Aborto Inducido con Misoprostol: Procedimiento Detallado
El aborto farmacológico es una opción segura, efectiva y aceptada por las mujeres. Los sanitarios deberíamos ofrecer también esta opción a las mujeres que solicitan interrumpir su embarazo. En el mundo se realizan alrededor de 48 millones de abortos voluntarios cada año.
En España, en el año 2013, se realizaron 108.690 interrupciones voluntarias del embarazo, de las que 15.407 (14,1%) fueron abortos farmacológicos con mifepristona como medicamento principal y el resto, 93.283, fueron abortos quirúrgicos.
El aborto quirúrgico, realizado bien mediante aspiración o legrado, ha sido el método de interrupción del embarazo utilizado durante décadas. Debido a estas diferencias, en algunos países europeos el porcentaje de abortos farmacológicos se va incrementando gradualmente, al tiempo que las técnicas más invasivas asociadas al aborto quirúrgico se relegan para edades gestacionales más avanzadas.
Para una mayor expansión del uso del aborto farmacológico, resulta necesario que la eficacia del mismo sea equiparable a la del aborto quirúrgico o instrumental. No obstante, existe evidencia de buena calidad basada en ensayos clínicos randomizados que ha demostrado la eficacia y seguridad del aborto farmacológico hasta las 9 semanas (63 días) de gestación.
En este artículo nos planteamos realizar una revisión sobre el aborto médico o farmacológico realizado hasta los 63 días de embarazo analizando las pautas más eficaces y seguras así como la aceptabilidad por parte de las mujeres.
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Fármacos Utilizados en el Aborto Médico
Hasta el momento se han utilizado diferentes fármacos: prostaglandinas, mifepristona y methotrexate, solos o en combinación entre ellos. Inicialmente las dosis, pautas e intervalos entre dosis de estos fármacos se determinaron empíricamente. Cada grupo farmacológico tiene diferentes mecanismos de acción.
Mifepristona
La mifepristona es un derivado de la noretisterona que se fija al receptor de la progesterona con una mayor afinidad que esta última pero sin activar su receptor por lo que realmente actúa como una antiprogesterona. La mifepristona pertenece al grupo de los moduladores selectivos del receptor de progesterona y tiene la capacidad de bloquear la fijación de la progesterona a su receptor.
Es un esteroide con actividad antiprogesterona y antiglucocorticoidea y hasta la fecha ha sido aprobada en diferentes países con las indicaciones de: interrupción voluntaria del embarazo (IVE) temprano, dilatación cervical previa a un aborto instrumental (debida al efecto directo en el colágeno y/o en la escaso fibra muscular lisa que existe en el cérvix), preparación para la IVE inducida por prostaglandinas del segundo trimestre y para la expulsión de un feto muerto durante el tercer trimestre de la gestación.
Además de bloquear el receptor de progesterona, la mifepristona actúa a nivel miometrial incrementando la sensibilidad del músculo a la acción de las prostaglandinas. Este efecto potenciador de la actividad de las prostaglandinas se produce a las 24-36 horas de su administración y tiene gran relevancia clínica.
El efecto antiglucocorticoide de la mifepristona se produce a 2 niveles: a nivel central inhibiendo el efecto feedback del cortisol sobre la hipófisis y a nivel periférico compitiendo con el efecto del cortisol a nivel vascular y/o cutáneo. A pesar de este efecto no se han descrito, a las dosis utilizadas en el aborto farmacológico, signos clínicos o de laboratorio de fallo suprarrenal lo que corrobora su seguridad.
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Prostaglandinas
Las prostaglandinas son un conjunto de sustancias de carácter lipídico derivadas de los ácidos grasos de 20 carbonos (eicosanoides) que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familia de mediadores celulares, con efectos diversos, a menudo contrapuestos. Sus acciones son múltiples y algunas tienen utilidad práctica, como la PGE1, que se utiliza en clínica para mantener abierto el ductus arteriosus, en niños con cardiopatías congénitas (alprostadil) y para el tratamiento o prevención de la úlcera gastroduodenal (misoprostol). La PGE2 (dinoprostona) se emplea para la maduración cervical en la inducción del parto, la expulsión del feto muerto y el tratamiento de la mola hidatiforme o el aborto espontáneo.
Las prostaglandinas reblandecen y dilatan el cuello uterino al mismo tiempo que son potentes estimuladoras de las contracciones uterinas, actuando sobre la musculatura lisa del miometrio.
Methotrexate
El methotrexate es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas y resulta citotóxico para el trofoblasto. Su uso está bastante extendido en el tratamiento farmacológico del embarazo ectópico pero no está tan aceptado en el aborto farmacológico, aunque sigue siendo utilizado en aquellos países donde la mifepristona no está comercializada, como por ejemplo en Canadá.
Régimen Combinado
A pesar de que algunos autores preconizan el uso de una sola sustancia, especialmente el misoprostol, para el aborto farmacológico, son muchas las evidencias que recomiendan la utilización de una pauta combinada de mifepristona y misoprostol. El hallazgo de que el efecto de la mifepristona sobre la contractilidad uterina se veía incrementado por el uso concomitante de prostaglandinas dio lugar al planteamiento de tratamientos combinados o secuenciales en los que la administración de mifepristona es seguida por la administración, a las 36-48 horas, de una prostaglandina, fundamentalmente misoprostol.
Dosis de Mifepristona
Los estudios iniciales utilizando dosis únicas de mifepristona para el aborto farmacológico concluyeron que la dosis única de 600mg era más efectiva que las dosis de 400 o 200mg y obtenía unas tasas de eficacia del 76,9 al 82,1%. A pesar de la recomendación de utilizar dosis de 600mg de mifepristona, una revisión y metaanálisis de la Cochrane que comparó la eficacia de las dosis de 200mg de mifepristona con la de 600mg, utilizadas en protocolo de administración con prostaglandinas, concluyó que la eficacia de ambas dosis era similar para alcanzar el objetivo de producir un aborto completo.
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Posteriormente, Lievre et al., utilizando los mismos estudios incluidos en el metaanálisis de la Cochrane, pero estableciendo diferentes objetivos, concluyeron en su metaanálisis que si bien no existen diferencias entre las dosis de 200 y 600mgpara obtener abortos completos, reducir la dosis de mifepristona, de 600-200mg se asocia a un aumento del número y tasa de embarazos evolutivos.
Este metaanálisis recibió varias críticas argumentando, sobre todo, el amplio rango de los intervalos de confianza y la inclusión de la unidad en los mismos. Ante las posibles dudas que podían surgir tras este metaanálisis y los cambios asociados en la práctica clínica que podía producirse, una nueva revisión de la Cochrane actualizada al año 2011 concluyó que la efectividad de la pauta mifepristona más misoprostol no se reduce al disminuir la dosis de la primera a 200mg en gestaciones de hasta 63 días de evolución.
En la actualidad la dosis habitual de mifepristona que se utiliza en la mayoría de los protocolos es la de 200mg aunque en países como Francia, Suecia o Austria el protocolo que sigue utilizándose es el de 600mg de mifepristona más 400mcg de misoprostol oral, que, por otra parte, es el protocolo oficialmente aceptado por la Agencia Europea del Medicamento.
Dosis de Misoprostol
La dosis de misoprostol habitualmente utilizada es la de 800mcg. La dosis administrada de misoprostol puede, en ocasiones, diferir mucho de la dosis que finalmente alcanza sus receptores para ejercer su efecto. Las condiciones de almacenamiento y manejo de los envases de misoprostol pueden determinar modificaciones en las características farmacológicas del principio activo.
Un estudio realizado en diferentes países europeos en el que se compararon diferentes propiedades del misoprostol en una muestra de comprimidos extraídos de su envase y mantenidos al aire libre durante 48 horas frente a otra muestra de comprimidos que se mantuvieron en su envase y, por tanto, sin contacto con el aire ambiente, se observó que los primeros aumentaron su peso y fragilidad, el porcentaje de agua se incrementó un 78% y la dosis de misoprostol había disminuido un 5,1%. Esta disminución de la dosis total de misoprostol puede condicionar la eficacia del tratamiento. La conclusión es que los comprimidos de misoprostol deben de mantenerse almacenados en las condiciones en que son fabricados, hasta el momento de su utilización.
La introducción de la dosis de 800mcg de misoprostol, combinada con mifepristona, se basó en el análisis de 3 estudios pivotales realizados en el Reino Unido, Francia y Estados Unidos, en los que se reclutaron 5.743 mujeres y se testaron diferentes dosis de misoprostol.
Pauta de Tratamiento
Como consecuencia, la pauta más extendida de aborto farmacológico, antes de los 63 días de gestación (9 semanas), es la de administrar 200mg de mifepristona por vía oral seguidos por 800mcg de misoprostol administrados por vía vaginal o bucal 36-48 horas después.
Como quiera que en algunas ocasiones esperar 36-48 horas para finalizar el procedimiento puede resultar penoso para las mujeres, se ha intentado acortar este periodo de tiempo. En un ensayo clínico realizado en Escocia, 225 pacientes fueron randomizadas a utilizar el misoprostol a las 6 horas de haber ingerido la mifepristona y otras 225 a utilizarlo a las 36-48 horas. En el primer grupo, el porcentaje de tratamientos efectivos fue del 79 frente al 92% en el segundo grupo, confirmando la conveniencia de retrasar la dosis de misoprostol hasta al menos 36 horas después de la toma de mifepristona. La explicación de este decalage necesario estriba en que la vida media de la mifepristona es de 24-30 horas.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 5 ensayos clínicos randomizados en los que se evaluó la eficacia del tratamiento en función del intervalo transcurrido entre la toma de la mifepristona y la del misoprostol, concluyó que, a pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas, las tasas de éxito son mayores cuando el misoprostol se administra después de pasadas, al menos, 8 horas.
Vía de Administración
La vía de administración de la mifepristona es la oral mientras que el misoprostol puede ser administrado por vías diferentes. A pesar de que las evidencias muestran que misoprostol es más efectivo cuando se administra por vía vaginal, algunos estudios han puesto de manifiesto que administrado de forma sublingual en gestaciones menores de 59 días es igual de efectivo. También se han descrito otras vías alternativas de administración entre las que la bucal presenta buenos resultados y menos efectos secundarios.
En un ensayo clínico randomizado en el que se reclutaron 1.122 mujeres embarazadas de hasta 9 semanas de gestación y que fueron asignadas a utilizar, tras una dosis de 200mg de mifepristona, bien 400mcg de misoprostol bien 800mcg, en ambos casos por vía bucal, el porcentaje de éxito fue similar entre ambos grupos (96%) pero las mujeres que utilizaron la dosis de 400mcg de misoprostol presentaron menos náuseas, fiebre y escalofríos que las que utilizaron la dosis de 800mcg. Las evidencias parecen indicar que la vía bucal se asocia a menos efectos secundarios, en especial escalofríos, que la vía sublingual y, por ello debería de ser recomendada.
No obstante, en un ensayo clínico comparativo entre 2 dosis de misoprostol (400 y 800mcg) y 2 vías de administración (vaginal y sublingual), tras la administración de 200mg de mifepristona, no se pudo demostrar la no inferioridad de la dosis de 400mcg frente a la de 800mcg y esta última, aunque igual de efectiva con independencia de la vía de administración, presentó menos efectos secundarios al ser utilizada por vía vaginal. En este estudio la dosis de 400mcg de misoprostol se asoció a un mayor riesgo de aborto incompleto (p<0,01). La conclusión fue que cuando se utilicen 200mg de mifepristona deben de administrarse 800mcg de misoprostol, en una sola dosis, preferiblemente por vía vaginal.
En el año 2005 se publicó en el New England una serie de 4 muertes asociadas al aborto farmacológico lo que planteó algunas dudas sobre la seguridad de uso del misoprostol por vía vaginal, argumentando que puede deteriorar la inmunidad fisiológica de la vagina y facilitar las infecciones por Clostridium sordelli, que pueden llegar a ocasionar un shock séptico fatal.
Además, el efecto del misoprostol administrado por vía vaginal puede verse condicionado por la capacidad de absorción del epitelio vaginal que, a su vez, está condicionada por la presencia de sangre, infecciones o por la modificación de su pH fisiológico. De ahí que hayan surgido dudas sobre la conveniencia de administrar el misoprostol por vía vaginal cuando el pH vaginal está aumentado, como en el caso de la vaginosis bacteriana. En un estudio farmacocinético, en el que se compararon los niveles plasmáticos de misoprostol (área bajo la curva [AUC] y concentración máxima [Cmax]) tras ser administrado por vía vaginal a 10 mujeres con vaginosis bacteriana y a otras 10 sin patología vaginal, se observó que la elevación del pH producida por la vaginosis determina una menor AUC y una menor Cmax, lo que puede comprometer la eficacia del tratamiento.
Por todo lo anteriormente expuesto se ha estimado que el cambio en la vía de administración del misoprostol, de vaginal a bucal, junto con la adición de tratamiento antibiótico se puede acompañar de una ...
Tras la toma del Misoprostol, según la forma acordada con la clínica , pasados entre entre 15minutos y 4horas, aparecerá dolor en el bajo vientre similar a tu regla o de mayor intensidad y sangrado, a veces abundante y con coágulos de sangre de distintos tamaños (desde pequeños como el tamaño de un botón hasta más grandes como una ciruela). También pueden presentarse escalofríos, aumento de la temperatura, mareos, naúseas, vómitos y diarreas en la mayoría de los casos leve. Estos síntomas varían en cada persona y todo ello es una parte normal del proceso de aborto, diferente en cada paciente y con variables niveles de dolor y sangrado. Por lo general, estos síntomas intensos no suelen durar más de 1 día. Este proceso tendrá una duración variable, pudiendo ser entre 4 y 8 horas generalmente, aunque incluso podría tardar de 1 a 2 días hasta completarse la expulsión.
El primer medicamento interrumpe el embarazo y se llama mifepristona. Actúa bloqueando la hormona progesterona. El segundo medicamento se llama misoprostol y hace que el cuerpo expulse el embarazo del útero. Las pastillas abortivas de misoprostol se colocan en la vagina o entre la mejilla y las encías. Recomendamos tomar unas pastillas para aliviar el dolor 10 minutos antes de colocarte misoprostol.
Cuando llegues a una de nuestras clínicas de aborto en Barcelona, Girona o Mallorca, tendrás una evaluación médica con una de nuestras médicas o enfermeras capacitadas. Nuestras médicos o enfermeras capacitadas te asesorarán sobre cómo tomar tus pastillas abortivas y los cuidados posteriores. El aborto generalmente comenzará en unas pocas horas y, por lo general, se puede llegar a completar hasta en 1 a 2 días. Cada persona es diferente y experimentará diferentes niveles de dolor y sangrado. Te informaremos cuándo debes tomar analgésicos para el dolor en tu cita si es necesario. Una vez que hayas expulsado el embarazo, tu sangrado generalmente será menor.
El aborto farmacológico (o “pastilla abortiva” como a veces se le llama) implica tomar dos tipos diferentes de medicamentos, mifepristona y misoprostol, en momentos diferentes, para interrumpir un embarazo existente.
El método farmacológico supone abortar a partir de la toma de medicación, que se hace en dos momentos diferentes. Primero, una pastilla de mifespristona que te tomarás en el centro de salud y que provoca el paro embrionario. Y al cabo de 24 o 48 horas con pastillas de misoprostol que ya se toman en casa y que provocan las contracciones uterinas y la expulsión del contenido uterino.
Después de tomar el misoprostol en casa el proceso expulsivo puede empezar entre 30 minutos y una hora después y la mayoría de las personas siente dolor abdominal, malestar, náuseas o vómito y sangrado. Estos síntomas son buena señal porque significa que el fármaco está funcionando. Todo el proceso de expulsión puede durar unas 4 a 6 horas. Notarás que el proceso está finalizando porque empezarás a sentirte mejor y el sangrado va disminuyendo. Algunas mujeres y personas gestantes sienten mucho dolor, más intenso que los cólicos menstruales.Otras tienen un sangrado mucho más abundante que durante el período menstrual.Los restos del aborto son muy pequeños y en la mayoría de las veces son indistinguibles de coágulos de sangre.
¿Qué síntomas son frecuentes y entran dentro de la normalidad?
- Escalofríos y fiebre
- Sangrado abundante
- Dolor abdominal intenso o muy intenso
- Mareos, náuseas y / o vómitos
- Diarrea (menos Frecuente)
Es necesario que acudas a un centro de salud para atención urgente o llames a urgencias si: No sangras o el sangrado es muy ligero.Si sangras lo suficiente como para «mojar completamente» una compresa durante una hora o menos y esto sucede durante dos horas consecutivas.
Tras el aborto es posible que tengas un sangrado durante 2 semanas y, en algunos casos, que puede durar hasta la siguiente regla. La próxima regla puede tardar entre 30 y 50 días y es normal que sea un poco más abundante y molesta que la habitual. Si pasados 60 días no has menstruado, acude al centro de salud.
Tienes que saber que en las dos a tres semanas posteriores al aborto es posible que la prueba de embarazo puede salir positiva. Esto no quiere decir que estés embarazada, sino que son hormonas que irán desapareciendo gradualmente.
Tienes que saber que hay riesgo de que puedas volver a quedarte embarazada inmediatamente después del aborto, incluso antes de que te vuelva a venir la regla.
Se recomienda NO introducir nada en la vagina -Relaciones sexuales con penetración vaginal o uso de tampones- hasta 15 días después de la interrupción del embarazo (IVE) y sólo si el sangrado se ha detenido completamente. En este periodo también se recomienda el uso de ducha y no baños de cuerpo entero (bañera, piscina …). Habitualmente se reanuda la vida normal después del aborto tanto desde el punto de vista físico como emocional.
El lugar en el que se realiza el inicio del aborto farmacológico, varía según la comunidad autónoma, puede ser llevado a cabo en centros de atención primaria, hospitales o clínicas. Allí te darán dos medicamentos que deberás tomar. El primero, la mifespristona, te lo tomas allí mismo y lo que hace es detener la gestación.
Es conveniente la visita médica posterior para tener la certeza de que ha finalizado la gestación. Entre la primera y la segunda visita te harán un análisis de sangre para determinar tu grupo sanguíneo y tipo de Rh.
Habitualmente la expulsión se produce en las primeras 24 o 48 horas siguientes a la toma del segundo medicamento (misoprostol). La duración de la expulsión como tal es de entre 2 a 6 horas.
El dolor es intenso o muy intenso en tres de cada cuatro casos, según los datos disponibles y de tipología similar al dolor de regla, sobre todo durante la expulsión.
Según la evidencia y la OMS el aborto seguro tiene un riesgo de complicaciones extremadamente bajo y es considerado uno de los procedimientos médicos más seguros cuando se realiza siguiendo los estándares recomendados.
Más frecuentes: Escalofríos y fiebre prácticamente siempre, en algunos casos puede ser alta. Más frecuentes: Décimas de fiebre (febrícula en las primeras 48 horas). Poco frecuentes: Náuseas y / o vómitos poco frecuentes más si ya se tenían por el hecho de estar embarazada.
Pequeñas trazas del medicamento de un aborto farmacológico o quirúrgico podrían pasar a la leche materna. Si tienes un aborto quirúrgico con anestesia, en la mayoría de los casos está bien amamantar después de que te hayas ido de alta. Si tu tienes un aborto farmacológico, después de tomar la 2a serie de comprimidos (misoprostol) se recomienda que esperes durante 5 horas antes de la lactancia materna.
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