más comunes se encuentran:
- Producción de calor inadecuada: La habilidad para aumentar la tasa metabólica en respuesta al estrés por frío empieza alrededor de las 28-30 semanas de gestación.
- Aislamiento limitado.
- Respuesta sudomotora insuficiente.
Dado que el RN no puede reducir su pérdida de calor ni regular su temperatura temblando o aumentando la actividad de sus músculos voluntarias, las respuestas neonatales primarias al estrés por frío son la vasoconstricción periférica y la termogénesis química. Por este mecanismo, se produce una oxidación de los ácidos, sobre todo de la grasa parda. Este aumento del consumo del oxígeno y el gasto metabólico contribuye al aumento de la morbilidad y la mortalidad, especialmente en recién nacidos de peso extremadamente bajo al nacer.
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La cantidad de calor que se puede perder por el mecanismo de evaporación es particularmente importante. Esto ocurre en forma de pérdidas insensibles de agua y se conoce como PTEA. Las PTEA han sido consideradas como el principal factor que contribuye a la pérdida de peso e hipotermia del RN prematuro.
Tratamiento de la Hipotermia: Hipotermia Terapéutica
Hasta no hace más de dos o tres años, los neonatólogos no han podido disponer de ningún tratamiento que permitiese prevenir o aminorar el daño cerebral asociado a la situación de hipoxia-isquemia perinatal. En estos últimos años, sin embargo, los estudios basados en hipotermia terapéutica han demostrado una disminución de la incidencia de parálisis cerebral, déficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor en el grupo tratado.
La técnica consiste en bajar la temperatura corporal del bebé a 33,5 grados y mantenerlo a esa temperatura durante 72 horas.
El objetivo de la hipotermia cerebral moderada es reducir la temperatura cerebral a 33-34°C. Con este fin, se han utilizado 2 métodos: enfriamiento craneal selectivo o hipotermia corporal total. La base del primero es que el cerebro del recién nacido produce el 70% del calor corporal total. El enfriamiento selectivo del cerebro trata de minimizar los posibles efectos adversos derivados del enfriamiento sistémico. No obstante, la única manera de reducir la temperatura en las áreas profundas del cerebro es reducir la temperatura corporal central a 34°C.
La hipotermia terapéutica, reducción intencional de la temperatura cerebral de 3-4°C, constituye una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor asociadas a la EHI. Este enfriamiento moderado es iniciado antes de las 6h de vida y, una vez alcanzada la temperatura diana (temperatura central de 33-34°C), esta es mantenida durante 72h, tras lo cual se realiza un recalentamiento lento (≤ 0,5°C por hora).
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Etapas del tratamiento con hipotermia
Las 3 fases de la hipotermia terapéutica son: inducción del enfriamiento, mantenimiento estable del mismo y recalentamiento.
- Inducción: En esta fase puede producirse sobreenfriamiento, aunque esto parece evitarse con los modernos aparatos servocontrolados. Con la hipotermia pasiva en sala de partos o el enfriamiento durante el transporte, muchos recién nacidos ingresan ya próximos a la temperatura diana de alrededor de 33,5°C. Entonces se decidirá si continuar o no con el tratamiento en función del examen neurológico y el resultado del electroencefalograma integrado por amplitud (EEGa).
- Mantenimiento: La temperatura central (rectal o esofágica) diana en esta fase es de 33-34°C en el caso de la hipotermia corporal total y de 34-35°C en el enfriamiento selectivo de la cabeza. Deben evitarse fluctuaciones de la temperatura y vigilarse desplazamientos de las sondas de temperatura.
- Recalentamiento: Debe ser lento, a razón de 0,2-0,5°C a la hora, alcanzándose la normotermia en un plazo mínimo de 6-8h. Un recalentamiento rápido conlleva riesgo de hipotensión y convulsiones. En esta fase y en las horas siguientes debe evitarse la hipertermia, la cual empeora la cascada neurotóxica y el pronóstico neurológico.
Durante el tratamiento es importante llevar a cabo una adecuada monitorización, ya que la hipoxia va a condicionar afectación sistémica de los diferentes órganos. La intensidad variará en función de la gravedad del cuadro.
Además del equipo de enfriamiento, el recién nacido necesita ser vigilado estrechamente durante el periodo de hipotermia en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Si bien disminuir la temperatura corporal del bebé puede causar incomodidad, el bebé recibe una dosis mínima de sedación continua para favorecer su confort. También se coloca al recién nacido dentro de un «nido» para que su cuerpo se sienta protegido y seguro.
Manejo y Complicaciones
Los únicos efectos sistémicos relacionados con la hipotermia son: trombocitopenia (no asociada a sangrados ni aumento de transfusiones), bradicardia sinusal e hipotensión que condiciona una mayor necesidad de soporte inotrópico. Así, el enfriamiento no se asocia a complicaciones importantes, siempre y cuando se haga dentro de unidades terciarias y siguiendo protocolos estrictos.
Durante el ingreso, además de un estrecho control neurológico y de la actividad electrocortical, es preciso realizar evaluaciones seriadas con el fin de identificar y tratar todos aquellos factores que impactan nocivamente en la salud del bebé con agresión hipóxico-isquémica.
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Es fundamental realizar un exhaustivo examen neurológico ante cualquier recién nacido de más de 34 semanas de edad gestacional, con sospecha de asfixia neonatal al nacimiento, para evaluar la existencia de una disfunción neurológica. Es necesaria la valoración continuada, ya que los estudios han demostrado que la EHI es una patología tiempo-dependiente, mejorando sus resultados cuando se realiza un diagnóstico y tratamiento precoz.
Es precisa la valoración multiorgánica del paciente con monitorización continua, ya que la agresión hipóxico-isquémica puede afectar de forma variable al resto de sistemas, pudiendo, así mismo, agravar el daño cerebral o la disfunción neurológica. Por este motivo, es preciso en estos pacientes el control de las comorbilidades.
A partir de las 72 horas de tratamiento con hipotermia activa, se inicia el recalentamiento, que debe ser lento y progresivo (0,3-0,5ºC a la hora), hasta alcanzar 36,5-37ºC.
Apoyo a la Familia
Informar a la familia desde el primer momento, dando una información clara y sencilla, en un ambiente agradable, permitiendo a las familias que expresen sus dudas e inquietudes. A los padres les debemos ofrecer la máxima información y apoyo posible, se les puede entregar esta guía: Encefalopatía Hipóxico-Isquémica e Hipotermia. Guía para madres y padres.
El equipamiento que rodea al recién nacido es muy voluminoso y ocupa por ello una gran parte del espacio. Tanto es así, que a los padres les puede resultar difícil ver a su propio bebé de esta manera y generarles sentimientos tales como: impacto, ansiedad, incertidumbre, desapego, incomprensión, frustración, sufrimiento, desagrado, miedo, desprotección, desconfianza y desautorización para cuidar. Compartir estos sentimientos con otras personas cercanas y/o con los profesionales que os atienden ayudará a poner nombre a vuestras sensaciones y pensamientos y a relativizarlos.
El traslado urgente asegura poder empezar el tratamiento de hipotermia en las primeras horas de vida. El traslado se realiza de forma controlada por un equipo profesional especializado en el transporte de bebés recién nacidos. En general, el bebé es trasladado en ambulancia o helicóptero sin acompañamiento de sus padres. Esta situación puede provocar en los padres un sentimiento de aturdimiento.
Si las condiciones de salud de la madre lo permiten, los profesionales valoran la posibilidad de trasladarla al hospital donde está el bebé. Si no fuera posible trasladarla, al hospital donde está el bebé.
Pronóstico
Gracias a que los bebés que han tenido problemas en el parto se detectan pronto y se tratan de forma precoz con hipotermia, los daños permanentes en estas niñas y niños son mucho menores en los últimos años.
Los neonatólogos harán varias pruebas durante y después de la hipotermia para ver si el daño por la falta de oxígeno ha sido temporal o para siempre, y en este caso, si es leve, moderado o grave. Una de las pruebas más importantes es la resonancia magnética cerebral, que se suele hacer sobre la semana de edad del bebé. Si la prueba muestra daños, el recién nacido entra en un programa de seguimiento y atención temprana hecho para detectar y tratar cuanto antes los problemas que puedan ocurrir en la infancia.
El seguimiento se debe llevar a cabo desde el primer momento y mediante un equipo multidisciplinar de valoración y de atención temprana, hasta mínimo la edad de los 6 años.
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