Fisiología de la Succión Nutritiva en Recién Nacidos y Lactantes
La succión es una parte clave en la alimentación del recién nacido. Es un reflejo que se puede observar en el feto desde la semana 17 - 20 de gestación. Los bebés están neurológicamente programados para succionar como habilidad de supervivencia. No hay un plan universal para todos los RN, cada uno es único y requiere un enfoque individualizado.
El Agarre al Pecho: Un Comportamiento Instintivo
El agarre al pecho es un comportamiento instintivo en el recién nacido o recién nacida. La mayoría de las criaturas sanas y a término son capaces de agarrarse al pecho de su madre por sí mismas cuando son colocadas piel con piel tras el nacimiento. Se debe dar tiempo y favorecer el ambiente para que desarrollen los reflejos innatos de alimentación.
Los niveles de oxitocina maternos a los 15, 30 y 45 minutos POSPARTO están elevados, coincidiendo con la salida de la placenta. Esta hormona tiene un papel clave en el establecimiento del vínculo madre-recién nacido. Es el momento ideal para el inicio de la lactancia. Los estudios demuestran que un recién nacido sano y a término, nacido por vía vaginal, colocado sobre el abdomen de su madre al nacer será capaz de agarrarse al pecho en la primera hora de vida.
La posición ideal para el agarre espontáneo es la de crianza biológica, descrita por Suzanne Colson. De esta manera se desarrollan de forma óptima todos los reflejos innatos neonatales para llegar al pecho y conseguir el agarre. Si no es posible, por ejemplo, por dolor materno tras cesárea, la madre se puede colocar lateralmente. El recién nacido repta y mueve pies y manos. Éste consigue distinguir el pezón y la areola, que se han oscurecido y agrandado durante el embarazo con ese fin.
Los pequeños golpes de las manos del recién nacido sobre el pecho ayudan a la eyección de calostro, así como los movimientos de los pies ayudan a la contracción del útero. Cuando está cerca del pezón estimula su protrusión con la lengua y, cuando éste toca el labio inferior, el recién nacido abre la boca ampliamente y extiende la lengua por debajo del pezón. Lo ideal es que entre la mayor cantidad de tejido mamario posible en la boca de la criatura. Por un lado, se estimulará correctamente el reflejo de succión al tocar el paladar con el pecho, y por otro el agarre será correcto y la madre no sentirá dolor. La leche no sale solo de la punta del pezón, por eso el estímulo de la areola es fundamental. En un agarre correcto se debe ver más areola por la parte superior que por la inferior.
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Es muy importante que el mentón del recién nacido esté tocando el pecho de la madre, puesto que ejerce una presión sobre el mismo que le permite extraer más leche. Para que se dé todo esto la boca debe estar bien abierta y los labios evertidos.
Idealmente lo descrito con anterioridad se observa en un agarre espontáneo de un recién nacido sano y a término sin que haya que intervenir. En primer lugar, se debe observar a la diada madre-criatura para detectar qué se puede mejorar. Se debe indicar a la madre cómo resolverlo ella misma. La comunicación con la madre siempre debe ser basada en la consejería y de manera que sea ella quien dé con la solución. No siempre se dan las condiciones más favorables para un adecuado inicio de la lactancia materna.
El parto instrumental, el recién nacido prematuro o la mala adaptación extrauterina con baja puntuación en el test de Apgar, entre otros motivos, pueden afectar a estos comportamientos innatos. Los recién nacidos a término tienen almohadillas grasas en las mejillas que favorecen la presión intraoral y estabilizan el agarre. Los prematuros carecen de esta característica, por lo que con más probabilidad presentan mejillas hundidas y menor eficacia en la succión. El hoyuelo también puede deberse a un agarre poco profundo o a una debilidad muscular (congénito, parto instrumental…). Estos casos requieren una vigilancia más estrecha, especialmente en las primeras horas de vida. Se debe instruir a la madre y a su acompañante en la apariencia normal del recién nacido y sobre cuándo avisar.
El episodio aparentemente letal (EAL) es una entidad que se da en las primeras horas de vida del recién nacido y, aunque su incidencia es baja, tiene consecuencias devastadoras. El recién nacido piel con piel presenta palidez, bradicardia, cianosis y hasta parada cardiorrespiratoria. Suzanne Colson describe que la posición materna en decúbito supino puede favorecerlo, por lo que es fundamental la elevación de al menos 15o del cabecero de la cama.
Debido a que el dolor en los pezones es el principal motivo de abandono de la lactancia materna y que un mal agarre es la causa más común de dolor, es fundamental la consecución de un buen agarre al pecho, tanto en la primera toma como en las sucesivas. El personal de los servicios por los que pasan madre y recién nacido durante su proceso de parto y POSPARTO debe estar formado y actualizado en lactancia materna para proveer una atención de calidad. Las primeras horas y los primeros días de lactancia condicionan el éxito o el fracaso de la misma, por esto su papel es fundamental.
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Tipos de Succión: Nutritiva y No Nutritiva
Los primeros comportamientos de succión son desorganizados e inmaduros, y hacia la semana 32 consiguen succionar y hacer pausas, siendo esta edad gestacional cuando los recién nacidos prematuros podrían iniciar la succión con tetina. Se han descrito dos tipos de succión: nutritiva y no nutritiva.
- Succión Nutritiva: Solamente ocurre en presencia de fluido (leche) y es más organizada y lenta. Se dan pequeños episodios de apnea que sirven para tragar la leche. La respiración se incrementa en las pausas entre secuencias de succiones, en ocasiones se observa jadeo.
- Succión No Nutritiva: Se desarrolla antes que la nutritiva. Las succiones son más rápidas y varían con el comportamiento de la criatura, se dan unas 6-8 por secuencia. Son succiones más cortas, menos profundas y en las que no tragan. Juega un importante papel en la maduración de las fibras nerviosas de la boca e influye en la regulación hormonal gastrointestinal. Es muy beneficioso ofrecer el pecho a los recién nacidos prematuros para este tipo de succión, reduce el estrés y la duración del ingreso hospitalario. La succión no nutritiva puede darse también con un biberón, un chupete, un dedo o el pecho después de la extracción de leche.
La succión del recién nacido al pecho es el factor más determinante en la producción de leche materna. A más temprano inicio de la succión tras el parto, mayor y más adecuada producción de leche en los días siguientes. El pecho se llena de receptores de prolactina que lo harán más sensible a la respuesta hormonal. En el inicio de la toma el recién nacido realiza succiones más rápidas para establecer el flujo de leche. Este comportamiento activa el reflejo de bajada de la leche, la eyección. Pasado el primer minuto y medio de media la succión se enlentece porque el flujo de leche aumenta y el lactante necesita tragar. En general, los recién nacidos sanos y a término primero succionan y luego tragan durante los primeros cuatro días. Después tragan a la vez que succionan. Aunque habitualmente las madres solo sienten la eyección inicial, se dan múltiples eyecciones durante la toma.
Multitud de músculos intervienen en la succión, entre ellos el masetero y el temporal. La integridad de todos ellos es esencial para que la succión sea adecuada. Hay otra serie de factores que tienen influencia sobre la succión. Se ha visto que los pezones más grandes implican un menor ratio de succiones y que éstas son más lentas. Un pezón muy largo puede provocar arcadas y regurgitación de la leche. Se ha estudiado también que, a mayor temperatura ambiente, menor succión o secuencias de succión más cortas.
Evaluación de la Transferencia de Leche
Ciertos signos o comportamientos nos van a orientar sobre la transferencia de leche del pecho al recién nacido. En primer lugar, la sensación de la madre es determinante, durante los primeros días, antes de la lactogénesis II, el pecho tiene una consistencia blanda y no hay apenas cambios en ella de antes a después de la toma. Con la subida de la leche el pecho se nota más cargado y endurecido, sensación que desparece tras la toma, pues el pecho se ablanda y la madre siente alivio. Progresivamente esta sensación de plenitud no es tan llamativa, a medida que pasan las semanas no hay tanta diferencia en la consistencia del pecho previa a la toma y posterior. Para ciertas mujeres la pérdida de esta sensación les hace dudar sobre su producción de leche.
Respecto al recién nacido o recién nacida, se dan una serie de signos que podemos observar que nos indican la efectividad de la transferencia de leche. Como hemos descrito antes, al inicio de la toma las succiones son más rápidas para establecer el flujo de leche. A medida que avanza la toma las succiones se vuelven más lentas y profundas. Además de observar una buena técnica de agarre, veremos también que el lactante hace ruidos de deglución. Esto se da a partir de la subida de la leche. Los labios deben estar sellando el pecho y las mejillas redondearse hacia fuera. La aparición de chasquidos durante la succión o de hoyuelos en las mejillas nos orientan hacia una pérdida de sellado en el agarre e inadecuada transferencia. La expresión corporal del lactante también es importante. Inicialmente suelen estar intranquilos, los ojos abiertos, los puños cerrados y las extremidades flexionadas. Conforme avanza la toma las manos se van abriendo, los ojos se van cerrando, se relaja el tono de las extremidades, etc. El número de succiones en cada secuencia disminuye hacia el final de la toma, hasta que sueltan el pecho.
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Otro signo indicativo de adecuada transferencia de leche son las deposiciones y las micciones. El meconio es la primera deposición, de aspecto oscuro y consistencia pegajosa, y en ocasiones se produce dentro del útero (líquido amniótico teñido) o durante el parto. Si esto ocurre, el inicio de las deposiciones una vez empezada la lactancia puede demorarse. Es normal un mínimo de una deposición el primer día, dos el segundo, tres el tercero, etc. Hasta el cuarto día aproximadamente, donde deben aumentar. Muchos recién nacidos hacen una deposición tras cada toma. Con el paso de los días las deposiciones toman un tono más claro hasta ser amarillentas y una consistencia más ligera. Hacia el segundo o tercer mes de vida el número de deposiciones puede disminuir hasta dos deposiciones al día.
Aunque las deposiciones son mejor indicativo de transferencia de leche, las micciones también nos dan pistas sobre el estado del lactante. Se debe advertir a los padres sobre cómo observar las micciones de forma adecuada, pues los pañales muy absorbentes pueden causar confusión. En general se acepta como normal una micción el primer día, dos el segundo y cuatro o más a partir del cuarto día. En ocasiones se ve en el pañal orina de color naranja. Esto es debido a la presencia de uratos, y se trata de un fenómeno normal durante los primeros tres días.
La pérdida de peso del recién nacido o recién nacida en los primeros días de vida es un parámetro a tener en cuenta para el seguimiento de la lactancia materna, sin embargo, no debe ser el único. Una pérdida ponderal durante el ingreso hospitalario en los primeros dos días superior al 7% debería implicar detectar problemas y vigilar esa lactancia. Una pérdida superior al 10% precisaría vigilancia y suplementación. Hay que individualizar y sobre todo detectar adecuadamente las dificultades. Se ha de observar también la coloración de piel y mucosas, pudiendo observarse un tono amarillento propio de la acumulación de los productos de degradación de la bilirrubina. Esto indicaría escasa ingesta que lleva a escasa eliminación de los mismos.
Cuando se detectan problemas sugestivos de una inadecuada transferencia de leche no suele deberse a un único aspecto.
Consideraciones Especiales para Recién Nacidos Prematuros (RNPT)
La alimentación enteral debe ajustarse al desarrollo cerebral del bebé, a sus habilidades orales, a las señales de estrés, a el tipo de toma, a la presencia de los padres y al estado general del bebé en el momento de la toma. La transición de la alimentación por sonda a la oral es un proceso gradual que necesita evaluación continua. Es fundamental comprender el desarrollo cerebral del RN, su madurez oral y cómo se comunica a través de señales de estrés.
La decisión de iniciar la alimentación oral debe ser multidisciplinar, involucrando al neonatólogo y la enfermera especializada en el cuidado del neonato. El cerebro de un RNPT es muy vulnerable debido a su inmadurez. Es muy sensible a estímulos nocivos como el dolor, el estrés y las manipulaciones excesivas. En el RNPT, el dolor y el estrés están relacionados debido a la inmadurez del sistema nervioso.
Ante estas señales, se debe disminuir o retirar el flujo de leche y esperar a que el bebé se autorregule. Cuando la alimentación oral exclusiva al pecho no es factible en este tipo de pacientes, existen alternativas para suplementar la ingesta de nutrientes.
Alternativas para la Suplementación
- Relactador al pecho: Estimula la producción de leche materna y fomenta el vínculo maternofilial.
Un RNPT debe coordinar aproximadamente 25 músculos y reflejos para una alimentación automatizada. Un patrón de succión maduro se caracteriza por un ritmo SDR 1-1-1 en menos de un segundo, con racimos de 7 a 10 succiones por ciclo.
Posiciones y Enfoques Recomendados
- Lateralización: La posición lateral inclinada (side-lying position) promueve la estabilidad fisiológica y conductual en prematuros, permitiendo un menor aumento de la frecuencia cardíaca y mejora de la saturación de oxígeno y una mayor estabilidad hemodinámica y mejor aprovechamiento de las calorías.
- Alimentación Guiada por el Bebé («Infant-Driven Feeding«): Este enfoque se basa en la observación y respuesta a las señales de estrés del bebé. Si el bebé muestra demasiadas señales de estrés o se duerme, se debe interrumpir la alimentación oral, reposicionar al bebé con los brazos flexionados y las manos a la altura de la boca, envolverlo en una muselina y estar atentos al tono y las señales de estrés, evaluando si se ha de continuar o no la alimentación en esa toma concreta.
Escala EFSA (Early Feeding Skills Assessment)
La escala EFSA evalúa las habilidades orales del recién nacido durante la alimentación (Cada toma puede tener valores diferentes). La meta es lograr una transición segura y eficaz hacia la alimentación oral plena.
Tabla Resumen de Signos de Transferencia de Leche
| Aspecto | Signos de Buena Transferencia | Signos de Posible Problema |
|---|---|---|
| Sensación Materna | Pecho más blando después de la toma, alivio de la plenitud. | Ausencia de cambios en la consistencia del pecho, dudas sobre la producción de leche. |
| Succión del Bebé | Succiones lentas y profundas, ruidos de deglución. | Succiones rápidas y superficiales, chasquidos, hoyuelos en las mejillas. |
| Comportamiento del Bebé | Relajación, apertura de manos, cierre de ojos. | Intranquilidad, ojos abiertos, puños cerrados. |
| Deposiciones | Aumento en el número de deposiciones después del cuarto día, heces amarillentas y ligeras. | Retraso en el inicio de las deposiciones, meconio persistente. |
| Micciones | Aumento en el número de micciones después del cuarto día. | Orina de color naranja (uratos) persistente después de los primeros tres días. |
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