Recomendaciones sobre Lactancia Materna de la Sociedad Argentina de Pediatría
La lactancia materna es la manera ideal de alimentar al recién nacido durante los primeros meses de vida. Actualmente, existe una amplia evidencia científica que avala la supremacía nutricional de la leche materna para la alimentación del recién nacido y lactante.
Como recomendación de salud pública mundial, la 55ª Asamblea Mundial de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que, “durante los primeros 6 meses de vida los lactantes deberían ser alimentados exclusivamente con leche materna para lograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos”.
La alimentación complementaria (AC) se define como el proceso que comienza cuando la leche materna sola ya no es suficiente para cubrir las necesidades nutricionales de los lactantes, a partir de ese momento, otros alimentos y líquidos son necesarios además de la leche materna. Con la incorporación de nuevos alimentos se inicia la adquisición de los hábitos alimentarios que entre los dos y tres años de vida se establecerán como definitivos.
La American Academy of Pediatrics (AAP), la American Dietetic Association (ADA) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) recomiendan una lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros 6 meses de vida y el inicio de la alimentación complementaria a los 6 meses, mientras se continúa lactando al pecho a demanda hasta los 12 meses, pudiendo alcanzar ésta los dos años.
En los niños alimentados con lactancia materna o de biberón, la alimentación complementaria debe iniciarse entre los cuatro y seis meses de edad.
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Esta información se elaboró a partir de las cuatro preguntas ‘alimentación en el día de ayer’, basadas en el recordatorio de alimentación del día anterior propuestas en el cuestionario del programa para el procesamiento de encuestas de LM (LACMAT 3.3) basado en el programa Epilnfo 6.02, diseñado por los doctores Marcelo Jaquenod y Fernando Vallone, de la Asociación Argentina de Pediatría (AArgP).
El reclutamiento de las madres se realizó en la Consulta de Fisiopatología Fetal (CFF). Esta es una actividad realizada por las matronas del hospital, en el paritorio, a partir de las 38-39 semanas de gestación, dentro del Protocolo de Control del Embarazo.
Los datos fueron recogidos en diferentes momentos. Utilizando un cuestionario validado mediante un panel de expertos, mediante entrevistas directas hasta el alta hospitalaria y, posteriormente, telefónicas a los quince días de vida, al mes tras el nacimiento y, después, mensualmente hasta finalizar la LM o al llegar al sexto mes.
El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de Cantabria. El tratamiento de los datos se ha realizado garantizando la confidencialidad de los mismos y de la información del estudio (Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal). El reclutamiento se realizó explicando detalladamente a la mujer en qué consistía el estudio y solicintado su colaboración y consentimiento.
Para la descripción de las variables cualitativas se emplearon los porcentajes y para las cuantitativas, la media aritmética y la desviación estándar (DE). En los test de hipótesis se utilizaron los test de la t de Student, el análisis de varianza.
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El 88,5 % de las madres iniciaron la lactancia materna después del parto, siendo el índice de lactancia natural exclusiva (proporción de niños y niñas alimentados exclusivamente al pecho), en el momento del alta hospitalaria, del 75,6%.
En el segundo mes, el 54,5% de los niños/as ya recibían alimentación con fórmulas infantiles, bien de manera exclusiva o combinada con la lactancia materna. El índice de lactancia natural exclusiva al 3º mes es del 37,8%, del 30,0% al 4º mes, (semana 17) y un 18.6% al finalizar el 5º mes.
Un total de 602 binomios madre-recién nacido participaron en el estudio. El seguimiento telefónico a los quince días de vida, al mes tras el nacimiento y, después, mensualmente, se realizó hasta el 6º mes o hasta el momento en que la madre dejaba de amamantar y pasaba el niño/a a recibir una alimentación con biberón con leche de fórmula.
La media de edad de introducción de alimentos sólidos, semisólidos y suaves fue de 20,8 semanas (DE: 4,5). En el 4º mes (semana 17) un 2,3% (n=7/303) de los lactantes incluidos en el seguimiento habían recibido otros alimentos diferentes a la leche.
Al finalizar el 4º mes, semana 17, tenemos en el seguimiento 261 lactantes (43,7% del total de la muestra, n=261/598) que continúan siendo alimentados con lactancia materna o predominante. En el 5º mes un 74,7% (195/261) de los lactantes que continúan en la muestra del seguimiento que representan un 32,7% (n=195/597) del total, no habían iniciado la alimentación complementaria.
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A la edad de 22 semanas el 81,1% de los lactantes del total de la muestra ya habían recibido alguna otra leche o alimento diferente a la leche materna. Al finalizar el estudio al sexto mes, son 45 los lactantes que continuaban siendo alimentados exclusivamente con leche materna y no habían introducido ningún otro alimento en sus dietas.
Los alimentos que las madres emplean para iniciar la AC de los lactantes son las frutas (65%), seguidos de los zumos (40,3%) y los cereales (20,1%) en el 6º mes. La indicación de la incorporación de otros alimentos mayoritariamente corresponde al pediatra, llegando en el 6º mes al 82% de los casos y en un 11,5% la decisión se toma entre la madre y el pediatra. Tan solo en una ocasión, fue la incorporación al trabajo de la madre el motivo del inicio de la AC.
Tal como observamos en la figura 5, las madres que dan lactancia materna predominante utilizan los líquidos con menos frecuencia que las madres que dan lactancia materna. Los motivos que se alegan para ello son los cólicos del lactante, el estreñimiento y la sed o el calor.
Se encontraron diferencias significativas con ciertos factores maternos que influyen en la introducción de la alimentación complementaria como son el estado civil y la actividad laboral de la madre. Por el contrario, la edad materna, la paridad, el hecho de haber amamantado a otros hijos o asistir a las sesiones de preparación al parto son factores que no han demostrado tener una asociación significativa con la introducción de otros alimentos en la dieta de los niños/as.
Otros factores estudiados como son el nivel de estudios, ser autónoma, la clase social familiar y el sexo del recién nacido, tampoco demostraron guardar relación con la edad en que se inicia la alimentación con sólidos en los lactantes.
Por otra parte, el modelo cultural de la madre se comporta de formas muy diferentes. Las madres africanas son menos propensas a introducir precozmente la alimentación complementaria, inician en la semana 23 mientras que las madres latinas comienzan más precozmente que las españolas pero a partir del 5º mes las diferencias se minimizan.
En cuanto a la introducción de la alimentación complementaria realizada a la edad adecuada a las recomendaciones de la OMS (después de las 26 semanas de edad, que se corresponde con el 6º mes de vida), se asoció con el nivel de estudios de la madre (p=0,005), la actividad remunerada de la madre, (p=0,01), tener un trabajo remunerado (p=0,005) y el nivel económico familiar (p=0,005). No encontrando asociación entre la introducción de AC después de la 26 semana y el sexo del recién nacido, el estado civil, modelo cultural o fumar durante el embarazo.
El índice de lactancia natural exclusiva al alta hospitalaria en nuestra Área Sanitaria es de un 75,6% y estas cifras nos sitúan con un ligero incremento del objetivo ‘Healthy People 2010’ establecido en el 75%. Este hecho puede deberse a que el Hospital del Área está acreditado como Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia desde el año 2007 y las prácticas asistenciales en el proceso del nacimiento y puerperio se han adaptado, en los últimos años, a las recomendaciones de UNICEF.
En cambio, el índice de lactancia natural exclusiva al 6º mes es del 7,5%. Nuestros resultados aún siendo significativamente mejores a los referidos por otros autores están muy alejados de las recomendaciones de la OMS y la AEP. Confirman que los alimentos complementarios en muchas ocasiones se introducen precozmente, favoreciendo la disminución del aporte de leche materna o incluso el abandono de la lactancia. Tan solo un 7,5% de las madres continúan con LME al 6º mes.
Si el objetivo es introducir otros alimentos a los lactantes amamantados bajo la protección de la leche materna, es importante darse cuenta de que la fórmula también es otro alimento y debe ser tratada como tal.
Hemos comparado nuestros resultados con la encuesta de actitudes en alimentación infantil realizada en toda España por Morán Rey entre los años 1989-1991, donde un 28,7% de las madres introdujeron AC antes del 4º mes de vida del lactante, en un 55,7% de los casos por indicación del pediatra y un 30,8% por iniciativa de la madre. Podemos comprobar cómo en estos años se ha producido una notable evolución; no solo se ha retrasado la edad de inicio de la AC, sino que también ha disminuido el número de madres que inician por propia iniciativa la AC y en nuestra muestra tan solo una madre refiere consumir alimentos industriales.
En cuanto al tipo de alimento empleados, para iniciar la AC en las madres con LME, se utilizan en general de manera adecuada a las recomendaciones que aconsejan comenzar con frutas o purés de verduras, pero se hace antes del 6º mes. En nuestro estudio, en el 6º mes el 65% de las madres utilizan la diversificación alimentaria con frutas, el 40,3% zumos y el 20,1% con cereales.
Cuando las madres mantienen una lactancia materna exclusiva no estaría justificado comenzar la alimentación complementaria con cereales a excepción de aquellas madres que dispongan de leche suficiente para preparar las papillas de cereales con su propia leche. Tampoco deben darse normas rígidas a las madres, en cuanto al tipo de alimento y la forma de cocinarlo.
Se comprueba que las madres, cuando alimentan a sus hijos e hijas con lactancia materna exclusiva, introducen la alimentación complementaria más tarde. Este hecho puede deberse a que dispongan de mayor información y estén más motivadas hacia la lactancia materna. El índice de lactancia materna exclusiva que obtenemos al 6º mes (7,5%) es similar al que describen otros estudios realizados en Noruega (7%) donde también el nivel de educación de la madre influía de manera positiva en la introducción oportuna de los alimentos sólidos.
Los esfuerzos de formación en lactancia materna que ha desarrollado nuestra Consejería de Sanidad, deben garantizar la continuidad entre los niveles asistenciales en todo el proceso del nacimiento y lactancia. Los profesionales sanitarios implicados en la atención a las madres y recién nacidos, deben ser conscientes de la importancia que entraña la incorporación de la alimentación complementaria y actuar en consecuencia.
Con la incorporación de nuevos alimentos, se inicia la adquisición de los hábitos alimentarios que, entre los dos y tres años de vida, se establecerán como definitivos. Para proporcionar esta información, la matrona adquiere un papel relevante en atención primaria de nuestro Área Sanitaria, al ser la profesional de referencia en el programa de control y seguimiento del embarazo, presente en todos los centros de salud del área y ofrece un programa de educación maternal a todas las gestantes.
Consenso Latinoamericano sobre Alimentación Complementaria
La alimentación complementaria (AC) se define como la alimentación de los lactantes que complementa a la lactancia materna o en su defecto, a la lactancia con un sucedáneo de la leche materna, y es un proceso que va más allá de simplemente una guía sobre qué y cómo introducir los alimentos. La información brindada por parte de los profesionales de la salud debe ser actualizada y basada en evidencia.
Existen diferentes guías o documentos de posición a nivel internacional, que, aunque la mayoría de las recomendaciones pueden ser aplicables, hay algunas otras que requieren una regionalización o adecuación a las condiciones y realidad de cada zona.
El grupo de trabajo de Nutrición de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica convocó a un grupo de expertos, representantes de cada uno de los países que conforman la sociedad, con el objetivo de desarrollar un consenso sobre la AC, que incorporó cuando así fue posible, información local que se adapte a la realidad de la región. El objetivo de este documento es mostrar los resultados de dicho trabajo.
A través de metodología Delphi, se evaluaron, discutieron y votaron un total de 34 declaraciones o enunciados con respecto a aspectos relevantes de la AC.
Material y métodos
Desde el grupo de trabajo de nutrición de la LASPGHAN se convocó a un grupo de especialistas expertos, representantes de cada uno de los países que la conforman, incluidos España y Portugal.
Se formaron 5 subgrupos de trabajo para abordar los diferentes tópicos de la AC, los cuales fueron coordinados por miembros del grupo de trabajo de nutrición de LASPGHAN y quienes fungieron como facilitadores. Cada uno de los participantes fue asignado de forma aleatoria a uno de los 5 subgrupos de trabajo.
Los facilitadores elaboraron una serie de declaraciones acorde con los diferentes tópicos y posteriormente buscaron la evidencia que diera soporte a dichas declaraciones. Se realizó una búsqueda inicial de información en las siguientes bases de datos: CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE (PubMed), EMBASE (Ovid), que comprendan un período entre el 1 de enero de 1990 al 31 octubre del 2019.
Se identificaron todas las publicaciones en inglés y español (artículos originales, consensos, guías, revisiones sistemáticas y metaanálisis), y publicaciones que los coordinadores consideraron relevantes y se compartieron con todo el grupo.
Dentro de cada subgrupo se analizó la información correspondiente y se trabajó en la adecuación y perfeccionamiento de los diferentes enunciados o declaraciones. Se realizó una primera reunión de trabajo de forma presencial en el congreso de la LASPGHAN, realizado en noviembre de 2019, donde se tuvo la primera presentación de las declaraciones, y se contó con la participación de un asesor externo, experto en el tema (BK). Cada subgrupo trabajó extrayendo la información que diera soporte a las diferentes declaraciones a través de la generación de cuadros de evidencia, cuando así fuera posible.
Luego, se realizó una segunda reunión virtual donde se presentaron las declaraciones finales y se mostró el sustento para cada uno de ellos. Todos los participantes asistentes tuvieron la oportunidad de emitir comentarios y cuestionamientos sobre las diferentes declaraciones. Posteriormente, se procedió a evaluar cada una de las declaraciones mediante un proceso Delphi, de voto anónimo (con posibilidad de escribir comentarios), vía electrónica, para determinar el nivel de acuerdo en los enunciados/declaraciones; cada enunciado o declaración fue evaluado acorde con la escala Likert de 3 puntos: a) de acuerdo, b) en desacuerdo y c) abstención.
En las votaciones participaron únicamente los representantes de cada uno de los países; los coordinadores/facilitadores no participaron en la votación. Después de una primera vuelta de votación, se presentaron los resultados en una reunión de trabajo virtual, donde los participantes emitieron sus comentarios con respecto a los enunciados presentados. Aquellos enunciados para los que existió consenso (> 75% de acuerdo) fueron aceptados; aquellos para los que no hubiera existido consenso (menos del 75% de acuerdo) serían revalorados para su eliminación o bien, para ser reformulados por los miembros de la mesa de trabajo que los elaboró y fueron sometidos para una segunda ronda de votación anónima y así sucesivamente, cuantas veces fuera necesario.
Los coordinadores/facilitadores de cada mesa elaboraron de forma analítica y sintética la parte correspondiente del manuscrito.
Resultados
Participaron 21 representantes de países miembros de LASPGHAN: Argentina, Bolivia, República Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, España, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Portugal, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. El 90.5% (19) de los participantes representantes fueron médicos, la mitad de los cuales cuentan con una formación en gastroenterología y nutrición pediátrica; el resto fueron nutricionistas (licenciadas en nutrición como su formación troncal) con formación en nutrición pediátrica.
Se elaboraron un total de 34 declaraciones, después de una única ronda de votación y discusión, fueron incluidas las 33 declaraciones, con un porcentaje mayor al 75% de consenso, con las que se realizó el presente documento.
El proceso de AC va más allá de la simple selección del momento de inicio de la misma o la elección del primer alimento. A pesar de que existan nuevas corrientes o enfoques sobre introducción de texturas, éstas solo representan un solo punto de todos los aspectos importantes a tomar en cuenta.
- Declaración 1. En los lactantes sanos de la región Iberoamericana se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de edad (acuerdo 100%)
La leche materna es la mejor opción de alimentación por sus beneficios a corto y largo plazo; tiene un impacto positivo en la supervivencia de los lactantes, no solo por el aporte energético y de nutrientes sino por los factores inmunológicos protectores. En una revisión sistemática se muestra que haber recibido algún tiempo de lactancia materna disminuye en un 65% las gastroenteritis y en un 36% el síndrome de muerte súbita; la lactancia materna exclusiva por 3 meses disminuye en un 50% la otitis media y en un 40% la dermatitis atópica; así mismo el aporte de leche materna por lo menos 3 meses reduce en un 40% la posibilidad de desarrollar asma, y en un 20% la posibilidad de obesidad y diabetes; también la lactancia materna durante 4 meses reduce un 70% de las enfermedades respiratorias y hasta los 6 meses, reduce el 20% de posibilidad de desarrollar leucemia aguda. La lactancia materna exclusiva tiene influencia en aspectos claves como el crecimiento físico, el desarrollo neurológico, la aceptación de sabores, la disminución del riesgo alérgico, la mal oclusión dental y el vínculo afectivo.
- Declaración 2. La alimentación complementaria debe promoverse y explicarse bajo el esquema de alimentación perceptiva (acuerdo 100%)
Diversos documentos y estudios resaltan la reciprocidad entre el niño y el cuidador que implica el proceso de alimentación. La AC perceptiva se basa en las señales de hambre y saciedad emitidas por el niño, el reconocimiento de las mismas y la respuesta acertada del cuidador, y finalmente la reacción predecible del niño. Es importante que los cuidadores comprendan que los lactantes tienen una capacidad gástrica limitada y por lo tanto necesitan ser alimentados con porciones y volúmenes apropiados a su edad y etapa de desarrollo, con la frecuencia necesaria para satisfacer sus necesidades nutricionales.
- Declaración 3. En los lactantes sanos de la región Iberoamericana que son alimentados de forma exclusiva con leche materna, se recomienda el inicio de la alimentación complementaria a los 6 meses de edad (acuerdo 100%)
A partir de los 6 meses se torna difícil cubrir los requerimientos nutricionales exclusivamente con leche materna, en especial energía, hierro y cinc; además la mayoría de los lactantes ha alcanzado el desarrollo suficiente que les permite recibir otros alimentos y en zonas geográficas donde las condiciones ambientales son poco favorables, la lactancia materna exclusiva durante este período ayuda a reducir la exposición a enfermedades infecciosas o trasmitidas por alimentos. La interrupción prematura o poco aporte de leche materna, puede contribuir a un aporte insuficiente de nutrimentos y energía que llevaría a un riesgo elevado de desnutrición en caso de ofrecer alimentos de baja calidad nutricional y en cantidades no adecuadas, antes de tiempo. Una revisión sistemática muestra que la intervención educativa mejora las prácticas de AC en cuanto a duración de lactancia materna exclusiva, edad de introducción de alimentos complementarios y hábitos de higiene asociados.
- Declaración 4. El establecimiento de la alimentación complementaria no supone la suspensión de la leche materna, la cual debe mantenerse al menos hasta los primeros 2 años de edad (acuerdo 90.5%, abstención 9.5%)
La leche materna puede aportar la mitad o más de los requerimientos de energía del niño de 6 a 12 meses y un tercio de los requerimientos de energía, además de otros nutrimentos en niños de 12 a 24 meses. La leche materna continúa aportando nutrimentos de mejor calidad que los que pueden ofrecer los alimentos complementarios, así como factores protectores. La leche materna es una fuente clave para la obtención de energía y nutrimentos durante la enfermedad y reduce la mortalidad entre los niños desnutridos. Asimismo, durante el período de los 6 a los 24 meses se establecen la mayor parte de los hábitos, preferencias y aversiones alimentarias que condicionarán en gran medida el tipo de alimentación futura.
- Declaración 5. En lactantes alimentados con fórmula infantil (parcial o totalmente) se puede iniciar la alimentación complementaria a partir de los 4 meses de edad (acuerdo 85.7%, en desacuerdo 4.7%, abstención 9.5%)
Actualmente el único parámetro para decidir el inicio de la AC en un lactante que no tiene problema de seguridad en la deglución es la edad. Existe una ventana de tiempo para el inicio de esta, entre los 4 y 6 meses de edad. Contrario a lo que previamente se refería, la supuesta inmadurez gastrointestinal, renal, dental, etc., adicional al hito del desarrollo de sentarse sin ayuda, no son una limitante para decidir el inicio de la AC, ya que existe ausencia de evidencia que pruebe esto y lo cual ha sido reafirmado de forma reciente por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). Los riesgos de la introducción precoz, antes de los 4 meses, de los alimentos complementarios podrían incluir: posibilidad de atragantamiento, aumento de gastroenteritis aguda e infecciones del tracto respiratorio superior, interferencia con la biodisponibilidad de hierro y cinc de la leche materna, y sustitución de tomas de leche por otros aliment...
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