Dolor de Barriga sin Embarazo: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
El dolor en la zona abdominal puede ser indicativo de muchos tipos de problemas, desde los más benignos a algunos muy graves. En esta zona tan vulnerable de nuestro cuerpo se encuentran la mayor parte de los órganos, principalmente los del sistema digestivo: estómago, intestinos, hígado, vesícula biliar y páncreas.
Coloquialmente lo podemos llamar de muchas maneras: dolor de vientre, dolor de tripas, dolor de estómago… Pero con estas mismas palabras, nos podemos estar refiriendo a muchas cosas distintas.
Tipos de Dolor Abdominal
- Dolor difuso o generalizado: Se siente en la mayor parte del vientre y es difícil localizarlo en un punto concreto.
- Dolor localizado: Se concentra en una zona determinada, por ejemplo, el estómago.
- Dolor tipo calambre.
- Dolor tipo cólico: Es un dolor muy característico: aparece en oleadas, con inicio y fin repentinos, y a menudo con un pico muy intenso. Muchas veces se acompaña también de náuseas, vómitos o sudoración.
- Dolor abdominal agudo.
- Dolor abdominal crónico: Es un dolor que se prolonga durante meses o incluso años, suele ser un dolor sordo, poco localizado y que puede aumentar y reducirse progresivamente (tipo cólico).
El dolor abdominal por sí solo no es preocupante, ya que las causas más habituales son benignas, como una indigestión o una gastroenteritis que se resuelve sola en unas horas. Por otro lado, tenemos que tener en cuenta que puede deberse a una causa grave si va acompañado de signos de alarma.
Causas del Dolor Abdominal
Los dolores en la zona abdominal pueden ser indicativos de muchos tipos de problemas, desde los más benignos a algunos muy graves.
Problemas Ginecológicos
Pueden aparecer cólicos menstruales intensos por efecto de una endometriosis. También la enfermedad inflamatoria pélvica, la ruptura de un quiste ovárico o, incluso, un embarazo ectópico, suelen provocar un intenso dolor abdominal.
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Torsión de Ovario
Esta situación es frecuente en edad reproductiva; más frecuente en el anejo derecho. Puede ser asintomático o asociado con el inicio repentino de dolor abdominal unilateral, y que comienza durante una actividad física o relación coital. Puede estar acompañado de un ligero sangrado vaginal.
Hay que efectuar prueba de embarazo, hemograma, grupo y Rh, análisis de orina; ecografía: (sensibilidad: 85-100%)11; una masa anexial con líquido en pelvis sugiere rotura, pero no es diagnóstico. Si la rotura no es complicada hacer manejo ambulatorio y analgesia oral a demanda. Si se complica con hemoperitoneo es preciso hospitalización con reemplazo de fluido, constantes vitales, hematocrito seriado y repetir ecografía.
Una vez que cesa, tarda varias semanas en reabsorberse. Es la quinta emergencia12 ginecológica en frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de cuerpo lúteo, EIP y apendicitis. Representa un 15% de las masas anexiales intervenidas. Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad reproductiva). El riesgo aumenta en embarazadas y con TRA (8%) en ovarios con síndrome de hiperestimulación ovárica.
Sin embargo, su diagnóstico puede ser un reto, debido a síntomas poco específicos. Un diagnóstico oportuno es importante para preservar la función del ovario y prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, infarto, peritonitis...).
Una torsión tubárica aislada es muy infrecuente, generalmente ocurre con patología tubárica o infección. La etiología más frecuente son los quistes de ovario13. El 90% son benignos. La clínica más común es un inicio brusco de dolor abdominal bajo, a menudo asociado con crisis de náuseas o vómitos. La fiebre como marcador de necrosis causa leucocitosis (un cuadro de dolor crónico con crisis de dolor severo puede asociarse a una torsión intermitente)14.
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Mediante ecografía, el hallazgo más común es un agrandamiento heterogéneo de un ovario, sin embargo un ovario normal no lo descarta. La utilidad del Doppler es controvertida15, hallando disminución o ausencia de flujo venoso. Ante la sospecha, es oportuna una evaluación en quirófano, y el manejo posterior dependerá de los hallazgos y la edad de la paciente. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservación del ovario, cuando es posible16.
Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EIP)
Es una infección aguda del tracto genital superior (útero-trompas-ovarios). Es una infección adquirida sexualmente en la mayoría de casos y menos frecuentemente es causado por procedimientos médicos, embarazo y otros procesos abdominales primarios. Representa un espectro dentro de la infección.
El dolor abdominal inferior es el síntoma principal de presentación, aunque la característica del dolor puede ser bastante sutil. El comienzo reciente del dolor que empeora durante el coito puede ser el único síntoma y el inicio durante o justo después de la menstruación es particularmente sugestivo18. En un tercio de los casos se añade sangrado uterino anormal19.
Aparecen flujo vaginal, uretritis y fiebre que pueden estar asociados, pero no son ni sensibles ni específicos para el diagnostico. En el examen físico sólo la mitad tienen fiebre y dolor difuso abdominal. Flujo purulento endocervical y/o dolor a la movilización cervical y dolor anexial en la exploración bimanual es altamente sugestiva de EIP. Útero y anejos: punto de máximo dolor.
La EIP representa un espectro de enfermedad clínica desde endometritis a sepsis intraabdominal. El grado de sospecha debe ser alto especialmente en mujeres adolescentes aunque nieguen relaciones sexuales. Siempre hay que comenzar con una prueba de embarazo para descartar EE.
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El examen al microscopio del flujo puede ofrecer información útil, si el Gram es + para diplococos la probabilidad de EIP es muy alta; si es negativo es poco útil. Test chlamydia y gonococo, sedimento de orina, PCR. Se debe tener un umbral bajo para el diagnóstico de EIP, y las mujeres jóvenes sexualmente activas con la combinación de dolor abdominal bajo, dolor a la movilización cervical o anexial deben recibir tratamiento empírico. Incluso mujeres con hallazgos mínimos deben ser tratadas.
Es una secuela de la salpingitis aguda y suelen ser bilaterales. Signos y síntomas similares a salpingitis aguda, pero frecuentemente dolor y fiebre mayor a 1 semana. Es preciso confirmar el diagnóstico mediante ecografía. Hacer diagnóstico diferencial de una tumoración unilateral: torsión de anejo, endometrioma, quiste de ovario, absceso periapendicular.
En el tratamiento hay que diferenciar entre absceso no roto aplicando posible tratamiento con antibióticos intravenosos, o roto con peritonitis difusa: taquicardia, hipersensibilidad de rebote.
Endometritis
Es un componente común de EIP, dolor pélvico y sangrado vaginal anormal, frecuentemente con fiebre. En población no gestante normalmente va precedido de EIP tras ETS o de proceso ginecológico invasivo.
Procedimientos ginecológicos transcervicales son una causa poco frecuente por lo que no se recomienda realizar test para Chlamydia, y gonorrea previos. Tras interrupción de embarazo, se recomienda profilaxis antibiótica. En el 70-90% de las laparoscopias por salpingitis existe endometritis.
Miomas Uterinos
Es un tumor del músculo liso del útero que puede causar molestias cuando comprime vejiga, recto adyacente o ligamentos de sostén de útero. La degeneración de los miomas es secundaria a la pérdida de riego sanguíneo, causado por crecimiento rápido relacionado con el embarazo.
Endometriosis
El dolor es el síntoma mas común asociado a la endometriosis; aproximadamente ¾ partes de los pacientes sintomáticas experimentan dolor pélvico y/o dismenorrea22, el cual puede ser crónico, pero a menudo es más severo durante la regla o durante la ovulación.
El dolor pélvico ha sido atribuido al sangrado activo, producción de sustancias e irritación de nervios pélvicos. El grado de endometriosis no se correlaciona con la presencia de síntomas severos (los síntomas pueden estar más relacionados con la reacción inflamatoria peritoneal local que con el volumen de implantes). El lugar y profundidad de la implantación se correlaciona con el tipo y la severidad de los síntomas23-25.
No existe tratamiento que cure la enfermedad sólo se puede realizar tratamientos sintomáticos y paliativos: laparoscopia y laparotomía con cistectomía versus ovariectomía.
Mittelschmerz (Dolor de Ovulación)
Lo sufren aproximadamente el 20% de las mujeres. El dolor puede producirse justo antes, durante o después de la ovulación. Hay varias explicaciones. Justo antes de la ovulación, el crecimiento del folículo puede prolongar la superficie del ovario, causando dolor. En el momento de la ovulación, líquido o sangre se libera de la ruptura del folículo y puede causar irritación del revestimiento abdominal.
No se presenta con anomalías pélvicas aunque puede aparecer cierta irritabilidad abdominal. Pueden realizarse otros procedimientos de diagnóstico como una ecografía abdominal para descartar otras causas de dolor. Ningún tratamiento es necesario generalmente.
Dismenorrea
Es un dolor cíclico.
Dismenorrea Primaria
Dolor menstrual sin trastorno pélvico que suele manifestarse 1 ó 2 años después de la menarquia -época en la que se establecen los ciclos ovulatorios-. Afecta a mujeres jóvenes pero puede persistir hasta la 5a década. El dolor suele iniciarse unas horas antes del inicio del periodo menstrual, o justamente después del mismo, y puede durar 48-72 horas. Es de tipo cólico, suprapúbico, y se puede acompañar de dolor lumbosacro. La región suprapúbica es hipersensible a la palpación.
- Inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas: eficaz 80%.
- Anticonceptivos orales: disminuye la proliferación endometrial. Alivio de >90% de casos.
Dismenorrea Secundaria
Es la que aparece con trastorno pélvico subyacente y ocurre con ciclos anovulatorios; se manifiesta años después de la menarquia. Las causas más frecuentes son: endometriosis, adenomiosis o portar DIU.
Embarazo Ectópico
La incidencia es del 1%, en aumento (EIP, dispositivo intrauterino -DIU-, tratamiento de reproducción asistida (TRA), cirugía conservadora, mayor edad...). Aparecen habitualmente con 6 ó 7 semanas de amenorrea, aunque puede ocurrir más tarde.
- Infertilidad.
El test Eco transvaginal es el más útil para determinar la localización del saco. Posee alta sensibilidad y especificidad. Detecta la presencia o ausencia de un saco gestacional dentro o fuera del útero y así establece el diagnóstico. Puede ser detectada en suero y orina 8 semanas tras aparición de pico LH. La medida de ßhCG cada 72 horas en vez de cada 48 horas es más practica9.
Un aumento normal de ßhCG se debe evaluar con ecografía (si ßhCG mayor de 1.500) pudiendo diagnosticarse intrauterino o ectópico. Si la ßhCG no se dobla tras 72 horas, es posible afirmar que se trata de una gestación intrauterina normoevolutiva (anembrionado, aborto tubárico, aborto, EE resuelto espontáneamente). A partir de 1.500 (2.000 UI/l) de ßhCG se debe poder visualizar el saco con eco10 (la ecografía no es sensible para determinar la localización cuando ßhCG es menor).
El tratamiento se puede orientar desde un punto de vista médico o quirúrgico. Si se sospecha rotura de trompa o existe inestabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección es laparoscopia con salpinguectomía. Si no existe rotura de trompa se puede considerar un tratamiento más conservador con salpingostomía (apertura de trompa) y extracción del saco; posteriormente se deben realizar controles de ßhCG has su negativización.
Pero si la paciente esta sintomática, la ßhCG es menor de 5.000 UI y la trompa menor de 3 cm se puede intentar tratamiento médico con 50 mg de metotrexate en dosis única i.m.
Problemas Urinarios
Las infecciones urinarias pueden causar en ocasiones este tipo de dolor.
Problemas Cardiopulmonares
En ocasiones, los problemas respiratorios, como una neumonía, o cardiacos pueden sentirse como un dolor abdominal a causa de la radiación a través de los nervios adyacentes.
Causas Digestivas del Dolor Abdominal Derecho
Los trastornos digestivos son los responsables más comunes del dolor en el lado derecho del abdomen. Entre ellos, destacan:
- Gases intestinales: Los gases atrapados en el colon ascendente o en el intestino delgado pueden causar dolor agudo y cambiante. A menudo se confunden con molestias más graves. Se acompañan de hinchazón, sensación de plenitud, ruidos intestinales y eructos. El dolor mejora tras defecar o expulsar gases.
- Indigestión o dispepsia: Puede producir dolor en la boca del estómago que irradia hacia la parte derecha, especialmente si hay reflujo o inflamación gástrica. Aparece después de comidas copiosas, grasas o picantes. Suele mejorar con antiácidos o tras varias horas. Si hay síntomas persistentes, se recomienda revisar estos órganos a través de pruebas de imagen o análisis.
- Cólico biliar: Es un dolor agudo y súbito que se genera cuando una piedra bloquea la salida de la bilis desde la vesícula biliar. Se presenta como un dolor lado derecho abdomen alto, muy intenso, que puede irradiar al hombro derecho o la espalda. Se asocia a náuseas, vómitos y suele aparecer tras comidas grasas.
- Hepatitis o inflamación del hígado: El hígado puede inflamarse por infecciones virales, consumo excesivo de alcohol o enfermedades metabólicas. El dolor suele ser leve, persistente, acompañado de cansancio, orina oscura o ictericia (piel amarilla). También puede alterar los resultados del análisis de sangre.
Dolor Abdominal Derecho por Causas Musculoesqueléticas
No todos los dolores abdominales son de origen digestivo. Algunas molestias pueden estar relacionadas con el sistema muscular o nervioso:
- Dolor muscular o de la pared abdominal: El esfuerzo físico excesivo, una mala postura o un traumatismo pueden producir dolor en el costado derecho. Empeora con ciertos movimientos o al toser. Al presionar sobre el músculo, el dolor se localiza claramente.
- Neuralgia intercostal: La irritación de un nervio entre las costillas puede provocar un dolor punzante, que recorre el tórax y el abdomen. Puede confundirse con afecciones viscerales. Suele aliviarse con antiinflamatorios y reposo.
Apendicitis: Una Urgencia Médica
Cuando el dolor se sitúa en la parte baja derecha y va aumentando progresivamente, puede tratarse de una apendicitis, una urgencia médica que requiere intervención quirúrgica.
Síntomas de Apendicitis
- Dolor que comienza alrededor del ombligo y se desplaza hacia el lado inferior derecho.
- Náuseas, vómitos, fiebre y pérdida de apetito.
- Dolor que empeora al moverse, toser o presionar el abdomen.
Dolor Ginecológico en Mujeres
En mujeres, el dolor en el lado derecho del abdomen también puede deberse a afecciones ginecológicas. Las más comunes incluyen:
- Quistes ováricos: Un quiste en el ovario derecho puede causar dolor agudo, tipo cólico, sobre todo durante la ovulación o la menstruación. Puede confundirse con apendicitis si es muy intenso. Se diagnostica mediante ecografía ginecológica.
- Embarazo ectópico: Es una urgencia médica. Si un embarazo se desarrolla fuera del útero (habitualmente en una trompa de Falopio), causa un dolor progresivo en uno de los lados, sangrado vaginal y mareos. Requiere atención inmediata. Puede detectarse mediante test de embarazo y ecografía transvaginal.
Otras Causas Médicas a Considerar
Además de las causas más comunes, existen otras condiciones menos frecuentes pero importantes a considerar si persiste el dolor abdominal derecho:
- Enfermedades del riñón derecho: como cólicos nefríticos por cálculos o infecciones urinarias.
- Enfermedades inflamatorias intestinales: como Crohn o colitis ulcerosa.
- Diverticulitis en colon derecho: más frecuente en ancianos.
Diagnóstico del Dolor Abdominal
La valoración inicial más importante que se debe realizar es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico y si precisa hospitalización inmediata. El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo es de importancia crítica porque el retraso podría aumentar la morbimortalidad.
La historia precisa es clave para establecer el diagnóstico correcto. Se debe tener en cuenta el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor y correlacionarlos con los cambios (micción, defecación, relaciones sexuales, actividad física...), la regularidad de los periodos menstruales, la posibilidad de embarazo, la presencia de sangrado vaginal o flujo, antecedentes medicoquirúrgicos. Una historia reciente de dispareunia o dismenorrea es sugestiva de patología pélvica.
Cuando se presenta una mujer con dolor abdominopélvico, la valoración inicial más importante es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico. Las dos siguientes consideraciones son averiguar si se encuentra embarazada, (considerar la posibilidad de embarazo ectópico) y si precisa hospitalización inmediata.
Hay que hacer una valoración rápida para identificar pacientes que requieren intervención quirúrgica urgente, incluyendo anamnesis, si es posible, y exploración física, incluyendo examen pélvico. Para un correcto diagnóstico es importante la historia clínica, tipo de dolor, datos clínicos, analíticos y pruebas de diagnóstico completas.
Dolor Abdominal Funcional
El dolor abdominal funcional es un tipo de trastorno digestivo que se caracteriza por dolores de barriga muy frecuentes y continuados en el tiempo. Se llama funcional porque no está causado por ninguna enfermedad digestiva, ni por otros problemas médicos. Los mecanismos todavía no se conocen bien. Se considera que se debe a un incorrecto funcionamiento de las relaciones entre el sistema nervioso y el intestino.
El dolor puede tener cualquier localización dentro del abdomen y puede ser muy intenso e intermitente o bien más suave y continuo. No suele tener relación con las comidas ni con la defecación. El diagnóstico se basa sobre todo en una buena entrevista para identificar bien los síntomas y en la exploración física del niño. Es importante indagar sobre acontecimientos estresantes que pueden actuar como desencadenantes del dolor.
Para acabar de descartar que el dolor es de causa orgánica, a veces hay que realizar alguna prueba complementaria: análisis de sangre, orina o heces, pruebas de imagen, endoscopia, etc. Este tipo de dolor no suele mejorar con los analgésicos habituales, como el paracetamol o el ibuprofeno. Son importantes los aspectos psicológicos, dando seguridad al niño de que no se trata de un problema grave (aunque puede ser molesto) y acompañándolo durante el dolor. En ocasiones puede ser necesario utilizar alguna medicación o realizar terapia psicológica dirigida por profesionales.
Criterios de Roma III para el Diagnóstico del Dolor Abdominal Funcional
- Dolor abdominal continuo o casi continuo.
- Ninguna o solo una relación ocasional del dolor con eventos fisiológicos (comer, defecar o menstruación).
- Alguna repercusión en la vida diaria del paciente.
- El dolor no es fingido.
- Síntomas insuficientes para cumplir criterios de otro trastorno gastrointestinal funcional.
Los criterios deben cumplirse en los últimos tres meses con síntomas presentes al menos 6 meses antes del diagnóstico. Es relativamente poco frecuente, predomina en mujeres y suele aparecer hacia los 40 años.
Síntomas del Dolor Abdominal Funcional
El dolor abdominal no tiene características ni localización especial. Suele ser difuso y puede tener características variables: opresión, “como una puñalada” o más vago. Es una característica fundamental que no se modifica con las comidas, ni con el ir de vientre o la menstruación. Permite el sueño y no suele acompañarse de una pérdida de peso importante ni de otros síntomas abdominales (náuseas, vómitos, cambio en el hábito deposicional). Es bastante característico que estos pacientes tengan otros cuadros dolorosos inespecíficos a lo largo de su vida (fibromialgia, dolores de cabeza, etc.).
Causas del Dolor Abdominal Funcional
No se conoce la causa de este trastorno, sin embargo la asociación frecuente del dolor abdominal funcional con otro tipo de enfermedades dolorosas como la fibromialgia, dolores de espalda y de cabeza entre otros y la asociación con enfermedades psicológicas o psiquiátricas como la ansiedad, depresión o somatización orientan hacia una alteración del sistema nervioso como una mala regulación y control del dolor.
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