Características Afectivas en Niños con TDAH
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta tanto a niños como a adultos. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la etiqueta diagnóstica empleada actualmente para denominar a uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en población infantil y, sin duda, uno de los que mayor polémica suscita. Se caracteriza por patrones persistentes de falta de atención, impulsividad e hiperactividad y afecta a millones de personas en todo el mundo. Sin embargo, es importante señalar que el TDAH no se presenta de manera uniforme en todos los individuos.
El TDAH es un trastorno complejo y heterogéneo que se caracteriza no sólo por sus disfunciones cognitivas sino también por la existencia de importantes alteraciones afectivas, tanto motivacionales como emocionales. Puede haber variaciones considerables y el sexo desempeña un papel importante en la forma en que se manifiestan los síntomas. Factores como la edad, la personalidad y las influencias ambientales pueden afectar a la forma en que se presentan estos síntomas. El TDAH es un trastorno de origen neurológico que, debido a su sintomatología predominante (dificultades atencionales, hiperactividad e impulsividad) habitualmente se aborda desde sus consecuencias comportamentales y académicas.
Bases Neurobiológicas del TDAH
Sin embargo, las personas con TDAH experimentan también alteraciones en el ámbito emocional y relacional, principalmente asociadas a dificultades en la cognición social, habilidades sociales y reconocimiento de emociones. Sin embargo, los correlatos neurobiológicos que subyacen a las disfunciones afectivas del TDAH apenas han sido explorados, en comparación con la extensa investigación llevada a cabo sobre los mecanismos neurales implicados en sus principales déficit cognitivos (atención, inhibición de respuesta y memoria de trabajo). La evidencia científica que apoya la heredabilidad del trastorno, así como la existencia de anomalías cerebrales anatómicas y funcionales es extensa y robusta. En efecto, el TDAH tiene un fuerte componente genético, como así lo indican los estudios de niños adoptados y los estudios de gemelos.
Por otro lado, datos convergentes de estudios neuropsicológicos, neuroquímicos y de neuroimagen estructural y funcional han mostrado que el TDAH está caracterizado por anomalías en una amplia variedad de regiones cerebrales, entre las que destacan aquellas que forman el circuito fronto-estriado: corteza prefrontal dorsolateral y regiones dorsales de la corteza cingulada anterior y el estriado. No obstante, aunque la evidencia científica que apoya la disfunción del circuito fronto-estriado en el TDAH es extensa y robusta, cada vez es más evidente que las alteraciones de este circuito no son suficientes para explicar la enorme heterogeneidad del trastorno.
Otras regiones y circuitos neurales, como el cerebelo o los sistemas mesolímbico y parieto-temporal, están comprometidos en el TDAH. La heterogeneidad del TDAH no sólo se pone de manifiesto a nivel neurobiológico, con la implicación de distintos circuitos neurales, sino también en otros niveles de análisis: desde las causas que lo originan (genéticas, ambientales) y la implicación de múltiples genes (ADRA2A, SLC6A2, DRD4, DRD5, DAT) y neurotransmisores (dopamina, noradrenalina, serotonina), hasta las diferencias en la expresión de los síntomas (inatención, hiperactividad, impulsividad) y la comorbilidad con otros trastornos neuropsiquiátricos (trastornos de conducta, trastornos de aprendizaje, ansiedad, depresión).
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A nivel neuropsicológico, esta heterogeneidad se refleja en la alteración de una amplia variedad de procesos psicológicos, tanto cognitivos (atención, inhibición de respuesta, memoria de trabajo, procesamiento temporal) como afectivos (procesamiento de la recompensa, aversión a la demora, procesamiento emocional, regulación emocional). Sin embargo, mientras que las deficiencias cognitivas, y especialmente las ejecutivas, han sido ampliamente estudiadas, apenas se dispone de información sobre las disfunciones afectivas del TDAH. El desarrollo de estos nuevos modelos ha fomentado el estudio de las alteraciones afectivas que caracterizan a muchas de las personas con TDAH, así como la exploración de las bases neurobiológicas que las sustentan.
Alteraciones Motivacionales en el TDAH
La idea de que el TDAH está asociado con anomalías en el sistema de recompensa tiene una larga historia. No obstante, el estudio de las alteraciones motivacionales siempre ha estado en un segundo plano debido a que el foco de interés de clínicos e investigadores se ha centrado en la búsqueda y en la comprensión de las disfunciones ejecutivas del TDAH. Este es el motivo por el que los datos existentes sobre las alteraciones motivacionales en el TDAH no sean ni abundantes ni en muchos casos coincidentes.
Esta última característica, es decir, la preferencia por las recompensas inmediatas frente a las demoradas, es el hallazgo más consistente de la investigación sobre las alteraciones motivacionales del TDAH. Además, constituye una disfunción primaria del TDAH y, por tanto, independiente de las disfunciones ejecutivas características del trastorno. Diversos modelos motivacionales se han propuesto en losúltimos años como alternativa a las tradicionales teorías cognitivas del TDAH.
Posiblemente los más influyentes son la teoría del desarrollo dinámico, la teoría del déficit en la transferencia de dopamina y la hipótesis de la aversión a la demora. Los tres modelos sostienen que las alteraciones motivacionales del TDAH están originadas por una baja activación del sistema de recompensa dopaminérgico, aunque los dos primeros lo hacen desde un punto de vista neuroquímico y el tercero desde un punto de vista anatómico-funcional.
El TDAH en la Edad Adulta
El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad es una enfermedad que se inicia en la infancia y en más de la mitad de los casos persiste en la edad adulta. Los síntomas son heterogéneos según el subtipo de TDAH y variables en función de la edad del paciente. Los tres síntomas cardinales del TDAH -inatención, hiperactividad e impulsividad- se complementan con disfunción ejecutiva, mala gestión del tiempo, hiperfocalizacion, procrastinación e inestabilidad emocional.
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A medida que una persona con TDAH va madurando, se van atenuando la hiperactividad y la impulsividad, mientras que la inatención va ganando importancia. Esto es debido, por una parte, a que la presión social favorece la inhibición de las conductas impulsivas e inapropiadas que produce la hiperactividad; mientras que, por otra parte, las demandas de mantener la atención aumentan con la edad de la persona. El déficit de atención en los adultos con TDAH no solo se expresa con problemas de concentración. También es relevante tanto la dificultad en la organización, planificación y finalización de tareas o proyectos, como la dificultad para establecer prioridades.
Esto conlleva una pobre gestión del tiempo y un consiguiente bajo rendimiento.La falta de atención es un síntomas que lleva a la persona a ser poco organizada y poco consistente. La hiperactividad tan marcada que aparece en la infancia se va desvaneciendo gradualmente conforme el menor va entrando en la adolescencia. Es posiblemente uno de los síntomas que más cambia con la edad. La hiperactividad motora del infante se va transformando poco a poco en una hiperactividad interna, menos llamativa desde el exterior. Son adultos que sienten como una tensión interna y una incapacidad para relajarse, que solo logran calmar con actividades muy estimulantes.
Impulsividad y Emociones en el TDAH
Impulsividad en el TDAHLa impulsividad es la predisposición de cada persona a reaccionar de forma súbita e inesperada a diferentes estímulos sin considerar las consecuencias para sí misma o para los demás. Coloquialmente, lo llamamos “actuar sin pensar” o “decir lo primero que te viene a la cabeza”. Es un síntoma común a otros trastornos psiquiátricos, como puedan ser: trastornos de personalidad, trastornos del control de los impulsos, trastornos de la conducta alimentaria, adicciones o trastorno bipolar.
Los adultos con TDAH tienen emociones más intensas que las de los demás. Esta intensidad emocional afecta tanto a las emociones negativas como las positivas, por ello experimentan la felicidad y el malestar con más fuerza que el resto de personas. Estos estados emocionales son tan intensos como efímeros, tienen una duración muy breve. En seguida “se les pasa”, pero mientras lo viven “no se lo pueden sacar de la cabeza”.
Disfunción Ejecutiva
Uno de los síntomas más característicos del TDAH es la disfunción ejecutiva, especialmente en los últimos años ha ganado importancia y está siendo más tenida en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico del trastorno y valorar el alcance del mismo. Llamamos función ejecutiva, también llamada control ejecutivo o funcionamiento ejecutivo, al conjunto de habilidades cognitivas y mentales dirigidas a la resolución de situaciones complejas o novedosas.
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Las personas con disfunción ejecutiva tienen problemas para organizar y gestionar el tiempo, tienen poca flexibilidad cognitiva y les cuesta discriminar los estímulos importantes de los que no lo son, tienen problemas para mantener la atención y por tanto se despistan, tienen problemas de regulación emocional y suelen exhibir dificultades en la toma de decisiones. La disfunción ejecutiva puede ser más evidente en las personas adultas con TDAH que en niños y adolescentes.
Hiperfocalización y Procrastinación
La hiperfocalización es la capacidad que tienen algunas personas de mantener la atención de forma sostenida en una actividad concreta que le motive mucho. La procrastinación es un síntoma recurrente en las personas con TDAH, especialmente en tareas tediosas o rutinarias como las tareas domésticas o las burocráticas. Suelen dejar las tareas para otro momento aunque sean obligaciones, ya sea porque la encuentran tediosa, carente de gratificación o muy complicada. Es posible que la empiecen pero no la terminen.
TDAH y Género
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que afecta tanto a niños como a adultos. Los chicos suelen asociarse de forma estereotipada con el TDAH, principalmente debido a su tendencia a presentar síntomas más prominentes. Es más probable que se les diagnostique el tipo de TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo o combinado. El TDAH en las niñas suele pasar desapercibido porque sus síntomas tienden a ser menos evidentes que los de los niños. Las niñas tienen más probabilidades de que se les diagnostique el tipo de TDAH predominantemente desatento.
Las diferencias en la presentación de los síntomas entre niños y niñas pueden afectar significativamente al diagnóstico del TDAH. Los chicos tienen más probabilidades de ser diagnosticados debido a sus síntomas hiperactivos e impulsivos más prominentes. Las chicas, por el contrario, suelen ser infradiagnosticadas o diagnosticadas más tarde debido a sus síntomas menos evidentes, principalmente de falta de atención. Comprender estas diferencias de género en la presentación de los síntomas del TDAH es fundamental para padres, profesores y profesionales de la salud.
Estrategias para Reconocer los Síntomas del TDAH
Reconocer los síntomas del TDAH puede ser difícil, sobre todo por las diferencias en la forma en que se presentan en niños y niñas. He aquí algunas estrategias que le ayudarán a reconocer estos síntomas:
- Sea observador: Observe regularmente el comportamiento de su hijo o alumno.
- Escuche y comuníquese: La comunicación regular con su hijo o alumno puede ayudarle a comprender mejor sus experiencias.
- Busque ayuda profesional: si sospecha que su hijo o alumno puede tener TDAH, consulte a un profesional sanitario.
- Apoye su opinión: Apoye las necesidades de su hijo o alumno.
Comorbilidades del TDAH
El TDAH rara vez se presenta de forma aislada. Es frecuente que los niños con TDAH tengan una o más afecciones coexistentes.
- Dislexia: Este trastorno del aprendizaje afecta principalmente a la lectura.
- Discalculia: Esta afección implica dificultad para comprender números y hechos matemáticos.
- Depresión: los síntomas de la depresión en los niños pueden incluir sentimientos persistentes de tristeza, pérdida de interés por actividades que antes disfrutaban, cambios en el apetito o el sueño y dificultad para concentrarse.
- Ansiedad: los niños con ansiedad pueden experimentar preocupación excesiva, inquietud y dificultad para concentrarse, síntomas que también se dan en el trastorno por déficit de atención.
- Trastorno Negativista Desafiante (TOD): este trastorno se caracteriza por un patrón de humor colérico o irritable, comportamiento argumentativo/desafiante o vengativo.
- Trastorno de conducta (TC): se trata de un trastorno del comportamiento más grave que implica un patrón de violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales.
Estilo de Vida y TDAH
Un estilo de vida equilibrado que incorpore estos elementos puede ayudar mucho a controlar los síntomas del TDAH y promover el bienestar general.
- Nutrición: Una dieta equilibrada y nutritiva puede desempeñar un papel importante en el control de los síntomas del TDAH.
- Actividad física: La actividad física regular puede tener un impacto positivo en los síntomas del TDAH.
- Dormir: es vital para todos, pero especialmente para las personas con trastorno por déficit de atención.
- Mindfulness: Prácticas como la meditación consciente, el yoga y los ejercicios de respiración profunda pueden ayudar a reducir el estrés y la ansiedad, mejorar la concentración y promover el bienestar general.
- Tiempo de pantalla: El tiempo de pantalla excesivo puede afectar tanto al sueño como a la actividad física, por lo que es importante controlar y limitar la cantidad de tiempo que se pasa con los dispositivos electrónicos.
Cognición Social y Habilidades Sociales
A nivel emocional, se ha indicado que las personas con este trastorno pueden presentar dificultades en la regulación, dificultades de tolerancia a la frustración, menor empatía y menor respuesta a la estimulación. La ansiedad y la depresión son síntomas frecuentemente comórbidos al TDAH. La cognición social se encontraría implicada en los dos primeros pasos del modelo (codificación e interpretación de claves sociales). El comportamiento hiperactivo e impulsivo, así como también la inatención de las personas con TDAH puede tener como consecuencia dificultades sociales. Según el modelo de las funciones ejecutivas, los problemas comportamentales en el TDAH se pueden relacionar con dificultades en la inhibición, asociadas a dificultad en la separación del afecto, prolongación, internalización del lenguaje y reconstitución.
Las habilidades sociales son una parte esencial de la actividad humana, ya que determinan en gran parte el nivel de adaptación y bienestar de una persona. Numerosos estudios han observado dificultades interpersonales y baja competencia social en los niños con TDAH. La aceptación o el juicio de los pares son factores importantes en la detección de una mala adaptación al contexto social. Los niños y adolescentes con TDAH pueden presentar menores competencias sociales y comunicativas en comparación con los niños y adolescentes con desarrollo típico. Las dificultades sociales tienden a mostrarse de forma mas intensa en los casos en que existe comorbilidad con otras dificultades. En cuanto a las relaciones con los pares, distintos estudios han indicado que los niños con TDAH tienen menos amigos o presentan limitaciones en las actividades con estos. Las dificultades interpersonales de los niños con TDAH pueden aparecer también en las relaciones con los adultos (padres y profesores).
El correcto reconocimiento de expresiones faciales de emociones desempeña un papel fundamental en el desarrollo y la regulación de las relaciones interpersonales. También en relación con las dificultades interpersonales en el TDAH, existen investigaciones que señalan la frecuente aparición de déficits en la comunicación no verbal y, de manera particular, a nivel de aspectos receptivos.
Etiología y Neurotransmisión
El TDAH es un trastorno de etiología multifactorial, en el que influyen factores neurobiológicos y múltiples genes junto con factores ambientales. Dentro de las causas ambientales, se han identificado las complicaciones pre/perinatales, como el peso bajo al nacer, la prematuridad y la exposición al tabaco o el alcohol del embrión y el feto durante el embarazo. Las disfunciones neuropsicológicas están producidas por una disregulación de la neurotransmisión, debido a una alteración genética de las proteínas receptoras y transportadoras de dopamina (DA) y noradrenalina (NA) en estas áreas y circuitos cerebrales.
En el nucleus accumbens reside el sistema de recompensa del cerebro; ante cualquier estímulo placentero, como la comida, el sexo y sustancias de abuso, se produce una elevación de dopamina en el mismo (figura 2). Además, es necesario el sistema atencional posterior, localizado en la corteza parietal posterior. Éste monitoriza acciones no rutinarias y estímulos entrantes (decidiendo si son importantes para la tarea que se está realizando o para otra tarea posterior, y lo anota mental o físicamente, o si se trata de un estímulo distractor), y además presta atención al espacio (hemisferio derecho) y al tiempo (hemisferio izquierdo). Este sistema, gobernado principalmente por la NA, conecta hacia delante con el sistema atencional anterior por conexiones frontotemporales, y es importante una conexión fluida.
Finalmente, para que todo el sistema funcione, es necesaria una activación basal, que parte del sistema reticular activador ascendente y manda radiaciones DA desde el área del tegmento ventral en la protuberancia hacia zonas frontales y al cíngulo anterior y otras áreas (figura 1). Si el sistema reticular activador no está funcionando, la persona estaría durmiendo o en coma.
Funciones Ejecutivas y Modelo de Barkley
Funciones ejecutivas (o autocontrol). El autocontrol implica pensar en una consecuencia inmediata de nuestros actos, decidir que no es adecuada y cambiar el acto antes de hacerlo para conseguir otra consecuencia mejor. El niño con TDAH puede prestar atención a ciertas cosas, como videojuegos, deportes o TV, y parece que es un problema de «voluntad» más que de atención.
Los hallazgos en neuroimagen estructural y funcional han hecho retocar el modelo inicial de Barkley, añadiendo otras funciones neuropsicológicas que están alteradas en el TDAH, y que no residen en la corteza prefrontal. En la zona más inferior o ventral, en el córtex prefrontal ventral, la zona más orbital del lóbulo frontal, con conexiones hacia la amígdala, estaría la zona de regulación emocional. Allí se originan los síntomas de disregulación emocional, según el modelo de Sergeant.
Emociones y TDAH
Se habla e investiga mucho acerca de los síntomas que definen este trastorno y de sus principales déficit cognitivos (atención, inhibición de respuesta, memoria de trabajo,…), pero además de las consecuencias comportamentales que desencadenan estos déficits, hay otras alteraciones que también afectan el desempeño de la vida diaria (escolar, laboral, social, personal,…). Se trata de problemas emocionales (procesamiento de la recompensa, aversión a la demora, procesamiento emocional, regulación emocional,…). Muchas de las personas con TDAH además, muestran distintas alteraciones motivacionales, entre las que destaca la escasa habilidad para tolerar la demora de la recompensa. Asimismo, muchas de las personas con TDAH muestran problemas emocionales, entre las que destacan la dificultad para reconocer la información emocional y la incapacidad para regular sus propias emociones.
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