Perforación Uterina Durante el Aborto: Complicaciones y Tratamiento
La perforación uterina es una complicación poco frecuente pero seria que puede ocurrir durante un aborto, especialmente durante procedimientos como el legrado uterino o la aspiración manual endouterina (AMEU).
Incidencia y Factores de Riesgo
La perforación uterina durante el primer trimestre posterior a un legrado uterino es una complicación rara que ocurre en el 0,02 a 0,4% de todos los procedimientos. La salida del feto o alguna de sus partes es aún menos común.
Los factores condicionantes para la perforación uterina son el tamaño y la posición del útero en el momento de la realización del procedimiento, malformaciones uterinas congénitas y experiencia del operador.
En México, entre 2010 y 2012 se reportó el aborto como la tercera causa directa de muerte materna, por lo cual es de esperarse que el rango de complicaciones sea mayor, sumado a que el riesgo se potencia en pacientes con alteraciones anatómico-estructurales, o cuando es realizado por personal con poca experiencia o en entrenamiento.
Síntomas y Diagnóstico
Cuando se considera la perforación uterina (sangrado más de lo esperado, paso de los instrumentos más allá de la longitud uterina percibida u obtención de tejidos extrauterinos), la ecografía puede ayudar en la evaluación.
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En la mayoría de los casos, las pacientes sufren graves complicaciones si no son diagnosticadas y tratadas. En este caso en particular la paciente fue dada de alta en el centro donde se realizó el legrado y la ausencia de complicaciones puede ser explicada por el uso de antibióticos tanto intravenosos como orales después del legrado.
Tratamiento
La perforación uterina tampoco es infrecuente, precisando generalmente solo de tratamiento médico y la cicatrización del tejido lesionado.
En algunos casos puede producirse una reparación anómala del tejido endouterino, formando sinequias o adherencias dentro de la matriz, de forma que no queda una cavidad normal sino que las paredes del útero están «pegadas».
Se presenta el caso de una paciente de 19 años, gesta I, aborto I quien consulta por dolor abdominal una semana después de la realización de legrado uterino. Se realiza laparotomía exploratoria encontrándose perforación en la cara posterior del cuerno uterino derecho con presencia del feto en el fondo de saco de Douglas.
Complicaciones del Aborto
Los abortos espontáneos presentan una tasa de complicaciones muy baja. Las más frecuentes son la hemorragia y el aborto séptico.
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Hemorragia
La hemorragia puede llegar a ser muy intensa y requerir transfusión sanguínea. Suele ceder con un legrado uterino, pero si la pérdida de sangre es muy importante se puede complicar con una coagulación intravascular diseminada (CID). La CID consiste en un cuadro clínico grave producido por el consumo de factores de coagulación, el cuerpo se va quedando sin las sustancias que hacen coagular la sangre por lo que la hemorragia se hace más profusa, además de producirse fenómenos trombóticos. Este cuadro puede llevar a fallo multiorgánico y riesgo de muerte.
Aborto Séptico
El aborto séptico se produce por la infección del material gestacional de dentro de la cavidad uterina. En algunas ocasiones se produce al intentar manipular el útero de forma mecánica o química en un intento de interrumpir la gestación. La fiebre es el síntoma principal y su evolución puede ir desde un cuadro leve que se resuelva con tratamiento antibiótico a un cuadro muy severo que precise tratamiento quirúrgico y unidad de cuidados intensivos.
Otras Complicaciones
Otras complicaciones son las derivadas de la cirugía para la evacuación del tejido gestacional retenido, es decir de los legrados. La complicación más frecuente es la retención de restos, es decir que no se consiga eliminar todo el tejido y precise después tratamiento médico o un nuevo legrado.
El Uso del Ultrasonido Intraoperatorio
El uso de ultrasonido transoperatorio para guiar la evacuación no está descrito en la técnica original, pero hay algunos estudios que avalan su uso para realizar el procedimiento y asegurar su finalización de forma inequívoca, disminuyendo las complicaciones agudas.
El uso rutinario del ultrasonido durante la evacuación uterina no está descrito en la técnica original, sin embargo, su realización permitiría identificar con precisión las características anatómicas del útero, la posición del saco, monitorizar la inserción de los instrumentos quirúrgicos en la cavidad uterina y validar el progreso de la operación, así como confirmar de forma segura su finalización.
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El objetivo del presente trabajo es analizar si la realización del legrado o la aspiración manual endouterina (AMEU) guiada por ultrasonido abdominal transoperatorio disminuye la presentación de las complicaciones agudas más comunes del aborto comparándolo con la técnica habitual a ciegas.
Resultados de un Estudio
Se realizó un estudio retrospectivo con 221 pacientes sometidas a legrado uterino o AMEU, con y sin guía ultrasonográfica transoperatoria. Los resultados mostraron que no se encontró diferencia significativa para perforación e infección, pero sí hubo diferencia significativa (p≤0,05) de sangrado entre los grupos, con una incidencia de 2,38% en el grupo con ultrasonido y de 16,75% en el grupo sin ultrasonido.
Se construyeron histogramas trivariables por grupo para evaluar la tendencia y la posible asociación entre las variables analizadas. De esta manera, al evaluar el número de abortos vs. gesta y edad en el grupo 1 se observó que la moda está en un aborto que se presentó durante la segunda y tercera gesta. De la misma manera, bajo estas condiciones todas las pacientes eran mayores de 30 años. En lo que respecta al grupo 2 se observa que un aborto fue la moda y este ocurrió durante la primera, segunda y tercera gesta. Es de mencionar que varias pacientes del estudio no presentaron ningún aborto previo según los datos registrados.
Así, se observó que para el grupo 1 solo una paciente presento infección sin dolor y sin perforación pero con sangrado. En lo que respecta al grupo 2 aunque la moda fue no complicaciones, existe una tendencia al sangrado.
Al analizar la distribución de frecuencia entre la perforación e indicación en el grupo 1, se encontró que ninguna paciente de este grupo tuvo perforación. Con respecto al sangrado e indicación en el grupo 1 se registró que solo una paciente presentó sangrado, la cual tenía la indicación de aborto en evolución. Al analizar la perforación e indicación en el grupo 2 se observó que 3 pacientes tuvieron perforación: una con aborto diferido y 2 con aborto incompleto.
Con la finalidad de evaluar si existía diferencia significativa para p ≤ 0,05 utilizando la prueba de chi cuadrada, se construyeron 4 tablas de contingencia, comparando la presencia o ausencia en perforación, sangrado, infección y dolor. De la misma manera se calculó el porcentaje de incidencia por grupo y situación. Los resultados fueron los siguientes:
- No existe diferencia significativa entre los grupos: la incidencia fue de 1,67% de perforación en el grupo 2.
- Sí existe diferencia significativa para p≤0,05 entre el grupo 1 y el grupo 2: la incidencia de sangrado fue de 2,38% para el grupo 1 y de 16,75% para el grupo 2.
- No existe diferencia significativa entre el grupo 1 y el grupo 2: la incidencia de infección fue de 2,38% para el grupo 1 y de 5,02% para el grupo 2.
- No existe diferencia significativa entre el grupo 1 y el grupo 2: la incidencia de dolor fue de 0% para el grupo 1 y 3,91% para el grupo 2.
El ultrasonido intraoperatorio es seguro, de bajo costo y con capacidad de reducir el sangrado significativamente.
Complicaciones en Futuros Embarazos
Tras un aborto inducido, en general no tienes por qué tener problemas para concebir y llevar una gestación a término. Pero debes tener en cuenta que se trata, generalmente, de una cirugía sobre el útero y, por tanto, no está exenta de consecuencias físicas potencialmente severas: perforación uterina, inflamación pélvica, cicatrices uterinas, adherencias, etc. Se podría poner en peligro tu fertilidad futura.
Los ginecólogos se encuentran a menudo con mujeres que después de un aborto, y sobre todo después de varios, no pueden quedarse embarazadas o bien tienen abortos espontáneos. En casos más extremos, como hemorragias o infecciones graves, puede llegar a ser necesaria una histerectomía, es decir, la extirpación del útero o parte de éste. Otras veces, si se daña el cérvix (cuello del útero), debes saber que en embarazos futuros habrá riesgo de perder el hijo por tener un parto extremadamente prematuro, es lo que se llama incompetencia cervical.
Tabla de Incidencia de Complicaciones
| Complicación | Grupo con Ultrasonido (%) | Grupo sin Ultrasonido (%) |
|---|---|---|
| Perforación | 0 | 1.67 |
| Sangrado | 2.38 | 16.75 |
| Infección | 2.38 | 5.02 |
| Dolor | 0 | 3.91 |
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