Ruptura de la Bolsa Amniótica: Riesgos y Beneficios de la Inducción del Parto
El bebé intrauterino vive rodeado de líquido amniótico dentro de la bolsa de las aguas o bolsa amniótica. Esta bolsa se puede romper de forma espontánea durante el trabajo de parto o antes de que éste empiece. La bolsa o membrana que envuelve a vuestro bebé y que contiene el líquido amniótico se puede romper antes, durante e incluso después del parto. Cuando se rompe durante la dilatación o después, no suele extrañar a nadie.
Si nadie rompe la bolsa de forma artificial un 20% de bebés nacen con la bolsa entera. Nacer con la bolsa amniótica íntegra o intacta, sin romper, con el bebé rodeado de líquido amniótico -tal y como estuvo en el útero materno- es extremadamente raro. Ocurre en 1 de cada 80.000 nacimientos. Es lo que se llama parto velado. Y a los niños que así vienen al mundo se les conoce como enmantillados, con manto, velo o toquilla.
El líquido amniótico es segregado en parte por las membranas que forman la bolsa de las aguas y en parte por el bebé (líquido pulmonar y orina). A partir de la semana 12 de gestación el bebé también interviene con su orina y hacia la semanas 18 a 20 de gestación el líquido amniótico está producido en un 90 por ciento por su riñón: llena su vejiga cada 30 o 45 minutos y la vacía posteriormente.
Cuando la mujer se pone de parto, lo normal es que se rompa la bolsa que envuelve al feto, es decir el saco o bolsa amniótica o de aguas. Lo normal es que cuando empieza el parto esta membrana se rasgue y se produzca lo que se conoce como romper aguas o romper la fuente. De hecho, este es un signo o síntoma, completamente indoloro, de que el parto ha comenzado o que está a punto de iniciarse.
Romper la bolsa suele ser un estímulo para el inicio del trabajo de parto, y si éste ya ha empezado, las contracciones se hacen más frecuentes e intensas y el parto se acelera. Cuando se rompe la bolsa, las aguas pueden fluir continuamente o fluyen cada vez que la mujer o el bebé se mueven. Si el parto se ha iniciado las aguas fluyen en cada contracción.
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Se le llama parto seco a aquel que se inicia con la rotura de la bolsa y en ausencia de contracciones. El parto seco es un mito, como ya se ha explicado en e apartado ¿qué es el líquido amniótico?
Las aguas normalmente son transparentes, blanquecinas o con pequeños grumos blancos. Si son verdes o marrones se debe a que el bebé ha defecado y el significado puede ser variable en función del grado y el momento en que se tiñen y de las semanas de gestación. En cualquier caso se debe consultar con las comadronas lo antes posible ya que puede ser un signo de que el bebé no esté recibiendo suficiente oxígeno. Las comadronas valorarán el bienestar fetal mediante la auscultación, los movimientos del bebé y las contracciones. Romper las aguas es un estímulo para que el parto se inicie.
Aunque cuando sucede, al igual que habéis visto en muchas películas, os suelen entrar las prisas por acudir al hospital pensando que el bebe está a punto de nacer. Esto es lo primero que tenéis que entender. Si estás de más de 37 semanas, no tienes contracciones, el streptococo es negativo, el bebé se mueve bien, no tienes fiebre y el líquido amnióico es claro no tienes que tener prisa alguna. Puedes avisar a tu pareja si no está en casa y esperar que venga a recogerte y te lleve al hospital. Te puedes duchar. Puedes comer algo suave. Puedes hacer una meditación. Puedes ponerte en la pelota suiza un rato. Es decir, tienes que ir al hospital, pero sin ninguna prisa.
Si al llegar al hospital tienes contracciones y el trabajo de parto ha comenzado ingresarás en paritorio para continuar hasta que nazca tu bebé con la atención habitual. En cambio, si al llegar no tienes contracciones (por tanto, no estás de parto) y no tienes factores de riesgo, te ingresarán en planta para ver si en las horas siguientes comienza el parto de forma espontánea. La bolsa amniótica mientras esté integra protege a tu bebé de las infecciones externas. Pero una vez que se rompe, el riesgo de infección es algo mayor.
En el caso de que no haya signos de infección, aunque cada hospital tiene su protocolo y puede haber diferencias, la mayoría están basados en las recomendaciones de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) y en general, si estás de más de 37 semanas, las opciones van desde esperar 12-24 horas (lo más frecuente) hasta 96 horas (muy poco probable en nuestros hospitales).
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Este post es un poco más intenso que de costumbre, pero es un tema y importante que preocupa y produce mucha ansiedad en las mamas que ingresan por bolsa rota en el hospital y ven pasar las horas sin que pase nada. Y que, por falta de esta información, terminan con la sensación errónea de no haber estado bien atendidas.
Ruptura Prematura de Membranas (RPM)
Es vital para la embarazada saber si se ha producido una rotura de la bolsa amniótica para poner en marcha una serie de indicaciones importantísimas tanto para la madre como para su bebé. La rotura prematura de membranas (RPM) en da entre el 5 y el 10 por ciento de todos los embarazos. Si se les dejase evolucionar espontáneamente, más del 30 por ciento de las gestantes no se pondrían de parto en las primeras 24 horas, con el consiguiente peligro de infección materno-fetal. Por lo general aconsejamos reposo y esperar el parto espontáneo entre 12 a 24 horas con tratamiento antibiótico. Esto sucederá en el 70 por ciento de Los casos.
Las causas por las que se rompen las membranas amnióticas son muy variadas y excepto en los casos de una agresión mecánica, como la amniocentesis o la amnioscopia, el origen exacto de la rotura de membranas es desconocido en la actualidad. Acortamiento cervical: por debajo de 25 milímetros se triplica el riesgo de parto prematuro asociado a RPM. Esta medida del cuello uterino se realiza por ecografía.
El diagnóstico de rotura prematura de membranas debe realizarse de un modo rápido y preciso. Ante una gestante con signos o síntomas sospechosos, se deben considerar siempre dos puntos importantes: diagnóstico rápido y específico y determinación de la edad gestacional. Se recomienda el examen con espéculo, que muestra la presencia de líquido amniótico en el fondo de saco vaginal posterior y su salida por el orificio cervical, permitiendo confirmar el diagnóstico en el 80 por ciento de los casos. Asimismo la exploración con espéculo puede proporcionarnos una estimación de la dilatación del cuello y descarta la presencia de cordón umbilical en el cérvix o la vagina, o el prolapso de un miembro fetal. En cualquier caso, siempre es necesario reducir al mínimo el número de tactos vaginales.
Otras técnicas de las que disponemos son la determinación de sustancias que están en el líquido amniótico y no en la vagina. Solo se utilizarán en los casos en los que no hayamos observado claramente su salida. La concentración de ambas proteínas en el líquido amniótico es entre 100 y 1.000 veces superior a la hallada en las secreciones cérvido-vaginales, en casos de membranas íntegras. El test (Amnisure) emplea anticuerpos monoclonales altamente sensibles capaces de detectar incluso cantidades mínimas de dicha proteína y alcanza una precisión diagnóstica cercana al 99 por ciento. Es por ello el método no invasivo de elección en los casos no evidentes por la clínica.
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En casos extremos se puede inyectar índigo carmín o fluoresceína en la cavidad amniótica (punción ecoguiada transabdominal) y observar si sale por vagina unos minutos más tarde. Esta prueba puede considerarse el patrón de oro para el diagnóstico de la rotura prematura de membranas.
Como veis, es importantísimo que acudáis a los servicios de urgencias obstétricas cuando observéis que fluye líquido a través de la vagina, aunque tras las pruebas necesarias no se corrobore y volváis a casa por una falsa alarma.
Inducción al Parto
En la recta final del embarazo, a 1 de cada 5 mujeres se le recomienda una inducción al parto. Este procedimiento médico tan común permite desencadenar el parto. Pero, ¿cuándo es necesario?, ¿duele más?, ¿hay más riesgo de cesárea? Sobre él corren muchos mitos y prejuicios.
La inducción al parto es un procedimiento obstétrico muy frecuente que permite avanzar el parto al provocar modificaciones del cuello del útero -lo que conocemos como maduración cervical- y el inicio de las contracciones. Los sentimientos de las mujeres cuando se les informa de que es necesario realizar una inducción al parto son a menudo de miedo y desconfianza. Miedo a que este procedimiento implique más riesgo de acabar en una cesárea. Desconfianza hacia los profesionales, pensando que se hace para que el parto se produzca en el momento más adecuado para la comodidad de los turnos de trabajo. No.
La gestación es una situación única en la salud humana, ya que dos personas (madre y feto) dependen una de la otra, y a veces lo que es más beneficioso para una no lo es tanto para la otra. En obstetricia, nos encontramos siempre con el dilema de proteger al máximo la salud de las dos personas, madre e hijo.
Motivos para la Inducción
- Ruptura de membranas antes del parto: Este es el motivo del 50% de las inducciones, ya que a partir de la rotura de la bolsa amniótica, aumenta el riesgo de infección. Normalmente se tiende a realizar una conducta expectante las primeras 12 horas, si pasado este tiempo no se ha iniciado el proceso del parto, se recomienda iniciar la inducción.
- Gestación prolongada: A partir de las 41 semanas de gestación empieza a aumentar el riesgo de complicaciones de la madre y del bebé. En algunas circunstancias este riesgo aumenta antes, como cuando la madre tiene más 40 años y/u obesidad.
- Complicaciones de la mamá y/o el bebé: Como alteraciones del crecimiento del bebé, hipertensión o preeclampsia. Son situaciones que presentan mayor susceptibilidad a sufrimiento fetal y riesgo de complicaciones durante y después del parto.
Métodos de Inducción
- Farmacológicos: Mediante la colocación vaginal de prostaglandinas, que es la que se libera de forma natural antes del inicio del parto.
- Mecánicos: Mediante la colocación de una sonda en el cuello del útero que se hincha como un globito actuando mediante la separación de membranas amnióticas y provocando de forma natural la liberación de las prostaglandinas.
Tanto si se induce el parto farmacológicamente o por métodos mecánicos, el proceso dura unas 12 horas, y el parto suele acontecer a las 24 horas de media tras el inicio del proceso. En estas 12 horas, es posible moverse, comer, estar con la familia, utilizar el lavabo y la ducha. De hecho es lo mismo que haría en casa si se estuviera poniendo de parto -lo que conocemos como pródromos de parto o preparto- pero en un hospital, para poder supervisar el bienestar de madre y bebé. En la mayoría de casos solo es necesario realizar un control de frecuencia fetal de forma intermitente y por tanto, si se inicia por la noche, muchas mujeres consiguen descansar.
¿Aumenta las probabilidades de cesárea y episiotomía?
Una vez el trabajo del parto está instaurado, el parto puede transcurrir de forma natural, sin otra necesidad de intervención, a no ser que haya algún problema para madre o hijo. En un reciente estudio realizado a más de 6.000 mujeres con embarazos de bajo riesgo se comparó los resultados entre aquellas a las que se esperó que iniciaran el parto de forma espontánea, y aquellas a las que se le provocó el parto a las 39 semanas. Las mujeres a las que se las indujo el parto, presentaron menos complicaciones (preeclampsia) y menos porcentaje de cesárea comparadas con las que desencadenaron el parto de forma natural (3).
En mujeres sin cesárea anterior, con el balón de inducción, la tasa global de parto vaginal es del 79%, y en aquellos casos que el motivo de la inducción fue la gestación cronológicamente prolongada, del 85%.
En definitiva, la inducción al parto es un método utilizado para empezar el parto que permite evitar complicaciones de la mamá o del bebé. Con los métodos actuales, es posible conseguir una mínima intervención y unos resultados equiparables a un parto no inducido. Aún así, cada caso siempre debe personalizarse y la decisión del profesional debe ser compartida con los padres.
Amniorexis (Rotura Artificial de la Bolsa)
“La amniorexis es la rotura de la bolsa de las aguas. Puede ser espontánea o artificial (es decir, cuando te la rompen). ¿Por qué es una práctica habitual romper la bolsa al inicio del parto? La amniorrexis artificial rutinaria, acompañada o no de perfusión de oxitocina es uno de los procedimientos más comunes en obstetricia. Se practica con el propósito principal de aumentar las contracciones y, por tanto, de disminuir la duración del parto.
Según la “Estrategia de Atención al Parto Normal”, el resumen de la evidencia constata que NO existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de epidural, duración del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina frente a un manejo más conservador de la primera etapa del parto.
“Romper la bolsa en el protocolo hospitalario es una manera de correr, ya que parece que acorta el periodo de expulsión. Pero no está exenta de riesgos. La OMS aconseja no romper la bolsa a no ser que haya una detención del proceso (unas cuatro horas de detención) y como primer paso para la estimulación del proceso, antes de poner oxitocina (otras cuatro horas, aproximadamente). Blanca Herrera.
Consecuencias de Romper la Bolsa
En un hospital, una vez rota la bolsa, ya no hay marcha atrás: en 24 horas debe haber nacido el bebé, de la forma que sea. La OMS sostiene que un enfoque conservador, apoyado por la evidencia, aconseja una política de observación, sin práctica de exámenes vaginales ni antibióticos, durante las primeras 48 horas después de la ruptura de membranas.
Si la mujer no se ha puesto de parto durante este período de tiempo (cerca del 20% de las mujeres), se podría considerar la utilización de oxitocina. Sin embargo, estos resultados han sido obtenidos en poblaciones de mujeres sanas de países desarrollados y en hospitales donde era posible mantener altos niveles de higiene. En poblaciones diferentes puede ser necesario un manejo más activo, con el uso de antibióticos y una inducción más rápida del parto. Inma Marcos.
En el único caso en el que está justificada la rotura artificial de membranas es para extraer sangre al feto y medir el pH del bebé. En caso de grave sospecha de bienestar fetal si es necesario romper la bolsa para hacer una prueba de pH, que consiste en sacar unas gotitas de sangre del cuero cabelludo y medir el pH. Pero solo se justifica en ese caso para confirmar el sufrimiento fetal y ver si se trata de un falso registro o de un verdadero sufrimiento. Esta medida se ha comprobado que reduce el número de cesáreas innecesareas.
Conducta Expectante vs. Inducción Sistemática
La rotura de la bolsa del líquido amniótico no debía ser motivo de inducción sistemática. Informar que si se elige la conducta expectante, la mayoría de mujeres (79%) iniciarán el trabajo de parto en las siguientes 12h y el 95% entre las 24h siguientes a la rotura de la bolsa.
Ante una conducta expectante es clave evitar los tactos vaginales, fuente que ha demostrado repetidamente con evidencia contundente, aumentar el riesgo de infección. En caso de sospecha o dudas se puede realizar una exploración con especulo pero nunca hacer un tacto vaginal en ausencia de contracciones.
También se recomendará a la mujer evitar sexo con penetración y controlar la temperatura materna cada 4 horas así como el olor y color del líquido amniótico y los movimientos fetales. Una vez nacido el bebé, no están justificadas las pruebas invasivas cómo analíticas en sangre o la administración profiláctica de antibióticos al recién nacido. La observación junto a la madre es suficiente para detectar cualquier signo de infección.
La evidencia científica sobre la rotura de la bolsa del líquido amniótico es pobre y de baja calidad.
Desprendimiento de Membranas
La escisión de las membranas es un método utilizado para iniciar el trabajo de parto y se considera una opción de inducción más suave y menos invasiva. Por lo general, se realiza cuando la madre ha pasado su fecha de parto o cuando es necesario inducir el parto debido a complicaciones obstétricas (menores). Es una alternativa a otras técnicas de inducción como la ruptura artificial de membranas y/o el goteo de Syntocinon.
El objetivo de la escisión de las membranas es estimular la producción de la hormona prostaglandina, que se produce naturalmente en el revestimiento del útero. El papel de la prostaglandina es estimular el útero de la madre para que comience a contraerse. La prostaglandina sintética está disponible en forma de tabletas o geles, la escisión es una forma alternativa de administrar prostaglandina al cuello uterino.
¿Por qué se hace el desprendimiento?
- Para inducir el parto cuando el embarazo ha pasado de término.
- Como un medio de “inducción social”, es decir, cuando una madre quiere que su bebé nazca dentro de un marco de tiempo establecido (este es un tema controvertido y hay un verdadero cambio de opinión sobre si esto debería suceder).
- Para ayudar al cuello uterino a "madurar" para que pueda comenzar a dilatarse y estirarse (adelgazarse).
- Para liberar hormonas conocidas como prostaglandinas, que son producidas por el útero y el cuello uterino, y ayudan a que el útero se contraiga y entre en trabajo de parto.
- Para hacer que el cuello uterino sea más propicio para la inducción.
Generalmente, este procedimiento se considera un método completamente seguro y efectivo para estimular las contracciones en la etapa inicial del trabajo de parto. No hay evidencia de que el desprendimiento de las membranas aumente el riesgo de infección para la madre o el bebé.
Si la fecha de parto se ha calculado incorrectamente y el bebé aún no ha nacido, pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la prematuridad. Estos incluyen problemas para regular la temperatura del bebé, bajo peso al nacer, problemas respiratorios y dificultades para alimentarse.
Uno de los muchos beneficios para los bebés que nacen por vía vaginal es que sus pulmones se comprimen suavemente con las contracciones uterinas. Esto ayuda a exprimir el exceso de líquido amniótico dentro y alrededor de los pulmones. Cuando comienzan a respirar por sí mismos, sus pulmones deben inflarse por completo para que puedan respirar de manera efectiva.
En general, cuando una madre se somete a cualquier forma de inducción del parto, aumenta el riesgo de tener un parto por cesárea.
La separación de las membranas puede ser dolorosa, especialmente si la madre aún no está de parto. La mayoría de las mujeres descubren que tienen un sangrado leve y un aumento del flujo vaginal después de la maniobra. A veces, la desconexión provoca contracciones que no terminan en trabajo de parto, pero que siguen siendo dolorosas.
¿Cómo se separan las membranas?
La matrona te explicará el procedimiento para obtener tu consentimiento. Tú y tu pareja debéis sentiros completamente informados sobre los beneficios, los riesgos y los resultados esperados de una desconexión. Es importante ir al baño y vaciar la vejiga antes de la maniobra.
La partera primero hará un examen abdominal y escuchará los latidos del corazón del bebé. Si hay alguna variación de la norma o algo incorrecto, entonces no debe realizar la desconexión. Usando un guante, la partera o el médico inserta suavemente dos dedos en la vagina mientras pasa el dedo índice por el cuello uterino. En ese momento verifique si el cuello uterino se puede definir como "favorable", es decir, blando, comienza a dilatarse y a adelgazarse. Un cuello uterino alto y cerrado no es ideal para el desprendimiento. También aumenta la probabilidad de que la maniobra sea dolorosa, no solo incómoda.
Luego tocará las membranas que rodean al bebé y descansará sobre el cuello uterino. En la maniobra de elevación, se estira el cuello uterino para que se abra, mientras se despegan las membranas de donde encajan alrededor del cuello uterino en la parte inferior del útero. El cuello uterino debe estar blando y ya ligeramente dilatado para poder insertar un dedo. Si el cuello uterino no está dilatado, otra opción es que la matrona masajee suavemente el cuello uterino para que se liberen las prostaglandinas.
El objetivo de la maniobra de disección para la partera es rotar el dedo en un movimiento circular de 360 grados. Hay que tener cuidado de no romper las membranas durante la práctica de la maniobra, aunque en ocasiones esto es inevitable, sobre todo si las membranas están hinchadas ya punto de romperse espontáneamente.
Estadísticamente, la tasa de éxito de la maniobra es de aproximadamente 24% y el trabajo de parto tiende a comenzar dentro de las próximas 48 horas. La mayoría de las mujeres darán a luz dentro de la semana posterior a la realización de la maniobra de separación. Sin embargo, si el trabajo de parto no ha comenzado dentro de las 36 horas, se puede repetir el procedimiento.
Algunos cuidadores realizan rutinariamente un levantamiento en cada visita prenatal a partir de las 38 semanas de gestación, aunque esto no se considera necesario y puede ser riesgoso. Si el escote no induce el trabajo de parto, la próxima decisión puede ser realizar un ARM y comenzar una IV de Syntocinon.
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