Primeros Síntomas de Insuficiencia Renal en Niños: Causas y Aspectos Clave
Las enfermedades renales en pediatría pueden manifestarse de maneras muy diferentes. Es importante que los familiares de estos pacientes se deriven a unidades especializadas para el seguimiento y el asesoramiento genético adecuado. Las anomalías congénitas del riñón se conocen con el acrónimo inglés CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract), la mayoría de ellas con buena evolución.
Antecedentes y Factores de Riesgo
La historia clínica en Pediatría siempre sigue un patrón similar. Se deben recoger todos los antecedentes familiares que puedan ser de interés para un futuro. Los avances continuos en el conocimiento de las enfermedades genéticas han abierto un campo de posibilidades diagnósticas y de asesoramiento impensables hace unas décadas. La enfermedad renal hereditaria más frecuente es la poliquistosis renal autosómica dominante. El resto de enfermedades renales genéticas tienen una prevalencia minoritaria y se consideran enfermedades raras.
La siguiente información que debemos recoger en la historia clínica del paciente son los antecedentes prenatales y perinatales. Con el avance de las técnicas diagnósticas es cada vez más habitual hallar patología en la etapa prenatal. Muchas malformaciones anatómicas son ya conocidas antes de que el niño nazca y, por tanto, son subsidiarias de un seguimiento estrecho desde el inicio. Una vez detectadas, es conveniente que estas malformaciones sean seguidas por un servicio de nefrología/urología infantil, ya que ocasionan entre el 30 y el 50 % de la insuficiencia renal terminal en la infancia.
En cuanto a los antecedentes perinatales registraremos muy bien los antecedentes obstétricos y las características del parto, la administración de medicamentos o la necesidad de ingreso en la unidad de neonatología (prematuridad, sufrimiento fetal…). Los recién nacidos que han estado ingresados en las unidades de neonatología por largos periodos de tiempo y que han tenido una alteración renal aguda deben ser seguidos en unidades especializadas hasta la adolescencia.
Síntomas y Signos de Enfermedad Renal en Niños
Una vez recogidos los antecedentes familiares y prenatales/perinatales, abordaremos la presencia o no de síntomas o signos de enfermedad renal. Como bien conocemos los pediatras, en nuestra especialidad cuando más pequeño es el niño, más inespecíficos suelen ser los síntomas, pudiendo atribuirlos a múltiples procesos. Por otra parte, también se pueden detectar alteraciones en pruebas complementarias de un paciente sano.
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Síntomas Miccionales
Muy frecuentes en la consulta del pediatra, especialmente en los niños en la etapa verbal (por encima de los 2-3 años).
- Disuria: se define como emisión dolorosa o dificultosa de la orina. Se suele asociar a polaquiuria o incremento de la frecuencia miccional. El tenesmo vesical es la sensación de no haber orinado totalmente con la persistencia de los síntomas anteriores.
- Urgencia miccional: es la sensación inmediata de ir a orinar sin que la vejiga esté necesariamente llena de orina. En niños en proceso de retirada del pañal, puede haber urgencia miccional diurna temporalmente sin acompañarse de otros síntomas ni presentarse por la noche, entrando, por tanto, dentro de la evolución del control de esfínter fisiológico.
La causa principal tras estos síntomas son las infecciones urinarias. Un niño con infecciones urinarias de repetición se debe derivar para estudio a un servicio de nefrología.
Alteraciones en el Color de la Orina
En condiciones normales, la orina diluida es casi incolora. La orina concentrada es de color amarillo oscuro. La sangre en orina (hematuria) crea gran ansiedad en los padres. Es un signo muy importante y que está presente en múltiples enfermedades urinarias. Puede presentarse como hematuria macroscópica de un color rojo intenso o de un color marrón que es sinónimo de hemoglobina degradada (como en un sangrado renal, anemia hemolítica o mioglobinuria). Debemos preguntar si se acompaña de otros síntomas, si es durante toda la micción o solo al inicio o al final, si ha habido traumatismo o se ha realizado ejercicio previamente, ya que nos puede orientar sobre el origen del sangrado.
La sospecha de sangre en la orina siempre se debe estudiar y confirmar en laboratorio. Las causas más frecuentes en Pediatría son la infección de orina, la hipercalciuria y los traumatismos. Podemos iniciar el estudio en Atención Primaria de la hematuria microscópica, así como en casos leves. Por otro lado, algunos medicamentos y alimentos como la remolacha o las moras modifican, en ocasiones, el color de la orina hacía un tono rojizo o marrón. La presencia de espuma puede indicar proteinuria. Al igual que la hematuria, la proteinuria debe estudiarse siempre, ya que puede ser consecuencia de una enfermedad renal importante o bien un hallazgo aislado. Recordar en este apartado la aparición de uratos en los recién nacidos y lactantes pequeños, ya que es motivo frecuente de consulta. Suelen presentarse como unas manchas rojo-anaranjadas en el pañal, como resultado de acumulación de sales de urato.
Alteraciones en el Olor de la Orina
Se debe preguntar sobre la ingesta de algunos alimentos que pueden alterar el olor habitual de la orina, como algunos pescados o los espárragos. El mal olor puede indicar una infección o ser sugestivo de errores innatos del metabolismo.
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Alteración en el Volumen de la Orina
El volumen urinario normal oscila entre 1-3 ml/kg/h. En ausencia de criterios de gravedad, podemos medir el volumen urinario en la consulta para tener un dato más objetivo (lo ideal es medir la orina que se produce en 24 horas). Se deben conocer los conceptos de oliguria, poliuria. La oliguria es la emisión de orina menor a 1 ml/kg/h. Muchos pañales llevan una tira que cambia de color ante el contacto con orina, lo cual es especialmente interesante en lactantes pequeños en los que, en ocasiones, la orina se mezcla con deposiciones o todavía es de escaso volumen. La poliuria es la emisión de más de 3 ml/kg/h. En caso de poliuria anotaremos en la historia clínica si existe polidipsia (aumento de la necesidad de beber por sed excesiva), así como registrar siempre el peso.
Incontinencia
La edad a la que los niños logran el control voluntario de la orina es muy variable, pero a los 5 años, aproximadamente, el 90 % de los niños ha conseguido un control diurno. La incontinencia nocturna puede persistir hasta los 7 años, no considerándose un hallazgo patológico en sí mismo si no se acompaña de otros síntomas. Conocer los tiempos y edades de control urinario efectivo es muy útil para evitar someter a los niños y a las familias a pruebas complementarias innecesarias. El siguiente paso, una vez detectada la incontinencia, es diferenciar si es primaria o secundaria. En la incontinencia primaria los niños no han contenido nunca por un periodo mayor de 6 meses. Denominamos incontinencia secundaria a aquella en la que se ha conseguido la continencia durante un periodo mayor de 6 meses, siendo en este caso más probable encontrar una causa subyacente. La gran mayoría de las incontinencias primarias son nocturnas (conocidas como enuresis nocturna) y no suelen tener causa orgánica.
En niños, una herramienta muy útil es el diario miccional, que consiste en registrar en un papel las horas en las que realiza micción a lo largo del día, así como el líquido ingerido y las deposiciones. Para que resulte más fácil se puede realizar durante un fin de semana. Tras revisarlo podemos encontrar factores modificables, como la frecuencia con la que realiza micción durante el día (es habitual que el niño realice menos micciones de las aconsejadas).
Chorro Miccional Débil o Intermitente
La fuerza de expulsión del chorro miccional puede pasar desapercibida, sobre todo en incontinentes, por la presencia continua del pañal. Este signo es importante, porque está asociado alteraciones obstructivas de las vías urinarias, como las válvulas de uretra posterior, que tienen implicaciones muy graves si no se diagnostican a tiempo.
Edemas
El edema de la enfermedad renal no tiene características semiológicas propias, suele ser un edema subcutáneo y concentrarse en las zonas declives por efecto de la gravedad (piernas, genitales y cara, sobre todo en la región palpebral). En Pediatría, el síndrome renal productor de edemas por excelencia es el síndrome nefrótico. Otra entidad a tener en cuenta es el síndrome nefrítico. De manera característica tendríamos la clínica de edemas, hipertensión y hematuria/oligoanuria. Es relevante recoger en la historia el antecedente de infecciones respiratorias o gastrointestinales en los días o semanas previos, ya que se ha descrito que algunas infecciones pueden preceder al cuadro renal.
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Dolor Lumbar-Abdominal
Las infecciones de orina pueden presentarse como dolor abdominal, sobre todo en niños pequeños, por la dificultad en identificar los síntomas miccionales. Ante un dolor abdominal que no presenta signos de alarma se puede plantear, en casos seleccionados, un estudio básico de orina, al ser una prueba sencilla de realizar. Un dolor abdominal que presente alteraciones en la tira de orina o sedimento urinario debe ser estudiado.
Masa Abdominal
Una masa abdominal en un niño, ya sea consultada o detectada de manera fortuita, requiere atención inmediata. Son más frecuentes en niños menores de 5 años de edad. Aproximadamente, la mitad de las masas abdominales del recién nacido se originan en el riñón, siendo habitual que se diagnostiquen de manera prenatal. La hidronefrosis corresponde al hallazgo más frecuente y la causa más común es la obstrucción de la unión uréteropélvica. Otra causa de masa renal en el niño es el riñón multiquístico (displasia renal en la cual el parénquima es reemplazado por múltiples quistes no comunicantes y el uréter generalmente es atrésico o no permeable). Otro posible diagnóstico que debemos plantearnos ante una masa abdominal son los tumores. El tumor abdominal maligno más frecuente en los bebés es el neuroblastoma, seguido por el tumor de Wilms o nefroblastoma. En los niños mayores de diez años, los tumores renales son menos frecuentes.
Fallo de Medro
Se habla de fallo de medro cuando el peso del niño no es acorde con los de su edad y sexo. En los casos más graves se acaba afectando la talla y el perímetro cefálico. Las causas de fallo de medro son muy amplias. En el tema que nos ocupa se debe investigar la función renal y la presencia de infecciones de repetición del aparato urogenital, por su potencialidad en producir anorexia y escasa ingesta de nutrientes. La pérdida anormal de proteínas, iones, hidrogeniones, bicarbonato, etc., por tubulopatías o enfermedades tubulointersticiales, también pueden causar alteraciones en el crecimiento, si bien son patologías muy infrecuentes.
Vómitos
Los vómitos pueden indicar la presencia de una infección urinaria, una uropatía obstructiva o una insuficiencia renal. Recordemos que la clínica es más inespecífica cuanto más pequeño es el niño, por lo que un cuadro de vómitos que no cede debe ser estudiado.
Hemorragias
La uremia elevada altera la agregación plaquetaria y aumenta el riesgo de sangrado, lo que se conoce como diátesis hemorrágica. Clínicamente, se manifiesta en forma de equimosis, púrpura o sangrado de mucosas o zonas de punción. En ocasiones, la hemorragia es el primer síntoma de una enfermedad renal subyacente no diagnosticada.
Palidez Cutáneo-Mucosa, Astenia
En ocasiones, los pacientes pueden consultar por palidez cutáneo-mucosa o por cansancio. La anemia de las enfermedades renales crónicas aumenta según disminuye el filtrado glomerular, precisando tratamiento en muchas ocasiones a partir de los estadios 3-4 de enfermedad renal crónica. La causa principal de anemia en estos pacientes es el déficit de eritropoyetina. Aunque es una entidad rara, se debe recordar el síndrome hemolítico urémico. Puede debutar con un cuadro de astenia y palidez asociada a cuadro gastrointestinal (diarrea sanguinolenta y vómitos). En la analítica se observaría una anemia hemolítica con trombocitopenia e insuficiencia renal. Suele aparecer en niños de entre 3-5 años y es causado por una bacteria (E. coli) productora de la toxina Shiga que produce daño endotelial.
Alteraciones Óseas
Deberemos valorar: cualquier alteración ósea asimétrica, incurvaciones óseas, dificultades para el inicio de la marcha o fracturas de repetición. En los casos de insuficiencia renal crónica se produce un raquitismo por insuficiencia de vitamina D metabólicamente activa. Recordemos que, en el riñón se produce la hidroxilación de la vitamina D necesaria para su correcto funcionamiento.
Otras Consideraciones
Tras repasar los principales síntomas por los que puede acudir un paciente, el pediatra debe estar atento a cualquier signo no referido por el niño o la familia y que, sin embargo, deba ser estudiado. En nuestra especialidad, es habitual realizar revisión en el niño sano, muchas veces coincidiendo con la vacunación. En estas revisiones valoraremos muy bien al niño en su conjunto y realizaremos una exploración básica completa; ya que, por ejemplo, podemos encontrar una hipertensión arterial no conocida o una masa abdominal que había pasado desapercibida. Igualmente, podemos hallar un signo insospechado en una prueba complementaria realizada por otro motivo y que requiere nuestra atención (un aumento de creatinina, una alteración iónica, proteinuria, microhematuria, etc.) o un hallazgo ecográfico.
Tipos de Insuficiencia Renal
Clásicamente, la insuficiencia renal puede presentarse de dos maneras:
- Insuficiencia renal aguda (IRA): el riñón deja de funcionar de manera brusca, en un período de horas a días. Puede llegarse a necesitar tratamiento inmediatamente, incluso diálisis. En muchas ocasiones, es una alteración reversible con tratamiento correcto y que puede no dejar secuelas una vez se ha resuelto la causa.
- Insuficiencia renal crónica (IRC): se trata de una alteración renal crónica que se mantiene en el tiempo. Avanza de manera progresiva e irreversible. El ritmo de su progresión dependerá de su causa, así como del resto de factores implicados en su aparición (edad del paciente, su estado general, manejo de la tensión arterial, evitación de fármacos tóxicos para el riñón y alimentación correcta…). Actualmente, se tiende a hablar más de enfermedad renal crónica (ERC), en lugar de insuficiencia renal crónica y suele desarrollarse a lo largo de cinco estadios.
Causas de la Insuficiencia Renal
La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda debida a un problema del riñón es la necrosis tubular aguda, que es un daño a la unidad glomerular (de filtrado) y que puede obedecer, a su vez, a diversos motivos:
- Administración de algunos fármacos y de contrastes yodados (empleados en algunas pruebas de imagen).
- Episodios graves de deshidratación.
- Tensión arterial muy baja u obstrucciones provocadas por posibles cálculos renales, algunos tumores o un agrandamiento de la próstata en varones.
Por su parte, las principales causas de la enfermedad renal crónica son:
- Diabetes: el nivel de azúcar en la sangre es demasiado elevado.
- Hipertensión: presión arterial alta.
Ambas causas establecen un “círculo vicioso”, dado que la afectación de los riñones va a empeorar aún más la diabetes y el control de la tensión arterial. Otras causas de daño renal que puede manifestarse finalmente como enfermedad renal crónica son: infecciones crónicas de los riñones; enfermedades hereditarias que afectan a estos (por ejemplo, la enfermedad renal poliquística, que produce quistes en los riñones); lupus y otras enfermedades inmunitarias; los cálculos renales; las enfermedades congénitas de los riñones y el tracto urinario; la glomerulonefritis (que reduce el número de glomérulos); y la ingesta prolongada de algunos medicamentos (por ejemplo, los antiinflamatorios que se toman para aliviar los dolores de las articulaciones).
Tratamiento de la Insuficiencia Renal
La National Kidney Foundation propone el siguiente tratamiento para la enfermedad renal y los problemas de salud vinculados:
- Tratamiento de la presión arterial alta: mediante la ingesta de fármacos antihipertensivos, moderación del consumo de sal, pérdida de peso en caso de sobrepeso y seguimiento de un programa regular de ejercicio.
- Protección de la función renal: mediante la toma de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA).
- Control del nivel de azúcar en la sangre en pacientes diabéticos: mediante dieta, ejercicio y, cuando sea necesario, la administración de insulina o medicamentos antidiabéticos.
- Control del nivel de colesterol alto: mediante dieta, ejercicio y, si es necesario, tratamiento farmacológico.
- Tratamiento de la anemia: con suplementos de hierro y en algunos casos medicamentos que favorecen la producción de glóbulos rojos.
- Tratamiento para trastornos del metabolismo óseo y mineral: mediante fármacos y una dieta que reduzca la cantidad de fósforo, con especial cuidado en la ingesta de lácteos, frutos secos, semillas y legumbres secas, que son productos ricos en fósforo
Puede ser necesaria también una dieta que tenga en cuenta la cantidad y tipo de proteínas que se ingieren. Dada las diferencias de las recomendaciones dietéticas en virtud de la fase de enfermedad renal, es importante obtener consejo especializado por parte del médico o especialista a la hora de realizar los ajustes dietéticos pertinentes.
Durante el tratamiento, se debe controlar periódicamente mediante análisis de sangre y orina la evolución de la enfermedad.
Por otra parte, en los últimos estadios de la enfermedad renal, puede ser necesario recurrir a:
- Diálisis: que elimina los desechos y el exceso de líquido en la sangre.
- Trasplante de riñón: que reemplazará al dañado.
Tabla Resumen de Síntomas y Causas
| Síntoma | Posibles Causas |
|---|---|
| Alteraciones en la orina (color, olor, volumen) | Infecciones, alimentos, medicamentos, diabetes |
| Edemas | Síndrome nefrótico, síndrome nefrítico |
| Dolor abdominal | Infecciones urinarias, obstrucciones |
| Fallo de medro | Infecciones, tubulopatías |
| Anemia | Déficit de eritropoyetina, síndrome hemolítico urémico |
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