Tuberculosis Genital Infantil: Características y Particularidades
La tuberculosis (TB) constituye un problema grave de salud a nivel mundial, siendo una de las enfermedades más extendidas. Se estima que una de cada tres personas está infectada. Es responsable de un gran número de muertes al año, aproximadamente dos millones, de las cuales unos 400,000 son niños. El 90% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.
En los últimos 10 años la incidencia ha descendido, sin embargo España no puede ser considerado un país de baja incidencia. En adultos la incidencia es 4-5 veces superior que en Estados Unidos, por lo que un niño español tiene 4-5 veces más riesgo de enfermar de tuberculosis.
Es una enfermedad familiar sucediendo la mayor parte de la transmisión persona-persona de Mycobacterium tuberculosis en el hogar. Generalmente, los niños son un marcador de un reciente contagio, por lo que es muy importante el estudio exhaustivo de sus contactos. Esto puede ayudar a diagnosticar al adulto bacilífero fuente de la infección, cuyo tratamiento constituye el mejor modo de prevención de la tuberculosis.
Los niños presentan diferente fisiopatología de la infección tuberculosa reciente que los adultos, siendo la multiplicación de bacterias muy rápida. Debido a la inmadurez de su sistema inmune tienen un riesgo mayor de progresar de infección a enfermedad y de presentar formas graves y diseminadas de tuberculosis. Los menores de 5 años pueden desarrollar estas formas graves, fundamentalmente tuberculosis miliar y meningitis en menos de tres meses tras la infección.
El análisis y estudio de la tuberculosis en la infancia se debe enfocar bajo el prisma de la prevención, ya que el diagnóstico y tratamiento de la infección tuberculosa puede evitar su progresión a enfermedad. En este sentido se podría decir que en los países desarrollados, un niño con enfermedad tuberculosa representa un fallo en el sistema preventivo de la enfermedad que es necesario investigar.
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Actitud a seguir ante un niño expuesto a tuberculosis bacilífera
Se considera que un niño está expuesto a una TB cuando ha mantenido un contacto frecuente y repetido con un adulto bacilífero. Se debe estudiar el niño y al resto de contactos expuestos realizando la historia clínica, exploración física y una prueba de tuberculina (PT). Si la PT del niño es negativa se debe realizar profilaxis primaria con isoniacida (H) durante 10 semanas.
Tras las 10 semanas de tratamiento se repetirá la PT, si ésta es negativa se suspenderá la quimioprofilaxis y si es positiva se estudiará al paciente y se tratará como infección o enfermedad tuberculosa según proceda.
Infección tuberculosa latente
El diagnóstico y tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL) en el niño es importante para evitar formas graves de la enfermedad y porque el estudio epidemiológico familiar y de contactos puede permitir diagnosticar y tratar nuevos casos. Un paciente se dice que tiene una ITL cuando su tuberculina es positiva, está asintomático y su estudio radiológico es normal.
Situaciones en las que una prueba de tuberculina es diagnóstico de infección:
- Pacientes con viraje de PT igual o superior a 5 mm de induración.
- Niños en que se realiza un estudio de contactos y la PT es igual o superior a 5 mm de induración.
- Niños vacunados con la BCG en los últimos 3 años con PT igual o superior a 15 mm de induración.
Cuando la PT es positiva se realizará una radiografía de tórax y si es normal y el paciente está asintomático se diagnosticará de ITL. En pacientes de alto riesgo, principalmente niños pequeños en los que las adenopatías pueden ser difíciles de diagnosticar en una radiografía simple, puede ser necesario realizar una tomografía axial computerizada (TAC) torácica.
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Es fundamental diferenciar el diagnóstico de infección o enfermedad antes de iniciar el tratamiento. Se puede considerar artificial esta distinción entre infección y enfermedad, sin embargo es un arma diagnóstica con importantes implicaciones en el tratamiento, ya que determinará su manejo terapéutico.
El tratamiento de la infección tuberculosa latente en niños se ha de realizar con H 5-10 mg/Kg durante 6-9 meses. La rifampicina (R) 10 mg/Kg durante 6 meses está indicada si el caso índice es resistente a isoniacida o existe intolerancia o imposibilidad de administrarla. La terapia con H+R durante 3 meses es una alternativa útil en aquellos niños en situación social desfavorable que dificulte el cumplimiento del tratamiento, cuando el caso índice pertenece a una población de alto riesgo de tener resistencias a tuberculostáticos (de entrada hasta conocer el antibiograma) o en niños procedentes de áreas geográficas donde las resistencias a isoniacida de la población son superiores al 4%.
En casos de difícil cumplimiento se pueden utilizar tratamientos de 2-3 días por semana directamente observados como última alternativa, ya que su eficacia puede ser algo menor que con los tratamientos diarios. Los niños infectados por VIH deben ser tratados como mínimo 9 meses y no deben utilizar pautas parciales.
Enfermedad Tuberculosa
El manejo del niño con TB tiene una serie de diferencias importantes con respecto al adulto que es necesario conocerlas como son: su comportamiento epidemiológico, su presentación clínica y una diferente rentabilidad de los elementos que sirven para el diagnóstico. Todo ello es especialmente marcado en los niños menores de cinco años.
Clínica
Los síntomas más frecuentes de la enfermedad tuberculosa pulmonar en niños son tos, anorexia, astenia, pérdida de peso y fiebre. También pueden presentar sudoración nocturna, signos tóxicos inespecíficos o signos de hipersensibilidad como el eritema nodoso. Habitualmente el cuadro es insidioso y progresivo en sus tres semanas iniciales.
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En la gran mayoría de los casos de TB en niños, la enfermedad se ha producido por progresión de una TB primaria, lo que conlleva que con mayor frecuencia se presente diseminación hematógena y linfática. Por ello, la tuberculosis extrapulmonar es más frecuente en niños que en adultos ocurriendo en aproximadamente un tercio de los casos. Su forma de presentación más frecuente es la linfadenitis, principalmente en ganglios submandibulares y cervicales anteriores. La meningitis tuberculosa es la forma más grave y junto con las formas diseminadas como la tuberculosis miliar es más frecuente en los niños pequeños.
Diagnóstico
Mientras el diagnóstico de la TB en el adulto se basa fundamentalmente en los estudios bacteriológicos, estas técnicas tan solo servirán como diagnóstico en un pequeño porcentaje de niños con TB, por lo que otros métodos de diagnóstico indirecto adquieren aquí una importancia mayor. En cualquier caso, esta falta de apoyo microbiológico hace mucho más difícil el diagnóstico y con frecuencia se deben adoptar decisiones terapéuticas en base a métodos mucho menos específicos.
En la infancia el diagnóstico de enfermedad tuberculosa se realiza con frecuencia basándose en la PT, la clínica sospechosa, los hallazgos radiológicos compatibles y la presencia de un adulto con capacidad de contagio en su entorno. En ocasiones se desconoce el contacto y el diagnóstico se retrasa por la falta de sospecha clínica; al no existir factores de riesgo social no se piensa en ella y se emiten falsos diagnósticos.
La imagen más frecuente en la radiografía de tórax consiste en adenopatías con afectación pulmonar que en ocasiones progresa a un infiltrado neumónico o bronconeumónico con o sin derrame pleural. La progresión y desarrollo de una caverna es excepcionalmente rara en la infancia.
Tuberculosis Pulmonar
El pulmón, aparte de ser el órgano más frecuentemente afectado por la tuberculosis, es, hoy día y en nuestro medio, la casi exclusiva puerta de entrada del bacilo tuberculoso en el organismo. La infección por ingestión de Mycobacterium tuberculosis o M. bovis (las dos micobacterias causantes de tuberculosis) es, con las medidas higienicosanitarias actuales, esporádica. Las otras formas de transmisión, congénita, cutánea o por inoculación, son extraordinarias.
El bacilo tuberculoso accede al organismo principalmente a través de la inhalación de aerosoles contaminados. Una persona enferma de tuberculosis expulsa con la tos gran cantidad de secreciones respiratorias aerosolizadas y contaminadas por el bacilo. Estas microgotas son capaces de vehiculizar de uno a 5 bacilos, suficientes para establecer la infección.
Una vez el bacilo ha alcanzado el alvéolo es fagocitado por los macrófagos alveolares, que son capaces de eliminar los microorganismos en un porcentaje calculado en un 70% de todas las exposiciones a la infección; en el 30% restante, los bacilos sobreviven y comienzan a multiplicarse. Esto conduce a una reacción inflamatoria y a una necrosis tisular característica cuya apariencia macroscópica fue descrita en primer lugar por Laennec en 1918 y que recibió el nombre de caseum por su aspecto similar al queso.
La lesión ocurre predominantemente en los lóbulos superiores pulmonares y se conoce como foco de Ghon o chancro de inoculación primario de Gohn. Simultáneamente, los bacilos tuberculosos son drenados a través de las vías linfáticas a los ganglios linfáticos torácicos locorregionales, donde se producen reacción y necrosis similares a las que ocurren en el parénquima pulmonar. La combinación del foco de Ghon y linfadenitis recibe el nombre de complejo de Ranke.
Durante la fase de invasión tisular, los bacilos tuberculosos pueden ser vehiculizados al torrente sanguíneo, produciéndose una fase de bacilemia durante la cual los microorganismos tienen acceso y pueden tomar asiento en prácticamente todos los órganos y se puede desarrollar una enfermedad tuberculosa en esta primera fase o posteriormente, en un período de reactivación.
La evolución habitual de las lesiones pulmonares es hacia la fibrosis y la calcificación. Sin embargo, en un reducido porcentaje de pacientes, estimado en un 5%, la enfermedad progresa, produciéndose la denominada tuberculosis pulmonar primaria. En el 95% restante la enfermedad es controlada, pudiendo permanecer los bacilos tuberculosos en el interior de las lesiones fibrosadas y calcificadas. Habitualmente, el control se mantiene a lo largo de la vida del individuo, pero en un 5% de los casos se produce una reactivación de la enfermedad, dando lugar a una forma de tuberculosis pulmonar conocida como tuberculosis pulmonar posprimaria o de reactivación.
Tuberculosis Pulmonar Primaria
La tuberculosis pulmonar primaria ha sido descrita clásicamente como típica de los niños o adultos jóvenes. En los países que no tienen un buen control de la enfermedad y en los que existe una alta incidencia la infección tuberculosa se produce con más frecuencia en la infancia y la tuberculosis pulmonar primaria mantiene su predominio en edades pediátricas.
El síntoma más frecuente es la fiebre, que puede alcanzar temperaturas de 39 °C, seguido por el dolor torácico, generalmente descrito como una sensación de malestar. El dolor torácico de características pleuríticas suele asociarse a la presencia de derrame pleural. La tos es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad, así como también otros síntomas, como disnea o dolor articular.
Otra forma de tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por la presencia de linfadenopatías intratorácicas sin evidencia de infiltrado pulmonar. La sintomatología suele ser similar a la citada con anterioridad, si bien la evolución suele ser más tórpida.
Las adenopatías del complejo de Ranke pueden dar lugar a obstrucción bronquial por compresión extrínseca del bronquio y, secundariamente, a presencia de atelectasia, un fenómeno que ha recibido el nombre de epituberculosis. El lóbulo medio, por la disposición anatómica de los vasos linfáticos alrededor del bronquio, es especialmente sensible a estas atelectasias, por lo que se ha acuñado el término «síndrome del lóbulo medio» para describirlas.
Una forma especial de tuberculosis pulmonar primaria es la bronconeumonía tuberculosa, que ocurre en los lóbulos inferiores, también denominada «tuberculosis de lóbulo inferior». Su etiología se cree secundaria a la apertura de una adenopatía a un bronquio principal y el drenaje del contenido caseoso a dicho bronquio. La sintomatología es similar a la de una neumonía bacteriana. En este caso, la tos productiva es el síntoma principal, seguido por fiebre, escalofríos, hemoptisis, dolor torácico, disnea y pérdida de peso. La radiografía es similar a una neumonía bacteriana o viral, pudiendo existir un engrosamiento hiliar o mediastínico y presencia de cavitación, generalmente única y rodeada por un área de consolidación pulmonar.
Tuberculosis Pulmonar Posprimaria
La tuberculosis posprimaria, también denominada reactivación de tuberculosis, ocurre predominantemente en los lóbulos superiores, y se considera como secundaria a la reactivación de bacilos que permanecían inactivos en las lesiones fibróticas de la tuberculosis primaria. La localización predominante en lóbulos superiores es atribuible a la mayor presión parcial de oxígeno existente en dichas localizaciones.
La presentación clínica es muy variable, desde prácticamente asintomática o con síntomas constitucionales, como astenia, anorexia, febrícula y pérdida de peso, a un cuadro florido con fiebre elevada, tos, expectoración, sudación nocturna profusa y quebrantamiento severo.
La tos es el síntoma más frecuente. Inicialmente suele ser seca y, a la vez que se desarrollan las lesiones necróticas y cavitarias, se hace productiva. El esputo presenta en un principio características mucosas, con posterioridad se hace purulento, aunque raramente fétido, y suele presentar restos hemáticos.
La exploración física no suele ser útil para establecer el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En presencia de enfermedad inicial la exploración suele ser normal, posteriormente pueden apreciarse en la auscultación pulmonar estertores crepitantes, estertores húmedos y roncus en relación con la presencia de secreciones. En casos evolucionados se puede auscultar soplos tubáricos o anfóricos.
Analíticamente, los pacientes pueden presentar aumento de la velocidad de sedimentación globular, anemia, leucocitosis que se correlaciona con la gravedad de la tuberculosis, con neutrofilia hasta en un 57% de los pacientes y leucopenia entre un 75 y un 40% de los enfermos, afectando especialmente a los linfocitos CD4+. La trombocitosis es relativamente frecuente (52%). La hiponatremia aparece en un 11% de los casos.
Tabla 1. Medicamentos utilizados para el tratamiento de la Tuberculosis
| Medicamento | Dosis |
|---|---|
| Isoniazida (H) | 5-10 mg/Kg |
| Rifampicina (R) | 10 mg/Kg |
Tuberculosis Endobronquial
Una forma especial de tuberculosis pulmonar es la endobronquial, que puede ocurrir en ausencia de lesiones parenquimatosas apreciables en la radiografía de tórax (hasta un 20% pueden tener una radiografía normal). La tuberculosis endobronquial puede aparecer tanto en la tuberculosis pulmonar primaria, generalmente por extensión a partir de un ganglio linfático que se adhiere a la mucosa bronquial, como en la tuberculosis posprimaria.
La clínica es también variable; así, puede ir desde un comienzo insidioso hasta una forma aguda que imita el asma o una aspiración de cuerpo extraño. La sintomatología principal es la tos en un 70% de los casos, generalmente productiva, aunque la broncorrea es infrecuente. Puede existir hemoptisis, pero no suele ser masiva. La exploración física puede revelar una disminución del murmullo vesicular, roncus o en ocasiones sibilancias, generalmente fijas en la misma zona del tórax.
Tuberculoma
Un tuberculoma es una lesión redondeada de aspecto tumoral, de tamaño generalmente entre 0,5 y 4 cm, de origen tuberculoso. Está formado por un componente caseoso central rodeado por una cápsula fibrosa. En general se origina en tuberculosis primarias en las cuales el foco inicial no se ha resuelto correctamente y se mantiene un foco de caseosis que no progresa a fibrosis. Casi siempre son asintomáticos y son hallazgos ocasionales en radiografías de tórax de control. El principal problema que plantean es su diagnóstico diferencial con el carcinoma broncogénico, que en ocasiones conlleva tratamientos quirúrgicos.
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