Quiste Ovárico de 7 cm Durante el Embarazo: Causas, Diagnóstico y Tratamiento
Como todos los órganos de nuestro cuerpo, el ovario presenta a lo largo de la vida cambios que no sólo afectan a su tamaño, sino también a su función. Los ovarios están situados entre el útero y las trompas.
Evolución de los Ovarios: Tamaño y Características
Al nacimiento, la recién nacida presentará, en condiciones normales, dos ovarios, cada uno de ellos medirá 1 cm de diámetro, pesará unos 250-350 mg y contendrá todas las células que en los años posteriores se ovularán en los sucesivos ciclos menstruales (400 a 500 ovulaciones a lo largo de 35 a 40 años). Esto implica que el óvulo que mes a mes es madurado, ovulado y recogido por la trompa tiene la misma edad de la mujer. En la pubertad, y debido a complejos cambios hormonales, comenzarán las primeras ovulaciones. Durante la infancia habrá aumentado progresivamente su tamaño multiplicando unas diez veces su peso. Con el paso del tiempo el ovario pierde óvulos hasta que se produce el cese de las ovulaciones y la mujer entra en la fase que se conoce como menopausia.
Tamaño Normal de los Ovarios
El tamaño medio de los ovarios en la mujer adulta, medido mediante ecografía vaginal en tres dimensiones (largo, ancho, grueso) es de unos 40 x 30 x 20 mm. Expresado en volumen, equivaldría a unos 4-6 ml. Varía de forma fisiológica a lo largo de cada ciclo ovárico por el crecimiento del folículo dominante. Se sabe que el tamaño tiene relación con el número de óvulos potenciales de los que se dispondrán a lo largo de la etapa fértil de la vida.
Una mujer joven con ovarios pequeños tiene mayor probabilidad de tener dificultad para obtener un embarazo evolutivo normal. El tener ovarios grandes no implica ser más fértil. Por ejemplo, el tamaño puede estar aumentado por la presencia de quistes o tumores. Con mayor frecuencia está aumentado en las mujeres con el denominado ovario poliquístico.
Como dije anteriormente, tamaño y función son importantes.
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Quistes Ováricos Fetales: Introducción
En los fetos de sexo femenino, los quistes ováricos son las anomalías intraabdominales que se diagnostican con mayor frecuencia durante el embarazo. La mayoría son diagnosticados de forma incidental entre el segundo y el tercer trimestre de gestación como consecuencia de una exploración rutinaria ecográfica. Los quistes ováricos fetales, por lo general unilaterales, constituyen los tumores abdominales más frecuentes en los fetos de sexo femenino.
La incidencia estimada es alta, aunque en la mayoría de los casos suelen ser de pequeño tamaño, por lo que no tienen ninguna repercusión clínica, y la mayor parte de ellos se resuelven espontáneamente. En cambio, algunos de estos quistes cursan con complicaciones como la torsión o hemorragia, siendo necesaria una intervención quirúrgica. La detección prenatal de estos quistes es una consecuencia de la realización rutinaria de ecografías prenatales para el control de la gestación.
Caso Clínico
Presentamos el caso de una gestación en la que se observaron prenatalmente quistes ováricos fetales bilaterales. El neonato requirió intervención quirúrgica a los 27 días de vida y en ella se comprobó que ambos ovarios se habían torsionado y autoamputado.
Secundigesta de 35 años, con una gestación y parto eutócico previos sin incidencias reseñables. Entre los antecedentes ginecológicos hay que destacar una laparotomía para realizar una miomectomía un año antes de la actual gestación. La intervención se realizó en su país de origen y carecía de un informe de la misma.
En una ecografía realizada a las 29 semanas de gestación, como consecuencia de un episodio de metrorragia escasa que cedió en muy poco tiempo, se observó la placenta inserta en cara lateral derecha lejos del orificio cervical y un feto de sexo femenino en presentación cefálica con crecimiento, perfil biofísico y Doppler normales. En el abdomen fetal se veían unas formaciones quísticas bilaterales, multitabicadas, de 80×40mm y bordes irregulares, que se consideraron compatibles con formaciones quísticas ováricas bilaterales.
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Durante el seguimiento ecográfico, se observaron las mismas formaciones quísticas tabicadas de un tamaño similar pero con niveles de líquido en su interior. La gestante siguió controles ambulatorios y fue programada una cesárea a las 39 semanas de gestación por el antecedente de la miomectomía. Nació una niña de 3.625g, con una exploración física normal y con una puntuación de Apgar de 8 y 9, al minuto y 5 min de vida.
A las 48 h de vida, se realizó una ecografía abdominal, completándose el estudio con una resonancia magnética en la que se informó de la existencia de una masa abdómino-pélvica de 9×6×6cm, tabicada y con niveles de líquido. La tumoración ocupaba todo el flanco izquierdo, desplazando sigma y vejiga hacia el lado derecho. La masa fue orientada como un linfangioma probablemente dependiente del ángulo cólico izquierdo.
Posteriormente, fue programada a los 27 días de vida para una laparotomía y la exéresis de la tumoración. En la intervención se observaron 2 masas, redondeadas y de color marrón oscuro. Una adherida a un asa del íleon, en la parte izquierda del abdomen, y la segunda en el lado derecho, localizada al final de una brida cordonal dirigida hacia la pelvis. Ambas masas tenían aspecto de ovarios torsionados y autoamputados. Presentaba un útero de aspecto normal, con 2 trompas amputadas y ausencia de ovarios. En el resto de la cavidad abdominal no se encontraron otras tumoraciones ni ninguna masa retroperitoneal.
El informe anatomopatológico señalaba la existencia de quistes ováricos con necrosis masiva isquémica por torsión.
Discusión
La primera publicación de un diagnóstico de quiste ovárico fetal se remonta a 1975. La incidencia real es desconocida, aunque en 2008 se publicó un estudio que estimaba que los quistes ováricos fetales representaban un 1,8% de toda la patología fetal que se diagnostica durante el embarazo. Actualmente, las ecografías realizadas como parte de la asistencia a la embarazada permiten diagnosticar intraútero la mayoría de los quistes ováricos fetales.
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Los diagnósticos se realizan durante el examen rutinario para la búsqueda de malformaciones fetales, que suele hacerse en el segundo trimestre del embarazo y sobre todo son hallazgos incidentales en exploraciones realizadas en el tercer trimestre para evaluación de crecimiento fetal.
La etiología de los quistes ováricos en el feto no está clara. La mayoría de los autores apoyan la hipótesis de que su desarrollo depende de la acción de hormonas maternas y de origen placentario sobre el ovario fetal (gonadotropinas fetales, estrógenos maternos y la gonadotrofina coriónica humana placentaria), que actuarían durante el tercer trimestre de gestación cuando el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal ya ha madurado.
Diagnóstico Diferencial
Las características ecográficas de los quistes ováricos fetales no son muy específicas, por lo que es necesario considerar el diagnóstico diferencial con una serie de entidades, como la obstrucción intestinal, el quiste de duplicación intestinal, quiste renal y de la vía ureteral, el linfangioma, el quiste de uraco, el quiste del colédoco o el quiste mesentérico. A pesar de esta relación relativamente larga de alternativas, la presencia en un feto de sexo femenino con una formación quística abdominopélvica, de forma regular, situada fuera de la línea media, junto con la identificación de la normalidad de los tractos urinario y gastrointestinal, nos deben hacer sospechar un quiste ovárico.
Clasificación de los Quistes Ováricos Fetales
La mayoría de las series recogidas en la literatura clasifican los quistes ováricos en simples o no complicados, que son aquellos que presentan una pared fina con contenido anecoico. Los complejos o complicados, quizás porque hayan sufrido una torsión o una hemorragia intraquística, presentan en su interior niveles líquidos, tabiques o imágenes de coágulos organizados, con una pared que puede ser más gruesa. Aparte de las torsiones y hemorragias, a veces, si son de gran tamaño, pueden causar compresión de otras vísceras y excepcionalmente después de una torsión puede producirse una «autoamputación» del ovario.
Manejo y Tratamiento
Los quistes que ecográficamente no presentan signos de torsión disminuyen de tamaño o desaparecen espontáneamente durante el seguimiento ecográfico prenatal o posnatal. En cambio, cuando se observan signos ecográficos de torsión ovárica, suele ser necesaria una intervención quirúrgica inmediatamente tras el nacimiento. Al no ser posible predecir exactamente la evolución, es fundamental realizar ecografías seriadas, para evaluar el tamaño y la ecoestructura del quiste, como parte del manejo, y para seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada.
Los quistes simples con un tamaño menor a 5cm tienen un mejor pronóstico por su tendencia a resolverse espontáneamente en los primeros 4 a 6 meses de vida y, por lo tanto, no requieren tratamiento quirúrgico. Es por ello que se recomienda mantener una actitud expectante y conservadora. Aquellos quistes de mayor tamaño (mayores a 5cm) tienden a presentar complicaciones intraútero y pueden precisar tratamiento quirúrgico posparto.
En algunos estudios, se menciona que la torsión ovárica ocurre en un 40% de los casos en el que el quiste presenta un diámetro mayor de 5cm, aunque otros estudios apoyan que el tamaño del quiste no se correlaciona con la torsión ovárica. Los únicos signos predictores de torsión ovárica son aquellos que nos indican que se trata de un quiste complejo.
Opciones de Tratamiento
Las opciones de tratamiento incluyen el manejo conservador, la aspiración antenatal o neonatal del quiste y la quistectomía laparoscópica o laparotómica posnatal. La punción y la aspiración ecoguiada intraútero permiten reducir el tamaño del quiste y, por lo tanto, evitar complicaciones como la torsión, aunque no hay que olvidar las complicaciones que pueden aparecer como consecuencia de ese procedimiento.
Esas serían la rotura, la hemorragia, la corioamnionitis o el inicio de un parto prematuro y también debe tenerse en cuenta la posibilidad de reaparición del quiste o incluso la diseminación de tumores de estirpe maligna, por lo que la punción y la aspiración ecoguiada no serían recomendables. Con la aspiración de los quistes ováricos podríamos evitar la pérdida del ovario por torsión, pero al mismo tiempo hay que considerar que vamos a tratar de forma innecesaria a muchos pacientes que, sin nuestra actuación, terminarían por presentar una resolución espontánea de su patología. Sería una situación típica de «sobrediagnóstico» y «sobretratamiento».
La tasa real de complicaciones es difícil de asegurar, entre otras cosas porque las series recogidas en la literatura incluyen generalmente pocos casos, pero debe tenerse en cuenta la probable existencia de un sesgo de publicación, por el que se notifican sobre todo aquellos casos con mayores complicaciones. En relación con la forma de terminar el embarazo, debe tenerse en cuenta que el diagnóstico prenatal de un quiste de ovario no es indicación de cesárea, de modo que serán las restantes circunstancias obstétricas las que determinen la vía preferible del parto.
Pronóstico
La mayoría de los quistes ováricos fetales tiene un buen pronóstico, ya que tienden a la resolución espontánea. En cambio, existe un subgrupo, el de los quistes con imágenes ecográficas complejas, con un pronóstico muy diferente.
Tipos de Quistes Ováricos
Además de los ya mencionados quistes funcionales, existen también otro tipo de quistes menos comunes. Se trata de quistes ováricos no funcionales que no ocurren con el ciclo menstrual, sino que pueden tener diversos orígenes. Entre estos quistes ováricos están los siguientes:
- Cistoadenoma seroso: quiste de contenido claro y superficie lisa. Puede ser de gran tamaño.
- Cistoadenoma mucinoso: tumor ovárico que puede alcanzar gran tamaño. Son masas redondas u ovoides, con superficie lisa, de color gris azulado.
- Endometrioma: quiste producido por la endometriosis, que contiene un líquido espeso color chocolate.
- Quiste dermoide o teratoma maduro: tumor de células germinales que suele ser benigno.
Síntomas de los Quistes Ováricos
Generalmente, la aparición de quistes en los ovarios no provoca síntomas. Pese a ello, algunas mujeres pueden notar:
- Dolor abdominal o pélvico constante, que puede irradiar a las piernas o la espalda.
- Dolor pélvico antes y durante toda la menstruación.
- Menstruación irregular.
- Dispareunia, es decir, dolor durante el coito.
- Náuseas, vómitos o mayor sensibilidad mamaria.
- Sensación de peso o distensión abdominal.
- Presión en el recto o en la vejiga, con sensación de dificultad de vaciado completo de la vejiga.
Sin embargo, en caso de dolor pélvico o abdominal agudo que aparece de repente, o si se produce junto a vómito y fiebre, es muy importante acudir de inmediato a urgencias. Este dolor puede estar originado por una complicación como la ruptura del quiste o la torsión ovárica. Esta torsión significa que el ovario rota su posición causando un dolor muy fuerte y, además, puede dificultar la llegada de sangre hasta el ovario.
Por otro lado, cabe destacar que si los quistes ováricos son del tipo endometrioma, pueden provocar problemas de fertilidad en la mujer.
Diagnóstico de los Quistes Ováricos
Algunos quistes ováricos se pueden detectar mediante un examen ginecológico palpando los ovarios. En segundo lugar, se puede realizar una ecografía pélvica transvaginal para ver los ovarios y facilitar la identificación de los quistes y su contenido. También será necesario descartar una gestación haciendo una determinación de beta hCG en sangre. Si el resultado es positivo puede tratarse de un quiste de cuerpo lúteo, ya que este tipo de quiste es bastante habitual durante el embarazo.
Otras pruebas complementarias son el análisis en sangre de una proteína llamada CA-125 y la resonancia magnética, que pueden hacerse en caso de duda de diagnóstico o si se sospecha que el quiste puede ser maligno.
Tratamiento de los Quistes Ováricos
El tratamiento dependerá del tipo de quiste, de su tamaño, de los síntomas que ocasiona y de la edad de la paciente. Después de la menopausia, es aconsejable el seguimiento de cualquier tipo de quiste por su mayor riesgo de malignidad. De esta manera, el especialista puede optar por, simplemente, esperar y comprobar tras unas semanas que el quiste ha desaparecido. Sin embargo, también puede valorar recurrir a un tratamiento quirúrgico para eliminar, sobre todo, los quistes que pueden ser cancerosos y todos aquellos que causen dolor u otros síntomas. En mujeres en edad reproductiva se intentará eliminar la menor cantidad de tejido ovárico posible, pero, en algunos casos, la cirugía puede requerir la extirpación del ovario o, incluso, de ambos. Finalmente, el servicio de anatomía patológica será quién dé el diagnóstico definitivo tras analizar la lesión.
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