Tos Irritativa en Niños: Causas y Tratamiento
Las infecciones del tracto respiratorio superior son la principal causa de utilización de los servicios de salud. La persistencia de la tos, a pesar de que habitualmente tenga escasa gravedad, genera mucha angustia en los padres y un alto consumo de recursos sanitarios, en gran parte, injustificados.
La tos es un mecanismo defensivo del organismo que provoca la salida de aire a gran velocidad y presión arrastrando las partículas depositadas en el árbol bronquial. Se produce mediante un reflejo localizado a nivel del IV ventrículo y puede ser activado desde la laringe, la bifurcación traqueal, los bronquios y la pleura. Son zonas reflectógenas secundarias la nasofaringe, el conducto auditivo y el mediastino. La tos se puede producir también de forma voluntaria.
Es importante tranquilizar a las familias de los niños que consultan por tos aguda. El diagnóstico más frecuente es el de una tos que acompaña a una infección del tracto respiratorio superior y que va recidivando con el mismo ritmo que los procesos que el niño presenta. Que los padres lo comprendan, ahorrará al niño tratamientos y exploraciones complementarias innecesarias.
En la consulta de Atención Primaria pediátrica, y ante un niño conocido, el interrogatorio sobre las características de la tos, la presencia de otros signos de enfermedad respiratoria y la exploración física básica (inspección, auscultación respiratoria, otoscopia y visualización de la faringe) nos orientarán sobre el diagnóstico.
Definición y Prevalencia de la Tos Crónica
El diagnóstico de tos crónica se define a partir del tiempo en que suele desaparecer la tos en una infección del tracto respiratorio no complicada. Una revisión sistemática de la literatura muestra que la tos se resuelve entre una y tres semanas después de una infección de vías altas en la mayoría de los niños, pero que un 10% de ellos continúa tosiendo hasta 25 días después. Por este motivo, las guías pediátricas definen la tos persistente en menores de catorce años como aquella que dura más de cuatro semanas.
Lea también: Taper en Niños: Todo lo que necesitas saber
También, hablaremos de paciente con tos persistente o crónica en aquel cuyos cuadros de tos tienen una frecuencia superior a la esperada para su edad. La prevalencia de tos crónica es alta, cifrándose en escolares entre 7 y 10 años hasta en un 26,8%.
Nuestro primer objetivo es descartar la presencia de signos que nos orienten a un problema subyacente. Una buena historia clínica y exploración física nos orientará para seleccionar los exámenes complementarios que nos ayuden a clasificarla como secundaria a una enfermedad de base o como primaria o idiopática. En ese caso pondremos en marcha las investigaciones necesarias para el diagnóstico etiológico.
Causas y Diagnóstico de la Tos Persistente
La primera pregunta ante una tos persistente es: ¿hay algún signo de patología de base? Hemos de dirigir nuestras preguntas al síntoma tos. Suele manifestarse precozmente la asociada a malformaciones congénitas, como la fístula traqueoesofágica, los anillos vasculares o la traqueomalacia. Si es seca, metálica o con estridor, nos está indicando una localización en la vía alta. Un inicio brusco ha de hacer pensar en un cuerpo extraño.
La tos paroxística nos debe hacer pensar en causas de tos pertusoide. Si la tos es al tumbarse y/o al levantarse, sugiere limpieza por exceso de secreciones y goteo nasal posterior. La tos seca nocturna o de madrugada es sugestiva de asma o hiperreactividad bronquial y hay que interrogar sobre si aumenta con el ejercicio, al subir escaleras o, incluso, al reír.
Puede asociarse con los cambios estacionales y mejorar al salir de casa (tabaco, chimeneas, cocinas de gas, animales domésticos, materiales laborales en el domicilio…). Estudios recientes ponen de manifiesto que los diagnósticos que se consideraban más frecuentes como causa de tos crónica en Pediatría, como la hiperreactividad bronquial y el reflujo gastroesofágico, lo eran por extrapolación de los estudios efectuados en adultos. En los niños, estas causas no suman más de un tercio de los casos.
Lea también: Beneficios del reloj inteligente para niños
La tos psicógena puede representar entre el 1 y el 9% de las toses en escolares y adolescentes, en función de que revisemos casos en Primaria o en consultas especializadas. Se caracteriza por ser seca, diurna y desaparecer con el sueño. Es muy aparatosa y generadora de angustia en el entorno familiar y escolar.
En cuanto a los antecedentes familiares, es básico preguntar por enfermedades respiratorias, en especial asma y atopia. Tendremos registrados en la historia de nuestro paciente: antecedentes perinatales, patologías previas, uso de fármacos y factores ambientales, como tabaquismo activo o pasivo, convivencia con animales domésticos y manchas de humedad.
En la exploración física, valoraremos la presencia de signos que indiquen atopia. El estridor inspiratorio es sugerente de cuerpos extraños o masas de localización en vía respiratoria alta.
Pruebas Complementarias
- Analítica: incluirá hemograma con VSG, dosificación de IgE y Phadiatop UniCap®.
- Immunocap Rapid®: Se basa en la determinación de Ig E específicas y se puede realizar en sangre capilar o venosa.
- Espirometría y prueba de broncodilatación: debe practicarse en todos los niños mayores de 6 años.
- Prueba de ejercicio: no precisa de grandes utillajes, pero sí de tiempo y de medidas para el tratamiento de la crisis de asma que podemos inducir.
- Estudio de la variabilidad del PEF (flujo espiratorio máximo): lo valoraremos con un mínimo de dos mediciones diarias, durante tres días a la semana, en dos semanas.
- Radiología: debe realizarse una radiografía de tórax en todos los lactantes y en todos los casos de toses atípicas.
- Estudio mediante cultivo, inmunofluorescencia y/o estudio de anticuerpos: para Bordetella pertussis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma VSR, adenovirus, etc.
- Estudio alergológico.
- pHmetría de 24 horas.
Tratamiento de la Tos Crónica
En la tos crónica, nuestro objetivo será llegar a un diagnóstico causal y, por tanto, proponer un tratamiento etiológico en función del diagnóstico. Si sospechamos de una tos por hiperreactividad bronquial, será lícito ensayar un tratamiento con budesonida inhalada durante 2 a 4 semanas. Si no hay respuesta a esta prueba terapéutica, no se debe aumentar la dosis de corticoides, y, aunque el paciente mejore, no debe ser catalogado de asmático, puesto que no sabemos si la resolución de la tos se debe al tratamiento o al tiempo transcurrido.
Si el paciente tiene una tos productiva de más de 4 semanas, debemos pensar en la bronquitis bacteriana, sobre todo en pre-escolares. Los agentes causales más frecuentes son: neumococos y Haemophilus; por lo que, habitualmente se recomienda amoxicilina o amoxicilina-clavulánico. Hasta el 30% de los niños con bronquitis crónica bacteriana son asmáticos que no mejorarán si no se trata la infección. El tratamiento con antibiótico adecuado debe resolver la tos.
Lea también: Trompetas para niños: ¡Consejos antes de comprar!
Medidas Generales
- Se debe ofrecer hidratación oral abundante con líquidos tibios.
- Mantener la vía nasal desobstruida mediante lavados nasales con suero fisiológico.
- Recomendaremos evitar las estufas que producen aire caliente y seco, manteniendo cierto grado de humedad ambiental.
- Debemos ser militantes en que los niños no deben estar en ambientes contaminados, especialmente por humo de tabaco.
Múltiples trabajos muestran la mayor frecuencia y precocidad de procesos respiratorios en hijos de padres fumadores, sobre todo si lo es la madre durante el embarazo. Está demostrada una función pulmonar anómala, que se prolonga por lo menos hasta los 18 meses, en los hijos de madres fumadoras.
Después de un cuadro respiratorio agudo, plantearemos a la familia la conveniencia de posponer unos días la asistencia a guardería, pues parece demostrada una mayor susceptibilidad a nuevas infecciones si la reincorporación es excesivamente inmediata. Incluso, en algunas ocasiones, deberemos plantear a los padres la búsqueda de soluciones alternativas a la guardería en los primeros años de vida.
Uso de Fármacos Antitusígenos
Los más recientes ensayos clínicos y revisiones sistemáticas sobre el uso de fármacos antitusígenos recomiendan limitar al máximo su utilización en Pediatría. Se reportan beneficios muy limitados con mejoras de los síntomas con placebo muy altas, de hasta un 85% y, sin embargo, se describen a menudo efectos secundarios no siempre leves, sobre todo en lactantes, dado que son ampliamente utilizados y comprados sin receta.
Opciones Farmacológicas y sus Limitaciones
- Codeína: Es el fármaco más eficaz, pero con marcados efectos secundarios. No ha de ser utilizada en menores de dos años, y aun por debajo de los 7 años su empleo ha de ser excepcional.
- Prometazina: Actúa a nivel central y por su acción antihistamínica puede presentar una discreta somnolencia que puede ser útil en algunos cuadros de tos nocturna. A dosis altas puede favorecer que se espesen excesivamente las secreciones.
- Montelukast: De acción básicamente periférica a nivel traqueobronquial. Por este motivo, no produce somnolencia ni depresión del centro respiratorio. Tiene una discreta acción antibroncoespástica, por lo que sería de elección para el tratamiento de la tos nocturna de los hiperreactivos.
- Antihistamínicos: Aunque su utilización está muy extendida, su utilidad es dudosa. Su uso estaría contraindicado en el tratamiento de la tos, ya que espesan las secreciones dificultando su eliminación. No recomendaremos su asociación con mucolíticos o expectorantes. Su única indicación sería en escolares y adolescentes que asocian una rinosinusitis alérgica.
Remedios Tradicionales y Alternativos
No hay estudios sobre homeopatía, acupuntura y hierbas chinas en la tos. No hay ninguna evidencia sobre el uso de humidificadores, vaporizadores, ionizadores y filtros, por lo que no están recomendados. En cuanto a remedios tradicionales, en la revisión de la Cochrane 2010 sobre el tema, la miel de trigo fue mejor que “ningún tratamiento” para el alivio sintomático de la tos, la resolución de la tos molesta y la mejoría de la calidad del sueño del niño. Sin embargo, no fue mejor que ningún tratamiento para mejorar la calidad del sueño de los padres. Recordemos que la miel no debemos utilizarla por debajo del año por el riesgo de botulismo.
tags: #tos #irritativa #niños #causas #y #tratamiento