Aborto en Curso y Tratamiento Médico: Una Visión Detallada
El aborto espontáneo, también denominado aborto natural o involuntario, se refiere a la pérdida de un embarazo antes de la semana 20 de gestación o cuando el feto tiene un peso inferior a los 500 gramos. Clínicamente, se debe a la incapacidad del embrión o feto para desarrollarse adecuadamente, ya sea por factores genéticos, anomalías cromosómicas o afecciones maternas.
Tipos de Aborto
- Amenaza de aborto: Se presenta con síntomas como sangrado vaginal y dolor abdominal, pero el cuello uterino permanece cerrado.
- Aborto en curso: El sangrado y el dolor abdominal tipo cólico aumentan.
- Aborto retenido (o diferido): La paciente está asintomática (no refiere sangrado ni dolor abdominal), pero al realizar una ecografía se objetiva que el feto ha dejado de desarrollarse y no hay latido cardíaco.
Un aborto diferido, también denominado aborto retenido, es la detención del embarazo sin signos de expulsión espontánea del embrión o el feto de manera inmediata. De ahí el nombre de este tipo de aborto espontáneo, ya que la expulsión del embrión o del feto tiene lugar días o semanas después de que ocurra.
Este tipo de aborto espontáneo solo puede confirmarse completamente mediante ecografía o análisis de la hCG (hormona gonadotropina coriónica humana). En cierto sentido, el cuerpo actúa como si el embarazo todavía estuviera en curso.
Causas del Aborto Diferido
- Edad gestacional avanzada: como por ejemplo si se trata de un embarazo después de los 40 años.
- Anemia gestacional: la anemia durante el embarazo es una afección relativamente común que puede afectar negativamente no sólo al curso del embarazo y el parto, sino también al feto o al recién nacido.
- Infección del tracto urinario (ITU): al fluir más sangre a través de los riñones y verse reducida la capacidad de la vejiga, puede ocurrir que la orina regrese a los uréteres, lo cual puede contribuir al desarrollo de infecciones del tracto urinario durante el embarazo.
Aunque estos factores predispongan, no quiere decir que siempre ocurra una pérdida de embarazo si existen.
Síntomas del Aborto Diferido
Los síntomas de un aborto retenido pueden variar y muy a menudo no se presenta de la forma en que lo hacen la mayoría de los abortos espontáneos. Esto se debe a un hecho básico: no hay expulsión del embrión del cuerpo de la mujer. No es probable que este tipo de aborto espontáneo cause sangrado intenso o dolor intenso, a veces solo hay síntomas muy leves.
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Es decir, el diagnóstico del aborto diferido se revela de una manera especial, normalmente durante una visita al médico y mediante una ecografía.
Manejo del Aborto Espontáneo Diferido
El manejo del aborto espontáneo diferido puede variar según la situación y las preferencias de la mujer.
- Manejo expectante: En muchos casos, el cuerpo de la mujer expulsa naturalmente el tejido fetal días o semanas después si el embarazo no evoluciona.
- Dilatación y legrado: Si el cuerpo no expulsa todo el tejido fetal de manera natural, se puede realizar un legrado. Este es un procedimiento médico en el que se dilata el cuello uterino y se retiran los tejidos que están dentro del útero.
Si una mujer experimenta síntomas de aborto diferido, es fundamental que busque atención médica para recibir un diagnóstico adecuado y el tratamiento necesario.
Tratamiento Médico con Misoprostol
Desde el siglo XIX el tratamiento clásico del aborto es el quirúrgico o también llamado legrado evacuador. No es el único tratamiento posible, ya que también se pueden emplear fármacos para evacuar la cavidad uterina, lo que se conoce como tratamiento médico.
El objetivo principal es evaluar la eficacia del tratamiento médico con misoprostol en el aborto espontáneo del primer trimestre de la gestación (aborto diferido, incompleto (ACI) y gestación anembrionada).
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Los objetivos secundarios son: establecer el grado de aceptabilidad y satisfacción de las pacientes, conocer la incidencia de efectos secundarios y complicaciones derivados de dicho tratamiento, identificar las causas que puedan motivar el fracaso del tratamiento con misoprostol y realizar un estudio coste/eficacia del tratamiento médico.
Para poder aplicar la opción terapéutica del tratamiento médico, los abortos tenían que cumplir una serie de criterios ecográficos: en el caso de los ACI se ha fijado el punto de corte de la línea endometrial en 15mm, los abortos diferidos han de tener una longitud cefalorraquídea menor de 30mm y las gestaciones anembrionadas un saco gestacional mayor o igual a 20mm con sonda abdominal y de 18mm con sonda vaginal.
Además de los anteriores criterios ecográficos y de ser gestaciones únicas, las candidatas a tratamiento médico también han de tener una amenorrea inferior a 13 semanas, en la analítica de control ha de objetivarse una hemoglobina mayor o igual a 10g/dl, ha de cumplir criterios de cirugía ambulatoria, no han de tener alergia o hipersensibilidad al fármaco, enfermedades previas que contraindiquen su uso (principalmente asma o glaucoma) o coagulopatías.
Completados todos los pasos anteriores se colocan 800mcg de misoprostol (4 c) vía vaginal, previa exploración y anotación de las características del dolor, sangrado y estado del cuello. Posteriormente se le explica a la paciente la analgesia pautada (paracetamol 1g/8h vía oral [vo] alterno con dexketoprofeno 25mg vo) y se cita a los 7 días para control. En este control el protocolo a seguir consiste en solicitud de hemograma con coagulación. Se explora a la paciente para valorar el sangrado y el estado del cuello y se realiza la ecografía vaginal para comprobar el vaciamiento uterino.
Actitud a seguir condicionada por el vaciamiento uterino:
- Restos ovulares menores de 15mm: se considera aborto completo, y por tanto, éxito del tratamiento.
- Restos ovulares mayores de 15mm o presencia de saco gestacional: se considera que el tratamiento médico ha fracasado. Se le ofrece a la paciente la posibilidad de realizar legrado quirúrgico evacuador o bien retratamiento con otras 4 pastillas de misoprostol, previa comprobación de la normalidad de la analítica. Si la paciente opta por legrado uterino, no se pautará nueva dosis de prostaglandinas para maduración cervical preoperatoria, salvo que el saco ovular estuviese íntegro.
Si el contenido está entre 15 y 20mm, no está vascularizado y es sugerente de sangre y coágulos se puede administrar metilergometrina.
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El tratamiento quirúrgico se aplicará en las pacientes en las que está contraindicado el tratamiento médico, en los abortos diferidos con longitud cefalorraquídea mayor de 30mm, o en caso de rechazo del tratamiento médico.
Resultados del Estudio
Se evaluó a 680 pacientes con diagnóstico de aborto espontáneo del primer trimestre en el periodo comprendido entre junio de 2009 y diciembre de 2011 en el Hospital Clínico San Carlos, elaborándose un protocolo para la administración del tratamiento médico con misoprostol para aquellas pacientes que lo aceptaban, frente al tratamiento quirúrgico clásico.
El éxito del tratamiento médico fue del 81,85%. Eficaz en el 89,21% de los abortos consumados incompletos, en el 79,52% de los abortos diferidos y en el 78,46% de las gestaciones anembrionadas. Hubo efectos secundarios menores en el 33,59% de las pacientes, declarándose satisfechas el 84,99% de las pacientes. Con respecto al estudio de costes, se produjo un ahorro por paciente de 960,54€.
En el 33,59% de las pacientes se registraron efectos secundarios, siendo los más frecuentes los escalofríos y en segundo lugar los vómitos. Como complicaciones, reseñar que se diagnosticaron 4 pólipos coriales. Se realizó una transfusión en una paciente 10 días después de ser dada de alta tras éxito del tratamiento. Asimismo se realizaron 4 legrados urgentes por metrorragia mayor que una regla el día posterior a la administración del tratamiento y otro por dolor intenso que no cedía tras analgesia iv.
Con respecto al grado de satisfacción, el 84,99% de las pacientes sometidas a tratamiento médico refieren sentirse satisfechas.
Tabla Resumen de Eficacia del Tratamiento Médico
| Tipo de Aborto | Eficacia del Tratamiento Médico |
|---|---|
| Abortos Consumados Incompletos (ACI) | 89,21% |
| Abortos Diferidos | 79,52% |
| Gestaciones Anembrionadas | 78,46% |
Se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre el valor numérico de la medida tomada en el examen ecográfico en el caso del ACI y la eficacia del tratamiento médico (p=0,007).
Con respecto al estudio de costes, dado que el coste promedio esperado del legrado es de 1.360€/paciente y el del tratamiento médico incluyendo retratamiento y visitas extras es de 399,46€/paciente, se produce un ahorro por paciente de 960,54€. Si solo tenemos en cuenta a las pacientes en las que es exitoso el tratamiento médico, se produce un ahorro de 496.253€.
En concreto se redujo la necesidad de legrado en un 81,85%. En un análisis de sensibilidad, el porcentaje de pacientes que necesitaron legrado tras la primera dosis de misoprostol fue de un 28,4% y tras un retratamiento de un 26,4%.
Si se hace una media del gasto medio del tratamiento médico con las visitas extras a urgencias, e incluyendo los 5 legrados realizados antes de completar el tratamiento médico (uno por dolor que no cede con analgesia y 4 por metrorragia mayor que una regla), el coste medio por paciente sería de 399,46€, y por tanto, la reducción de coste del tratamiento médico en relación con el quirúrgico sería del 71%.
Discusión
Tras el análisis pormenorizado de las variables comentadas, en nuestro trabajo se ha encontrado relación estadísticamente significativa con el éxito del tratamiento médico para:
- Cesáreas previas: las pacientes que no tienen cesáreas previas responden mejor al misoprostol.
- IVE previos: hay una tendencia estadísticamente significativa al éxito en pacientes que no tienen IVE previos.
- Tipos de abortos: se han objetivado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de abortos y el éxito del tratamiento, siendo mayor en las pacientes con ACI, seguido de los abortos diferidos, siendo el porcentaje de éxito menor en las gestaciones anembrionadas.
Estos resultados coinciden con los del ensayo aleatorizado de Zhang et al.1, donde se pone de manifiesto que las pacientes con una gestación anembrionada tienen una tasa de éxito del tratamiento médico menor que los otros subtipos de abortos espontáneos.
Buscando una mayor eficacia, hemos optado por la vía vaginal para la administración del misoprostol; no obstante, se ha de decir que el consenso es casi unánime, y así se ha constatado en la literatura existente, de que la vía vaginal tiene una eficacia clínica mayor que la vo.
La dosis de misoprostol establecida en nuestro protocolo ha sido de 800mcg, pudiendo repetir esta dosis a la semana en caso de fracaso. Nos hemos basado en una revisión de estudios del misoprostol en el tratamiento del ACI que muestra una tasa variable de eficacia con un rango de dosis que va de 400 a 1.200mcg. La dosis más ensayada ha sido 600mcg. Pero se observó que regímenes repetidos de 800mcg mostraban una tasa de éxito ligeramente superior2-4.
Para el ACI, la dosis propuesta por la OMS1,4-6 es de 600mcg de misoprostol vo, ya que se ha comprobado que es la menor dosis efectiva, con resultados casi tan eficientes como un legrado-aspiración con esta misma indicación. Pero para el aborto retenido1,7,8, se ha objetivado que aumentando la dosis a 800mcg y usando la vía vaginal se mejora la tasa de éxito.
El Aborto Espontáneo: Síntomas Adicionales y Causas
Síntomas
Los síntomas del aborto espontáneo pueden variar dependiendo de la etapa del embarazo en la que se presente y del tipo de aborto.
- Sangrado vaginal: El sangrado es el síntoma más común y puede presentarse en diferentes intensidades.
- Dolor abdominal y cólicos: Los cólicos abdominales, que suelen ser similares a los de la menstruación, pueden variar en intensidad.
- Expulsión de tejido o líquido: La expulsión de líquido amniótico o de fragmentos de tejido gestacional a través de la vagina es otro signo claro de aborto espontáneo.
- Dolor en la parte baja de la espalda: Algunas mujeres experimentan dolor en la zona lumbar, especialmente si el aborto se encuentra en curso o es inminente.
- Disminución o desaparición de los síntomas del embarazo: En algunos casos, las mujeres pueden notar una disminución repentina en los síntomas típicos del embarazo, como náuseas, sensibilidad en los pechos y fatiga.
- Aceleración del ritmo cardíaco o sensación de mareos: En casos de aborto espontáneo cuando se produce una hemorragia masiva, es posible que se experimenten síntomas como palpitaciones, mareos o desmayos.
- Fiebre y escalofríos: Aunque menos frecuente, la fiebre puede ser un síntoma de una infección asociada al aborto, especialmente en casos de aborto incompleto o séptico.
- Fatiga extrema o debilidad: La fatiga y la debilidad también pueden aparecer durante un aborto espontáneo, especialmente si se produce un sangrado en cantidad muy abundante.
Ante la aparición de cualquiera de estos síntomas, es fundamental acudir al médico de inmediato. No todos los casos de sangrado o dolor abdominal finalizan en un aborto, pero siempre es recomendable realizar una evaluación médica para determinar la causa y evitar complicaciones.
Causas
El aborto espontáneo generalmente es debido a problemas en el desarrollo del feto o alteraciones en la salud de la madre.
- Anomalías genéticas: Alrededor de la mitad de los abortos espontáneos se deben a problemas cromosómicos en el feto como un déficit o exceso de cromosomas que impiden el desarrollo adecuado del feto.
- Afecciones maternas: Enfermedades como la diabetes mal controlada, problemas hormonales, anomalías uterinas, infecciones graves y enfermedades autoinmunes pueden aumentar el riesgo de aborto.
- Factores externos: La exposición a radiación o sustancias químicas, especialmente en el entorno laboral, podrían influir.
El tratamiento depende del tipo de aborto. En algunos casos, el cuerpo expulsa el tejido de forma natural. La recuperación emocional tras un aborto espontáneo es un proceso complicado. Es fundamental contar con apoyo emocional y no dudar en buscar ayuda psicológica cuando sea necesario.
Prevención y Apoyo Emocional
Aunque no siempre es posible prevenir un aborto espontáneo, hay medidas que pueden reducir el riesgo. Estas incluyen mantener un estilo de vida saludable, seguir las indicaciones médicas y evitar el consumo de sustancias nocivas como el alcohol y el tabaco. También es recomendable acudir a controles prenatales regulares y tratar de forma adecuada cualquier enfermedad preexistente.
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