Rotación Fetal y Mecanismos del Trabajo de Parto
La rotación del parto es una de las fases esenciales y menos conocidas del proceso del parto. En términos simples, se refiere a los movimientos que realiza la cabeza fetal para acomodarse y avanzar a través del canal del parto, permitiendo una salida segura y eficiente del bebé. Al atravesar el canal del parto, el feto va cambiando la posición de su cabeza para poder salir. La posición en la que normalmente nacen los bebés es la occipito-púbica, es decir mirando hacia el suelo.
Dentro del proceso del trabajo de parto, existen diferentes etapas y maniobras que permiten que el feto se desplace a través del canal del parto. Sin embargo, la rotación es un elemento crucial ya que, sin este movimiento específico, sería complejo para la cabeza fetal pasar a través de la pelvis materna sin complicaciones.
Etapas de la Rotación Fetal
El proceso del parto involucra una serie de movimientos coordinados que permiten al feto pasar a través del canal del parto. Estos movimientos incluyen:
- Encajamiento: Se refiere al momento en el que el mayor diámetro de la presentación fetal atraviesa la abertura superior de la pelvis. Cuando la presentación es cefálica (de cabeza), el mayor diámetro (9,5 cm) es el biparietal (entre los dos huesos parietales del cráneo del bebé); si se presenta de nalgas, el mayor diámetro está entre las caderas.
- Descenso: Es el paso de la presentación fetal a través de la pelvis.
- Flexión: La flexión de la cabeza del feto sobre el tórax se produce naturalmente debido a la resistencia que encuentra al atravesar el suelo pélvico.
- Rotación interna: La cabeza fetal debe orientarse de manera que el diámetro más pequeño de la cabeza (el suboccipitobregmático) se alinee con el diámetro más amplio de la pelvis materna. Para lograr esta alineación óptima, la cabeza del feto debe rotar.
- Extensión: La extensión de la cabeza se produce cuando ésta ha llegado al nivel de la abertura de la vagina. En este momento, la base del hueso occipital del cráneo del feto está al nivel del hueso del pubis y el canal del parto se curva hacia arriba.
- Rotación externa: Una vez que la cabeza ha salido, gira para corregir su posición respecto al torso.
- Expulsión: Se refiere a la salida del cuerpo del feto al exterior. Tras la salida de la cabeza, son los hombros los que alcanzan el hueso pélvico.
Posición Occípito Posterior (OP) y Distocia
La principal distocia por anomalías de la posición fetal es la posición en occipito posterior, que a su vez está considerada como la malposición más frecuente en el momento del expulsivo. La posición occípito posterior (OP) está considerada como la principal distocia por anomalía de la posición fetal. Esta posición puede definirse como la orientación de la sutura sagital, coincidiendo con un diámetro oblicuo o anteroposterior de la pelvis materna y dirigiendo la fontanela menor hacia la parte posterior de la pelvis materna.
Al evaluar la posición fetal mediante ecografía se observa que el 36% de los fetos estaban en occípito posterior al menos en alguna exploración vaginal. Puede suceder que no se realice ninguna rotación, permaneciendo la sutura sagital en un diámetro oblicuo, sin tender a girar ni hacia el pubis ni hacia el sacro materno. Al suceder esto, nos encontramos ante las denominadas posiciones occípito posteriores persistentes. En el 1.8-6% se han encontrado posiciones en occipito posteriores persistentes en las que la cabeza fetal no rota de forma espontánea.
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La incidencia de esta anomalía en la posición fetal se puede encontrar en el 40% de los partos cuando se trata de una etapa temprana, reduciéndose al 20-30% al alcanzar la dilatación completa. Furthermore, the use of the ultrasound study during labor has provided new information showing that occipital posterior positions are more the result of a failure in rotation than the fact of starting from a primitive posterior position. Esto se traduce en un parto más laborioso, de mayor duración y en ocasiones más doloroso para la gestante, que a su vez se ve asociado a una serie de complicaciones maternas y fetales por el hecho de que el feto haya adoptado esa posición.
Manejo y Posiciones Maternas para Facilitar la Rotación
La posición OP diagnosticada durante la primera etapa del trabajo de parto conlleva un manejo expectante cuando el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador y el trabajo de parto va progresando. Debido a las complicaciones asociadas existen diversos métodos para intentar rotar la cabeza fetal. El uso de los cambios posturales es uno de los métodos que se emplea para intentar que el occipucio rote de una posición posterior a anterior. En nuestro ámbito una de las posiciones más usadas es la posición materna en decúbito lateral.
Nos centraremos en el cambio de posición materna, concretamente en la posición decúbito lateral, por tratarse de un procedimiento propio y habitualmente utilizado por las matronas en el manejo del parto. Además, es una técnica que puede llevarse a cabo en gestantes portadoras de catéter epidural teniendo en cuenta que su uso está muy extendido entre las gestantes que ingresan de parto.
Se han encontrado estudios que analizan distintas variedades de adoptar la posición de decúbito lateral; en un ensayo controlado multicéntrico se evalúa si la posición en decúbito lateral de forma asimétrica facilita la rotación a posiciones occípito anteriores. Esta posición se lleva a cabo colocando la pierna inferior en el mismo eje que el cuerpo y la pierna superior hiperflexionada (espinilla-fémur, tobillo menor a 90 grados) apoyada sobre la pernera. El decúbito lateral se llevó a cabo hacia el lado opuesto donde se encontraba la columna vertebral fetal. Una vez se compararon ambos grupos, se evidenció que no hubo diferencias significativas en la rotación fetal de OP a OA tras una hora de intervención (21.9% para el grupo intervención vs 21.6% para el grupo control).
En 2013 se publicó un ensayo clínico aleatorizado realizado en el Hospital Nord de Marsella con una muestra de 220 gestantes. El objetivo era evaluar qué posición materna facilita la rotación de posiciones OP fetales. En el grupo control las gestantes llevaron a cabo el trabajo de parto en decúbito supino y en el grupo de intervención adoptaron posiciones en función del plano de Hodge en que se encontraba la cabeza fetal. De las tres posiciones propuestas en el grupo intervención, la utilizada con más frecuencia (78,2% de los casos) fue la de decúbito lateral debido a las condiciones obstétricas de las participantes.
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La posición de Sims modificada consiste en colocar a la gestante en decúbito lateral sobre el mismo lado de la columna fetal. La pierna superior queda apoyada en la pernera, realizando una flexión de la rodilla de 90º, al mismo tiempo que se realiza una ligera rotación interna, mientras que la pierna está extendida. De esta forma se logra una posición pélvica asimétrica, aumentando el diámetro de la pelvis media e inferior.
Al realizar la búsqueda bibliográfica, se pone de manifiesto la escasez de artículos que hay en relación al tema seleccionado, durante los últimos años. En la actualidad tan solo la posición de Sims ha demostrado eficacia a la hora de rotar la cabeza fetal desde una posición OP a occipito anterior. This variant of the lateral decubitus position is characterized by the fact that the pregnant woman must lie on the side with the fetal back. Además, también es importante resaltar el tiempo mínimo que debe mantenerse la posición para que resulte ser efectiva y se produzca el resultado deseado, en este caso el estudio que demostró obtener resultados significativos estableció que la gestante debía adoptar la posición durante al menos 40 minutos.
El hecho de conocer posiciones maternas que han demostrado poseer evidencia científica, hace que los profesionales sanitarios las puedan incorporar en su práctica clínica diaria. Por último, resaltar la importancia de seguir ampliando conocimientos dentro del campo de estudio que hace referencia a las posiciones maternas para intentar rotar la cabeza fetal, pues hoy en día sigue existiendo cierta controversia con otras posiciones de estudio que aún no han obtenido resultados significativos por la falta de estudios en este ámbito.
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